Chapitre V Indications

Devant un individu atteint d'une fracture compliquée et chez lequel on constate les premiers signes d'une gangrène gazeuse, le chirurgien aura donc à choisir entre deux modes de traitement :

5 L'amputation ou la désarticulation immédiate, suivant la hauteur où l'envahissement est arrivé.

2° Le traitement conservateur avec de grands débridements, de nombreuses incisions qui donneront issue aux gaz et aux liquides infiltrés et un pansement antiseptique approprié pour combattre les germes infectieux et gêner les bacilles dans leur développement.

. Nous avons vu dans nos observations que ces deux méthodes ont donné des succès, mais inégalement; tandis que dans un bon nombre de cas l'exécrèse large a été suivie de guérison, le traitement conservateur a moins souvent réussi. Est-ce à dire pour cela qu'il . soit à rejeter complètement ? Nous ne le pensons pas. N'avons-nous pas vu plusieurs exemples encourageants dans ce sens? Notre malade de l'observation IT n’a-t-il pas guéri en conservant son membre‘alors que l'infec-

tion par le bacille de la septicémie avait été bactériologiquement démontrée ?

Nous croyons donc que ce traitement peut dans certaines circonstances trouver Son indication précise, tandis que les autres cas devront relever de l’amputation ou de la désarticulation.

Tout d'abord, il faut bien s'assurer qu'on a affaire à uné véritable gangrène gazeuse et non pas à une autre affection accompagnée d'infiltration gazeuse, Ce diagnostic est d'autant plus important à préciser qu'on ne saurait à la légère se resoudre au sacrifice d'un membre sans être certain de l'urgence ou de la nécessité de ce sacrifice même.

Avec quelles complications d'une fracture pourraiton confondre la gangrène gazeuse, surtout à Son. début ?

Il est véritablement bien rare que l’on puisse hésiter entre la gangrène gazeuse et l'emphysème traumatique simple, qui n'est que l'insufflation du tissu conjonctif lâche sous-cutané par l'air, En eflet, on ne rencontre pas alors cette tension extrême des téguments, ni cette coloration bronzée avec des marbrures livides, De plus, l'emphysème traumatique, à moins qu'il ne s'agisse d'une fracture de côte, n'a pas la tendance rapidement envahissante de la gangrène gazeuse. « La « confusion, dit Forgue, ne serait explicablé que dans « le cas d'emphysème spontané par production de gaz « putrides, en une plaie anfractueuse, où se putréfie- « raient des caillots sanguins et des caillots mortifies.

ETS « Mais ces cas sont des raretés cliniques indémontrées, « et ne pourraient d'ailleurs se produire que sur une « plaie suppurante, c’est-à-dire à 'un moment où la a gangrène septicémique n'est plus à craindre: » La lymphangite à forme gangreneuse ne permet pas non plus la confusion, si l’on remonte à son origine et que l'on suive son évolution. Ce sont au début des plaques rouges qui confluent et laissent partir des cordons de lymphangite trajective, puis il y a des phlyctens qui se rompent et la gangrène s'établit. D'ailleurs les symptômes généraux, l’état moral ne sont pas ici aussi rapidement alarmants que dans la septicémie gangreneuse. 5

Le diagnostic avec la pourriture d'hôpital peut à peine se discuter tant les différences sont ordinairement bien tranchées. entre les deux maladies : faut-il ajouter que de nos jours, la pourriture d'hôpital est une affection qui s'éteint et qu'on n'a plus l'occasion d’examiner. En tous cas, elle ne procède pas par un début foudroyant et dramatique et laisse l'état général beaucoup meilleur, sans contredit.

Quant à la septicémie charbonneuse avec gangrène, elle est à mettre d'emblée hors de cause puisqu'elle n'a jamais été observée dans l'espèce humaine. Ce n'est, à proprement parler, qu'une affection expérimentale sans intérêt direct pour les cliniciens.

Un appareil compressif trop énergiquement serré peut donner des sensations douloureuses d'étranglement des tissus; et lorsqu'on lève l'appareil, on

trouve parfois des foyers de gangrène, mais ils sont facilement reconnaissables par leur siège même aux points qui supportaient les pressions les plus fortes, et ils ne s’accompagnent pas des signes généraux que nous avons signalés et qui se présentent avec intensité dès le début.

Parfois encore, à l'occasion d’un broiement ou d'un grand traumatisme, les tissus froids et stupéfiés présentent un gonflement œdémateux avec tension et marbrures des téguments. La décomposition clinique commençant, il peut y avoir quelques productions gazeuses mais insuffisantes pour donner” naissance à ces vastes nappes crépitantes, à extension rapide. Outre que la gangrène gazeuse peut apparaître sans nécessiter un traumatisme aussi important, elle ne se montre qu'après une certaine période d'incubation au lieu de succéder d'emblée à la stupeur des tissus. Enfin, nous ajouterons que la gangrène gazeuse, à marche si différente de celle-ci, gagne rapidement en étendue et non en profondeur ; les éléments ne sont pas aussi désorganisés ni ramollis ; ils sont encore reconnaissables, couverts par une peau qui n’est pas détruite de la même façon.

Quant aux gangrènes par oblitération ou lésion vasculaire, outre qu’elles sont en somme très rares, elles restent limitées au segment de membre sous-jacent à l'obstacle circulatoire et elle n'envahit pas de proche en proche, avec cette allure presque fatale que l'on connaît à la gangrène gazeuse.

Le diagnostic reste à faire encore avec le phlegmon bronzé dans lequel « la peau est décollée largement, « à la cuisse par exemple, depuis le genou jusqu'au « pli de l'aine. Le décollement s'est effectue égale- « ment sous l'aponévrose d'enveloppe, dans toute la « région des vaisseaux fémoraux. Du foyer de frac- « ture partent deux minces couches de liquide rouge « Sale et sanieux qui remontent entre la peau et l’apo- « névrose, puis entre celle-ci et les muscles jusqu’au « voisinage de l'arcade crurale. Le liquide renferme « en proportion à peu près égale des globules de « sang et du pus. Il y a donc un commencement de « suppuration diffuse, d'inflammation purulente du « tissu conjonctif sous-cutané et sous-aponévrotique. » Ceci nous ramène encore à l'œdème aigu purulent de Gurlt et Pirogoff (1), que ces auteurs eux-mêmes considèrent comme une complication phlegmoneuse et gangréneuse de l'érysipèle traumatique et qu'ils appellent : « acut purulentes œ@dem. »

Ces affections ne sauraient être confondues avec la septicémie gangréneuse foudroyante, dans laquelle on ne trouve pas de pus, mais une infiltration en nappe d'une sérosité roussâtre spumeuse, mêlée de bulles de gaz.

Toutes ces causes d’erreur peuvent donc être assez facilement écartées par un examen clinique un peu

(1) Pirogoff. — Klinische Chirurgie, Drittes Heft, page 24 et suivantes,

serré et précis. Lorsque le diagnostic de gangrène gazeuse a été solidement établi sur les symptômes que nous avons énoncés et qu'on a pu rejeter toute autre hypothèse, il faut intervenir immédiatement, en se contentant du diagnostic clinique. Les progrès du mal sont trop rapides pour que le chirurgien puisse attendre les renseignements bactériologiques. Le temps d'obtenir une culture ne peut être différé sans le plus grand préjudice pour le malade, puisque chaque heure de retard peut être une question de vie pour lui. Tout au plus si l’on avait tout sous la main pourrait-on pratiquer un examen direct des liquides. Si la chose est possible parfois dans un service hospitalier, elle est en général impraticable en clientèle.

Dans quels cas peut-on espérer conserver le membre malade? Dans quel autre doit-on le sacrifier immédiatement? Là se résume toute la discussion. |

Il est des circonstances bien caractérisées où l’hésitation n'est ni permise ni possible. Lorsque les phénomènes généraux sont très accentués, que le malade est infecté profondément, on ne peut rien espérer de la conservation, surtout s’il s'agit d'un individu peu résistant, âgé, se présentant dans de mauvaises conditions hygiéniques, il faut amputer tout et-vite.

Lorsque l'envahissement est très rapide et surtout très étendu, l'hésitation n'est pas non plus permise, car On n'a souvent que juste le temps pour faire une amputation ou une désarticulation en tissus sains. Cependant dans une discussion à la Société de chi-

rurgie, en 1887, sur la désarticulation de l'épaule, Humbert et Polaillon ont montré par des exemples cliniques qu’on pouvait amputer ou désarticuler mème dans des cas où les tissus étaient infiltrés de gaz et obtenir de bons résultats à condition de ne pas faire de sutures et d'attendre la guérison par bourgeonnements.

Si au contraire on se trouve en présence d’un sujet résistant et jeune, encore vigoureux et plein d'énergie, “lorsque l’état moral et les symptômes généraux ne sont pas trop mauvais, on peut se demander si la conservation du membre n'est pas possible à espérer. C'est l'état local qui peut alors trancher la question. Il est évident que si la gangrène gazeuse est déjà remontée très haut il faut immédiatement profiter de ce qui reste pour amputer ou désarticuler; mais si par exemple, après une fracture de jambe, l'infiltration gazeuse n'atteint pas ou ne dépasse pas le genou, on peut retarder et éviter peut-être le sacrifice du membre. C’est dans ces conditions et dans celles-làa seulement qu'on pourra commencer par de nombreux débridements suivis de pansements iodoformés secs, laissant l'air arriver jusqu'aux plaies. Mais le chirurgien devra surveiller de très près son malade, lever le pansement au bout de quelques heures pour voir si l'envahissement ne continue pas, s’est arrêté ou rétrocède. Il doit se tenir prêt à la moindre extension du mal à opérer immédiatement et d’une façon large comme nous l'avons indiqué plus haut.

Enfin il est des cas dans lesquels on n’a pas le choix ét où les incisions dont nous venons de parler sont la seule ressource. C’est ainsi qu'après des fractures de l'os iliaque, des côtes, il ne peut être question d’ampu-

tation ou de désarticulation. Il en est encore de même:

lorsque l’envahissement rapide et foudroyant a déja

gagné le tronc ou l'abdomen au moment où le chi-

rurgien est appelé près du malade. Dans ces cas, il

faut sans grandes chances de succès sans doute, tenter

les débridements multiples avec les pansements secs, les pansements aérés, si l’on peut s'exprimer ainsi. La clinique nous montre qu’alors même on a parfois obtenu des succès. ,