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dans les heures qui suivent, Malheureusement, il est bien excéptionnel de voir le malade à ce moment, et ce n'est le plus souvent que le lendemain, où même plusieurs jours après que l'on se trouve en présence du cas à traiter. Il sera encore temps, mais il ne faudra plus perdre un Jour, car la réduction deviendra de plus en plus difficile à effectuer et à maintenir. En effet, la consolidation très rapide des fractures du nez constitue cette difficulté. D'après les auteurs, ce temps est très variable : de 5 ou 6 à 20 et même 30 jours. Cependant, le plus grand nombre des auteurs qui se sont occupés de la question penchent pour le temps le plus court : de 6 à 10 jours en moyenne. Nous avons en général réduit nos fractures dans un délai de 5 à 6 jours, et dans ces cas, la réduction a loujours été relativement facile. Seul, un cas s'est présenté plus de 10 jours après l'accident, il a dù être réduit deux fois, sous anesthésie générale pour obtenir un résultat à peine convenable. De plus, il est bien probable que ce retard rendant la réduction difficile et imparfaite, a été une des causes de l'effondrement partiel de la pyramide nasale de ce malade, que nous avons revu plus de 3 ans après l’accident ; enfin, l’immobilisation beaucoup trop courte (5 ou 6 jours) imposée par le malade qui a quitté l'hôpital et n’est pas revenu faire surveiller le résultat de la réduction aux prises avec la formation des brides cicatricielles de la muqueuse, à contribué dans de larges mesures à cet échec. D'une manière générale, plus on réduit tôt les fractures dans les cas simples, moins sont pénibles les suites immédiates de la réduction, moins longue ést l'immobilisation et meilleurs sont les résultats proches et éloignés.

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— Uu peu différente est la conduite à tenir lorsque le blessé est porteur d'autres fractures et a subi par consé quent un traumatisme plus ou moins important. Le plus souvent, il s’agit de fractures du maxillaire supérieur, avec hémo-sinus, ou du maxillaire inférieur, ou des deux à la fois, de plaies cutanées étendues, allant de pair avec un œdème et des écchymoses importantes ; de plus, l'état général est dans ces cas ordinairement assez touché. |

En présence de ces malades, il semble préférable de ne tenter la réduction qu'au bout de trois, quatre, ou même cinq jours, de façon à laisser un peu reposer le blessé et à ne pas ajouter au choc de la fracture l'action un peu traumatisante du redressement nasal, suivie presque toujours d’une réaction locale et parfois d’une légère élévation thermique. Il faudra donc, en attendant le moment le plus favorable, pratiquer une médication résolutive de l'œdème, compresses humides

Enfin, on pratiquera une réduction aussi douce que possible, sans malaxations inutiles, pour éviter de provoquer une poussée trop aiguë au milieu de foyers de fractures, situés à l'étage moyen de la face, c’est-à-dire non loin des méninges.

Quant au mode d'anesthésie à employer pour la réduction des fractures du nez, nous avons été conduits systémaliquement à la pratique de l'anesthésie générale de courte durée, au chlorure d'éthyle, à cause de la douleur, de l'ædème et du danger que crée une infiltralion locale d’un liquide dans des tissus déjà traumatisés et très souvent infectés.

La muqueuse nasale est en effet particulièrement sen-

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sible. Une imbibition d’une solution de cocaïne à 10 %, prolongée pendant 5 à 10 minutes, permet de caultériser la muqueuse, mais une intervention plus profonde est en général sensible. Sargnon, de Lyon réduit cependant les cas de fractures simples avec un tampon de cocaïne adrénaline, après avoir fait au préalable une piqûre de morphine à son patient. Il n'utilise l’anesthésie générale à l'éther que chez les enfants ou les timorés. porteurs de lésions plus importantes. Nous ne mettons pas une minute «en doute le résultat des cas traités ainsi par simple imbibition locale, attendu que Sargnon étudie depuis 20 ans, la question des fractures du nez et qu'il a, depuis de longues années, mis au pot une méthode lui permettant d'obtenir de très bons résultats, mais 1} nous semble cependant que les réductions opérées avec ce mode d’anesthésie doivent provoquer tout de même une certaine douleur que l'anesthésie générale supprime à peu de frais pour le malade. Il nous suffit, à ce sujet, de citer le cas d'une de nos fractures dont l'observation figure à la fin de cet ouvrage. Devant le peu d'œdème qu'il présentait, on essaya de le réduire avec une solution de cocaïne adrénaline à 10 %. L'opération fut tellement douloureuse qu'on ne put mobiliser convenablement les fragments, et le résultat immédiat laissa tellement à désirer qu'on dût recommencer l'opération sous anesthésie générale.

P. Huet, dans ‘sa thèse, préconise dans les cas simples, l’anesthésie par imbibition locale associée à celle par infiltration sous-muqueuse et sous-tégumentaire, en cernant la pyramide nasale d'Injections faites en partant de la pyramide du nez le long des sillons naso-géniens », en insistant sur Ce fait qu'elle produit aussi

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une hémostase curative el préventive. Nous avouons que cette infiltration du liquide nous fait un peu peur. En effet, elle présente, à notre avis, un inconvénient qui contrebalance l'avantage hémostatique : le fait qu'un liquide anesthésique introduit sous pression dans des tissus déjà contusionnés par la fracture et œdématiés, traumatise encore davantage ces derniers et gêne ainsi leur réparation cellulaire. De plus, une semblable anesthésie locale n’est peut être pas toujours suffisante pour supprimer entièrement la douleur et permettre une bonne réduction.

Pour toutes ces raisons, nous préférons l’anesthésie générale, pour laquelle nous employons le chlorure d'éthyle, car cette anesthésie est très courte. Le maximum de sa durée n'excède Jamais 5 minutes : parfois, nous avons même réduit et placé l'appareil de contention en deux minutes à peine. Cette anesthésie générale ne fatigue donc pas le malade et supprimant complètement la douleur, elle ne lui laisse pas un trop mauvais souvenir de son traitement : de plus, cette anesthésie est faite peu poussée, de façon à laisser au malade quelques réflexes qui lui évitent d'avaler le sang que produit toujours la réduction. Enfin, elle permet la première mise en place de l'appareil de contention, toujours un peu douloureuse.