CHAPITRE PREMIER

Essai de pathogénie des hémorragies rebelles.

Si, en présence d’un accident aussi fréquent qu'une blessure d’une région riche en vaisseaux, comme la pulpe du doigt par exemple, nous recherchons les raisons pour lesquelles cet accident fréquent n'est, en somme, qu'un accident banal, alors que si l'hémorragie ne tarissait pas, les conséquences seraient des plus graves, nous voyons que la nature dispose de moyens puissants, qui très rapidement arrivent à arrêter l’écoulement sanguin.

Ces moyens sont au nombre de trois :

D'abord : la vaso-constriction du sang.

En second lieu : la coagulation du sang.

Enfin : la réparation vasculaire.

Des trois, le plus important est certainement la coagulation. La vaso-constriction locale, en effet, si elle est le processus le plus rapidement réalisé, est aussi le moins actif est le plus HR ee spasme ne durant que quelques minutes.

Quant à la réparation vasculaire, qui est en somme le seul procédé définitif d'hémostase, elle exige pour se constituer un délai de plusieurs jours et l'intervention

Les

d'un autre processus, la coagulation, grâce à laquelle le sang, qui restait fluide à l’intérieur des vaisseaux, se coagule dès qu'il en sort etqu'il se trouve en contact avec les tissus voisins, formant ainsi un bouchon fibrineux qui obture la plaie, rétablit très rapidement l'étanchéité des vaisseaux et permet à ces vaisseaux blessés de revenir à leur état normal.

La coagulation du sang et la formation de fibrine résultent, c'est du moins ce que lon admet actuellement, de l’action d'un ferment — plasmase ou thrombine, ou matière fibrino-plastique — sur une substance albuminoïde — le fibrinogène.

La matière fibrinogène est en dissolution dans le plasma sanguin. La plasmase est contenue dans les leucocytes, qui ne la laissent exsuder qu'en se détruisant hors des vaisseaux sanguins, où bien au contact d’une lésion de la paroi-vasculaire.

Ces deux substances : fibrinogène et fibrinferment, sont en effet nécessaires el suffisantes, et c’est bien de l'action de l’une sur l’autre que naît la fibrine. |

Le fibrinogène, globuline du sang, est en effet l’origine de la fibrine; car, d’une part, tous les liquides capables de coaguler avec formation de fibrine en contiennent {liquide d'hydrocèle, sérosité péricardique et péritonéale du cheval, etc.) ; et que, d'autre part, ces mêmes liquides ou le plasma, privés de fibrinogène par précipitation où par chauffage à 56°, ne peuvent plus fournir de fibrine. Inversement, si par la méthode de Schmidt (précipitation par une solution salée de sel marin, filtration et redissolution salée à 8 pour 100. le

PAUL tout répété plusieurs fois), on isole et purifie le fibrinogène, celui-ci, additionné de fibrinferment, donne un précipité de fibrine.

Quant au fibrinferment, il est également indispensable à la coagulation, puisque toute solution de fibrinogène, ou tout hquide qui en contient une certaine quantité, ne coagule pas sans plasmase et coagule au contraire si on lui en ajoute.

C'est une substance quia les propriétés des enzymes. Dans le sang vivant et circulant, elle ne semble pas exister à l’état actif en quantité appréciable. Elle est, comme l’a démontré A. Schmidt, contenue dans les leucocvytes.

Nous pourrions donc résumer Pacte essentiel de la coagulation, en disant que ce phénomène consiste dans l'enclavement du sang liquide dans les mailles d’un réseau fibrineux, dù à la transformation diastasique du fibrinogène sous l'influence de la plasmase.

Mais le processus de la coagulation offre une complexité bien plus grande et quantité d’autres facteurs interviennent dans ce phénomène.

On sait, en effet, que les ferments sécrétés par les cellules de nos organes ne sont pas d’abord actifs. Pour le devenir, ils ont besoin d’autres substances — les kinases — qui les font passer de l'état de proferments inactifs à celui de ferments actifs. Be plus, certains sels minéraux sont souvent nécessaires pour que ces ferments puissent exercer leur action.

Ces règles s'appliquent aussi à la plasmase. Il résulte,

A0 | des travaux d'A. Schmidt, Arthus, Morawitz, que la plasmase n’est pas un ferment unique et que sa constitution est le résultat d’une série d’élaborations cellulaires et de transformations chimiques, dans lesquelles doivent intervenir les sels de calcium.

Aussi, dans des conditions normales, quand le sang fait issue hors d’un vaisseau ne tarde-t-il pas à se coaguler. Mais il est de nombreux états pathologiques, dans lesquels le sang reste liquide, ou du moins se coagule d’une façon anormale, et cette incoagulabilité entraîne des hémorragies excessivement abondantes, qui souvent mettent en danger la vie du malade.

Parmi ces affections, dans lesquelles ces hémorragies se produisent, nous citerons :

L'hémophilie ;

Les purpuras aigus où chroniques ;

Les affections du foie et du rein;

Les affections de l'appareil pulmonaire.

Or, si nous recherchons les causes qui peuvent produire ces dites hémorragies prolongées, il est évident que nous devons rechercher dans les troubles du processus le plus puissant au point de vue hémostatique, dans les troubles de la coagulation par conséquent, l'origine de cette incoagulabilité.

Hooper, Liston, Fischer ont donné à ces hémorragies une origine différente et ont attribué à un défaut de résistance des parois vasculaires la tendance hémorragique, les parois artérielles étant minces et én état de dégénérescence graisseuse chez certains sujets à tendance hémorragipare, |

Schôünlein, Schneider, Gavoy ont invoqué l'hypertrophie du ventricule gauche et par suite l'hypertension artérielle.

Lancereaux, Lapeyre ont meriminé une altération du système nerveux; Recklinghausen une névrose des vasomoteurs.

Mais ces théories sont insuffisantes à expliquer la diathèse hémorragique, bien que ces conditions soient quelquefois réunies chez des sujets à tendance hémorragipare; car, si on constate chez les hypertendus par sclérose rénale une certaine propension aux hémorragies, celles-e1 n'ont pas le caractère persistant des hémorragies des hémophiles, par exemple; et ce fait, qu'un vaisseau se rupture facilement, ne suffit pas non plus à expliquer la prolongation des hémorragies, puisque chez les sujets sains, en effet, après rupture vasculaire, l'hémorragie s'arrête bientôt sous l'influence de la simple compression par formation de caillots, et que la même objection peut être adressée à la théorie de

Lancereaux et à celle de Recklinghausen, quoiqu'il soit

probable qu’un élément vasculaire intervienne dans les hémorragies dyscrasiques.

Aussi, en est-on forcément arrivé à rechercher, comme nous le disions plus haut, dans une lésion du

sang, dans un vice de la coagulation, l'origine des

hémorragies prolongées et rebelles, et, en tenant compte des données exposées, à ramener aux causes suivantes l'origine de cette incoagulabilité et, par suite, des hémorragies graves :

a) Ou bien, il y a un défaut de la substance fibrino-

gène qui, n'étant pas en assez grande quantité, ne peut fournir les filaments de fibrine nécessaire à la formation du caillot.

b) Ou bien, défaut du ferment, de la plasmase; ou bien, imperfection de cette plasmase résultant d’une insuffisance de proferment, de kinases, ou de sels de calcium.

c) Ou bien, présence de substances anticoagulantes.

Dans les analyses de sang, faites par P.-E. Weil pour les malades sujets des observations ci-après, le défaut de malière fibrinogène n’a été que très rarement constaté.

Néanmoins, on peut se demander si, dans les hémorragies survenant au cours d'une affection hépatique, cette matière fibrinogène ne subirait pas certaines modifications dans sa production? Les expériences suivantes de Doyon et de ses élèves montrent que le foie a une fonclion fibrinogénique nette.

îu effet, chezune grenouille normale, le sang obtenu par la section d’un membre coagule en quelques minutes etse prend en général en masse. Chez une grenouille dont le foie à été extirpé, on constate l’incoagulabilité du sang recueilli dans les mêmes conditions. Dans cinq cas, Dubreuil a vu le sang rester absolument liquide, sans qu'il se forme la moindre trace de fibrine. Et l'addition à ce sang incoagulable de sérum de grenouille normale n’augmente pas la coagulabilité. Le fibrinogène paraît done bien diminuer ou disparaître dans le sang de ces grenouilles. Et s'il arrive fréquemment que le sang se coagule, malgré l'ablation du foie, la quantité de fibrine à toujours paru très nettement inférieure à la

quantité normale, et de plus, dans ces cas-là, on a trouvé en général à l’autopsie de petits lobes du foie intacts.

On pourrait donc, d’après ces expériences, attribuer aux troubles de la cellule hépatique un retentissement sur la production de fibrine qui, en la circonstance, serait moins abondante, d'où conditions favorables à la production d'hémorragies difficilement jugulables.

L'insuffisance ou l’imperfection de la plasmase parait être le facteur le plus important dans la genèse des hémorragies.

En effet, dans les états hémorragipares, dans lesquels les vices de la coagulation ont été surtout étudiés, tels que l’'hémophilie- par exemple, Sahli a démontré que : l'addition à du sang d'hémophile d'une très petite quantité de sang défibriné d'homme normal accélère la coagulation du premier, en apportant sans doute des ferments ou des proferments qui font défaut chez l’hémophile.

P.-E. Weil a démontré que, dans une affection analogue, l'hémophilie sporadique, l'insuffisance de la coagulation tient à une insuffisance de plasmase; car, la coagulation se produit en temps normal et sous forme normale, si on ajoute à 3 cc. de sang hémophile une à trois gouttes de sérum humain frais où de séram frais d'animal normal.

Et si nous recherchons les causes des hémorragies qui sont une des complications fréquentes des néphrites, soit aiguës, soit chroniques, nous voyons que, Jusqu'à ces derniers temps, l'hypertension artérielle et les rap-

Se lus congestifs ont loujours été incriminés. Cest du reste la théorie de Schœnlein, Schneider et Gavoy. Nous avons vu ailleurs que cette théorie ne peut à elle seule expliquer la persistance des hémorragies.

Il faut et surtout faire entrer en ligne de compte les anomalies de la coagulation. Il y a en effet, dans les néphrites s’accompagnant d'hémorragies, une lésion du sang à laquelle on ne saurait s'empêcher d'attribuer un rôle dans la production du phénomène, et cette anomalie semble porter sur la teneur en sels de chaux, mais aussi sur les ferments coagulants, puisque Padjonction de sels calciques et de sérum améliore la coagulation, tandis que le fibrinogène paraît inlact, puisque le caillot solide se rétracte normalement et que ce vice de la coagulation manque dans les néphrites ordinaires, où ne se produisent pas d’'hémorragies (P.-E, Weil).

À quelle altération organique faut-il attribuer ce défaut ou cette imperfection de la plasmase ?

Les leucocytes en produisent-ils insuffisamment ? L'hypoleucocytose des hémophiles est favorable à cette hypothèse.

Proviennent-elles d’une altération de la paroi, vasculaire, aux cellules de laquelle Sahli attribue le pouvoir de sécréter à l’état physiologique des substances spéciales (thrombokinases de Morawitz ou substances zymoplastiques de Schmidt) destinées à activer la plasmase ?

Les autres cellules de l'organisme, les cellules du sang el des organes hématopoiéliques intervenant peut-

être aussi dans la sécrétion des kinases, les hémorragies sont peut-être le résultat de l’altération de toutes les cellules de l’économie. D'autre part, il est certain que les cellules du tissu conjonctif et de la peau contribuent, elles aussi, à la production du ferment coagulant et que le sangse charge de ferment au contact des tissus, puisque le sang obtenu par piqûre du doigt se coagule plus rapidement que le sang recueilli directement dans la veine. ;

Et on peut même aller plus loin et se demander si tous les organes de l’économie ne joueraient pas un rôle dans la production du ferment ou des proferments de la coagulation. On sait, en effet, que les injections dans les vaisseaux sanguins d'extraits de divers organes, tels que : extrait de thymus, testicule, foie, déterminent des coagulations intravasculaires massives et rapides (Foa, Pellacani, Wooldridge, Contejean). Ce qui donne une certaine valeur à cette hypothèse, c'est le rôle du foie, comme l’a démontré Delezenne. Cet organe concourt à la formation de substances anticoagulantes par un mécanisme bien élabli chez le chien, dont le sang a été rendu incoagulable par injections intravasculaires de peptone de Witte. Cette substance, en effet, n’exerce pas d'action anticoagulante directe sur le sang, mais agit en détruisant les leucocytes, d’où mise en liberté de substances coagulantes et anticoagulantes qui existaient dans le protoplasma de ces cellules. Or, le foie arrète les substances coagulantes et laisse circuler les substances anticoagulantes.

D'où l'intégrité ou non de la cellule hépatique entraîne des modifications dans la coagulabilité du sang,

qui fait que dans la genèse des états hémorragiques une part importante revient certainement aux altérations hépatiques. Aussi, chez tout individu qui saigne spontanément, est-il de règle de rechercher avant tout l'état de la glande hépatique. Et fréquentes, en effet, sont les altérations du foie dans l'hémophilie, les purpuras, les affections rénales et la tuberculose.

Le défaut ou l'imperfection de la plasmase peut encore provenir d'une insuffisance de sels de calerum, qui servent de substratum aux ferments coagulants et exaltent l'action de la thrombase.

On connait l'importance qu'Arthus et Pagès ont attribuée aux sels solubles de calcium dans le phénomène de la coagulation. Mais 11 semble que ce soit moins la présence de ces sels, puisque Hammarsten à pu préparer du fibrinogène pur d’une part et du fibrinferment pur d'autre part, et obtenir un coagulum fibrineux que le degré de concentration de ces sels qui favorise la coagulation. En effet, du sang décalcifié d’un côté et le sang hypercalcifié d'un autre côté sont également incoagulables.

Néanmoins, on ne peut nier qu'ils ne soient souvent efficaces, puisqu'on à vu des résultats curatifs certains avec des solutions de chlorure de calcium. Son action, en tout cas, n’est qu'une action accélératrice de la coagulation, mais insuffisante curativement.

Enfin, le vice de la coagulalion tient peut-être à la présence dans le sang d’une substance anticoagulante. Dans le cas où on a recherché cette substance, on n’a

pas pu la mettre en évidence. Et P.-E: Weil, dans l’hémophilie sporadique, par addition de sang d'hémophile à un sang normal, n’a pu réussir à retarder la coagulation du sang normal. Dans l'hémophilie familiale, par contre, il semble bien qu'il y ait présence dans le sang de substances anticoagulantes, puisque, en mélangeant à du sérum d’hémophile du sang normal, il v a retard de coagulation.

Le résultat obtenu est le même, qu'en mélangeant du sang normal à du sang de chien rendu incoagulable par injection de peptone. [ei d’ailleurs, on trouve comme dans le sang de peptone où d'extraits d'organes une leucopénie constante. On a donc quelque droit de rapprocher le mécanisme de l’incoagulabilité dans les deux cas. La peptone n'ayant pas d'action anticoagulante directe sur le sang, elle agit en suscitant dans l’organisme la production d’une substance anticoagulante, et c'est le foie qui l'émettrait d’une façon indirecte en arrètant, parmi les substances mises en liberté par la destruction des leucocvytes, les substances coagulantes, et en laissant circuler dans le sang les substances anticoagulantes.

Il semble donc que c'est dans les troubles de la coagulation, qu'il faut chercher l’origine des hémorragies rebelles. Est-ce le manque de fibrine, est-ce le défaut ou l'imperfection de la plasmase, est-ce la présence dans le sang de substances anticoagulantes, qu'il faut incriminer ?

Il est impossible, actuellement, de trancher la question.

LS Q ee

STARTER Chacun dé ces éléments semble intervenir plus spécialement dans certains cas; mais il se peut aussi que les trois interviennent à la fois dans la production des hémorragies : on pourrait peut-être éliminer le manque de substance fibrinogénique, car, comme nous le verrons plus loin, Carnot et Weil ont toujours trouvé, même dans les sangs les plus incoagulables, une quantüité suffisante de fibrine. Mais 1l faut: être très réservé, l'action du foie étant encore imparfaitement élucidée, et cel organe jouant certainement un rôle important dans le processus de la coagulation.