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lisante pour la muqueuse ; il la remplace par le spéculum de Killian.

D'autres auteurs, Escat et Trémollières, de Toulouse, réduisent la fracture avec un dilatateur de Tripier, habillé d'une bande de gaze. Ils le manœuvrent à la façon d'un levier dont l'extrémité refoule les os propres vers l'extérieur, alors que le point d'appui fixe est réalisé par la main droite qui maintient solidement le dilatateur au niveau de son articulation.

Quant à l’immobilisation, les auteurs ont utilisé un moule en gutta-percha réalisant la contention externe, et le tube de kyle pour la contention interne. Les appareils externes semblent être totalement insuffisants, car la pyramide nasale à plus besoin d'être soutenue que d'être recouverte. Leur combinaison avec des appareils de contention interne est seule indiquée dans certains cas.

Parmi les méthodes d'immobilisation interne, figure d’abord le tamponnement. Mais il est pariois insuffisant. Il est peu précis. Enfin, comblant complètement les fosses nasales, il gêne un peu la réparation de la muqueuse, qui doit se faire en partie à l'air libre, et il risque de la sorte, de provoquer de l'infection. Pour obvier à cette dernière, la plupart des auteurs qui l’emploient, préconisent son renouvellement toutes les 24 ou 48 heures, ce qui procure au malade une séance douloureuse répétée à intervalles réguliers, pendant plus d’une semaine.

Claude Martin a imaginé un très grand nombre d’appareils, qui prennent point d'appui sur le plancher des losses nasales, et qui maintiennent la réduction de la

fracture par une pression lente sur le dos de ces dernières. D'après Sargnon, ces appareils auraient assez souvent produit de sérieuses ulcérations à leur contact. De plus, leur point d'appui sur la muqueuse étant assez étendu, ils gênent un peu la cicatrisation. Enfin ces appareils, qui ont permis à Martin d'obtenir de très beaux résultats dans des cas très divers et très nombreux, ont encore l'inconvénient d'être d’une fabrication délicate et spéciale pour chaque malade. Ils sont donc l'apanage d'un prothésiste expérimenté. Il faudrait, pour les appliquer avec fruit, qu'un spécialiste ayant profité des leçons de Martin, fabriquât des appareils analogues pour chaque cas à traiter. Duchange, avec un doigt de caoutchouc dans lequel il coule du plâtre, prend l'empreinte de chaque fosse nasale ; il coule ensuite cette empreinte et fabrique des tuteurs en vulcanite. Ces dermiers sont fixés chacun sur une tige métallique, qui vient se souder sur une gouttière adaptée aux arcades dentaires supérieures. Bouchon décrit un appareil semblable à point fixe dentaire, mais beaucoup plus perfectionné. Fabriqué par le Centre de Prothèse maxillo-faciale de la 13° région, cet appareil comporte des tuteurs intra-nasaux en argent, moulés sur la partie que l’on veut refouler, et des attelles externes en vulcanite, contre-balançant l’action des tuteurs internes. Ces deux dispositifs sont mobilisables le long de tiges métalliques et fixés à l’aide d’une vis à la hauteur nécessaire. Les appareils de Duchange et de Bouchon (1) prenant point d'appui fixe sur les arcades dentaires supérieures par une gouttièére métallique adaplée à ces

(1) Boucron, Thèse de Toulouse, 1918-19.

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dernières, sont de très bons appareils de contention, peu volumineux, présentant le minimum d'appui sur la muqueuse nasale, et ne gênant pas le malade pour dormir, comme le ferait un appareil de contention externe, prenant point d'appui sur le crâne. Ils présentent cependant quelques inconvénients. Quand le malade est édenté totalement où presque à la mâchoire supérieure, il est impossible de les. placer. S'il y a fracture transversale de Guérin, fracture du rebord alvéolaire, fracture ou simple luxation des dents, l’ajustage de la gouttière n’est pas possible. Enfin, ici s'adresse un peu la même critique qu'aux appareils de Martin : il faut un laboratoire de prothèse et un prothésiste qui connaisse la question, pour construire des appareils s'’adaptant parfaitement aux arcades dentaires, et cuire en vulcanite les tuteurs destinés au soutènement de la pyramide nasale.

La sauterelle ce Molinie est un appareil métallique double, pénétrant dans chaque fosse nasale, redressé ensuite par une vis, et prenant point d'appui sur le plancher. Il en existe deux modèles, un pour enfants. l'autre pour adultes ; Sargnon a fait fabriquer un troisième modèle intermédiaire. Cet appareil a permis d'opérer de bonnes immobilisations dans de nombreux cas. Il présente l'avantage d'être d’un maniement facile et de pouvoir très souvent se prêter à la fracture à traiter. Ses inconvénients sont les suivants : il présente un point d'appui étendu sur la muqueuse (plancher et dos du nez). Il est métallique et assez mince, si bien qu'il peut produire plus facilement que les autres appareils

internes, des coupures de la muqueuse, et Sargnon lui-

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même, nous à dit que l’on avait parfois des traces persistantes de ces coupures au niveau de l'ouverture des fosses nasales de chaque côté de la sous-cloison.

Ira Frank emploie l'apparéil de Cohen ; il comble l'intérieur du nez avec de la gaze aseptique, et applique à l'extérieur une petite plaque de cuivre découpée sur un patron de papier. Il mantient ensuite cette feuille de cuivre avec deux bandelettes, l’une verticale, l’autre horizontale.

Jacques, de Nancy, et son élève Sollier, pratiquent également un tamponnement intra-nasal, et fixent extérieurement deux bandes de leucoplaste, qui se croisent à la racine du nez. Ils laissent ainsi à nu une partie des téguments, qu'ils recommandent de masser légèrement avec le doigt, pour activer la réparation des tissus.

Enfin, Sargnon utilise pour la contention de ses fractures, la sauterelle de Molinié, dont nous avons déjà parlé. Il la laisse en place de 2 à 6 jours, suivant les cas, et lui adjoint l'appareil de contention externe, de Joseph, de Berlin. C’est une sorte de pince, constituée par deux lames métalliques, reliées entre elles par un pas de vis, et maintenues sur la pyramide du nez avec des cordons qui viennent s'attacher derrière l’occiput. Ce modeleur externe donne, paraît-il, à Sargnon de très bons résultats, mais, il a l'inconvénient de bouger facilement et de se déplacer, principalement pendant le sommeil du malade ; il faut donc souvent l'enlever pendant le repos nocturne, de façon à ne pas produire une déformation intempestive.

Telles sont les différentes méthodes utilisées, à l'ex-