CONTRIBUTION A L'ETUDE
DU
Le traitement des paramétrites aiguës, sur lequel nous désirons attirer l'attention, est en général confondu dans les diverses traités, avec celui des pelvi-péritonites,
A la lecture des nombreux travaux publiés sur cette vaste question des inflammations du petit bassin à point de départ utérin, nous avons été frappé par l'entente presque générale des gynécologues, quand il s’agit de traiter une para ou une périmétrite. La méthode suivie peut se résumer ainsi: Repos absolu, opium à l’intérieur, injections vaginales chaudes. On attend la suppuration et quand le pus est collecté, le chirurgien intervient.
Nous désirons montrer dans notre thèse inaugurale, qu'ilest possible, grâce à une thérapeutique active, de juguler le processus inflammatoire, En présence d’une paramétrite aiguë, nous nous attaquerons à la source même de l'infection, l'utérus, qui, ainsi que l’ont montré les belles recherches de MM. Lucas-Championnière et Poirier, doit être en général incriminé,
La paramétrite peut être comparée à la Iymphangite qui entoure une plaie, à celle qui donne lieu à l’abcès du sein à la suite d’une crevasse du mamelon, à celle aussi qui détermine le phlegmon de l’aisselle ou l’abcès de la région inguinale à la suite d’une plaie infectée du doigt ou d’un orteil (Cantin) (1).
De même que la guérison de la plaie infectée s’accompagne de la disparition de iä Ilymphangite, que le traitement de la cystite a souvent une influence très heureuse sur la marche d’une pyélonéphrite (Bazy), le lavage de l’urèthre : portérieur sur l’érchite gonococcique, de même sommes-nous en droit d'espérer que le traitement de l'utérus malade, infecté, déterminera un arrêt dans la märche de l'inflammation péri-utérine.
Nonat admet, dans sa thèse, la Iymphangite à la suite de métrite, surtout de métrite du col infiltré de pus. Elenthère Martin (2), élève de Nonat, étudie le phleg-
mon du ligament large subaïigu et chronique : il le place
tout autour de l'utérus et en admet comme cause tout ce qui peut amener la congestion utérine ; c’est'aïnsi qu'il en explique la présence chez la femme nullipare et la vierge. N. de Mussy (1857) soutient la même opinion.
Courty (3), dans son traité des maladies de l’utérus ad-
met que la phlébite, est la cause du phlegmon du ligament
(1) Cantin, Des lymphangites peri-utérines non puerpuérales. Thèse de Paris. 1889.
(2) E. Martin, thèse de Paris 1851.
(3) Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, 2e édit, 1870, p. 597°
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large, Mais cette opinion soutenue par Dance, Bernutz, Frarier, Hervieux, Courty disparait avec la publication. rétentissante de la thèse de M. Lucas-Championnière qui démontre l'existence de la lymphangite après les couches et en dehors de l’état puerpuéral. Parlant des tumeurs formées au-dessus des culs de sac latéraux, il dit qu'il faut se rappeler que dans les points où se développent les tumeurs, existent des ganglions : la lymphangite, partie de la plaié utériné d’origine puerpuérale ou autre, détermine un œdèmé du’ tissu cellulaire sous péritonéal et DÉNI
phatique, ét parfois, de la péritonite par propagation. :
Bernutz (2), Emmet (3), Pierre Delbet (4), Poirier dans la thèse de son élève Cantin (5), insistent sur le rôle des lymphatiques dans l'inflammation du tissu cellulaire circumutérin.
M. Pozi (6) dans son beau traité de Gynécologie, montre le grand rôle que l’appareiïl tubo-ovarien joue dans le phlegmon du ligament large; à propos de la cellulite pelvienne, il admet qu'il s’agit d’une « véritable lymphangite septique, partie de la plaie utérine, et englobant tout ce qui entoure l’appareil génital ».
Dans la puerpuéralité, dit Trélat, les lymphangites do-
(1) Lucas Champonnière, page 66.
(2) Ber nutz, Archives de Tocologie, T. I. 1874.
(3) Emmet, Traduction Olivier, p. 217.
(4) Pierre Delbet, Traité des suppurations pelviennes, Paris 1891, p. 151
- et suiv.
(5) Cantin, loc. cit.
(6) Pozzi, Traité de Gynécologie, 3e Edition, Paris 1897, p. 750 et suiv.
Minent; dans les autres cas on trouve plus souvent des ovaro-salpingites.
Pour notre part, nous admettons que la lymphangite . péri-utérine est d’origine utérine; l'indication thérapeutique qui s'impose, en présence d’une inflammation du tissu cellulaire péri-utérin (phlegmon du ligament large, paramétrite) est nette : nettoyer l’utérus.
Les injections vaginales nous paraissent bien insuffisantes : la cautérisation intra-utérine est une méthode trop dangereuse pour que nous nous y arrêtions. Il nous faut . un traitement qui assure la désinfection rapide de cet «abcès » compliqué de lymphangite. -
1° La dilatation de l’utérus;
20 Les injections intra-utérines très chaudes seront la base de notre thérapeutique ;
3° Les lavements chauds, appliqués suivant la méthode du savant professeur de l'hôpital Laënnec, nous seront
d’un très puissant secours.
Toute intervention sur la matrice doit être précédée d‘uné désinfection méticuleuse de la vulve et du vagin; on se sert fréquemment de permanganate de potasse ou de sublimé au 1/1000, à la température de 45°.
Si la malade est anesthésiée, on fait précéder l'injection d’un savonnage énergique de la vulve et du vagin.
La sténose du col est une cause de péri-métro-salpingite (nomenclature du professeur Pozzi (1)); la muqueuse
utérine, infectée le plus souvent par le gonocoque, associé fréquemment au streptocoque, | staphylocoque. tetragène, etc., est imprégnée par le pus et cet « abcès fermé » n'a aucune tendance à guérir. Agissons ici comme si nous avions affaire à un abcès quelconque : l'ouverture, la désinfection, le drainage seront Îes trois temps successifs de
notre intervention.
Dilatation de l’utérus
Nous-ne rappellerons pas ici les détails de cette petite intervention, car MM. Pozzi (2), Legueu (3), etc., dans leurs traités classiques, en ont donné une description claire et détaillée.
Disons simplement qu’à notre avis, il est imprudent de
- (1) Pozzi.-Loc. cit.
(2) Pozzi. Loc. cit.
(3) Labadie Lagrave et Legueu. Traité médico-chirurgical de Gynécologie, 2e éd.
provoquer la dilatation brusque de l'utérus quand on a
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affaire à un processus inflammatoire aigu. La laminaire, facile à manier, rendue aseptique par un séjour prolongé dans l’éther iodoformé à droit à nos préférences. En effet, elle produit unedilatation lente, continue, persistante ; elle ne déchire pas le tissu utérin et par suite ne crée pas de nouvelles "Voies à l'infection; ce dernier point est, on le comprend, d’une haute importance. Hire
Ajoutons que la dilatation par la laminaire s accompagne d'un véritable massage qui décongestionne l'utérus et lui permet d’évacuer le contenu de ses glandes; de plus la laminaire étale et amincit la muqueuse utérine, ses anfractuosités disparaissent, ce qui permet à l’eau de balayer plus facilement les mucosités accumulées à sa surface.
L'existence d’une péri-métrosalpingite aiguë, non suppurée, est-elle une contre-indication à la dilatation? La plupart des auteurs répondent affirmativement ; nous croyons qu'une grande partie des accidents mis sur le compte de l’intérvention intra-utérine sont dus à une asepsie insuffisante ; et au surplus, ces complications eussent pu se produire, en dehors de toute manœuvre sur la matrice.
Nous citerons un accident, rarement observé d’ailleurs, la perforation de la lèvre postérieure du col (Bruchon) (x):
pour éviter cette complication, il suffit de ne pas enfoncer
(1) Bruchon, Dilatation utérine avec des laminaires, perforation incomplète de la lèvre postérieure, du col. Nouvelles archives d'obstétrique, 25 mai 1892, p, 258,
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demi-centimètre environ de la tige, à l'extérieur.
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entièrement la laminaire dans l'utérus, mais laisser un
L'introduction de la laminaire ést en général facile et peu douloureuse; on doit au préalable reconnaître la direction de l'utérus par le toucher et le palper combinés et par l’hystéromètre,
La tige, portée à l'extrémité d’une pince, est enfoncée lentement, Un bon éclairage et une large dilatation du vagin avec deux valves sont des conditions indispensables pour la mise en place de la tige. Le vagin est rempli de gaze stérilisée que l’on tasse mollement d’arrière en avant à mesure que l’on retire les valves. La malade est condamnée au repos absolu; quand les douleurs sont trop vives, on fait une injection de chlorhydrate de morphine que l’on peut renouveler dans la journée. La tige acquiert son volume maximum au bout de huit à dix heures ; assez souveut on la remplace dès la cinquième heure par une laminaire plus grosse que la première. Grâce à la dilatation ainsi faite, nous pourrons pratiquer l’asepsie de l’intérieur de la matrice,
Cette dilatation utérine est capitale et M. Bouchard (1) attribue à son insuffisance les poussées de salpingite et de salpingo-ovarites qui suivent les manœuvres sur la matrice.
Cette question de la dilation de l'utérus a pris, depuis
quelquesannées, uneimportancetrès grande en gynécologie.
Greenhalgh (2) le premier a eu le mérite d’attirer latten-
(1) Bouchard, Thèse de Paris. 1896-97.
(2) Greenhalgh (V. Marion Sims, Notes sur la chirurgie clinique dans ses rapports avec la stérilité, Paris, 1886, p. 47.
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Hot sur l'importance du maintien de 1a perméabilité du col par lé drainage. Ce drainage, qui permet le libre écoulement des secrétions utérines, se fait avec des tubes en caoutchouc (Greenhalgh, Ahlfeld), (1) en verre capillaire Schwarz (2) ; Duke (3) emploie une tige spirale en acier. Nous citerons encore : Lefour de Bordeaux qui emploie un tube en aluminium creusé de rainures latérales pour l'écoulement des liquides ; Chéron qui se sert de crins de Florence (68 à 100) recourbés en U ; enfin Fritsch a employé la gaze iodoformée. |
MM. Lanelongue et Faguet (4) ont employé celte méthode dans quinze cas de paramétrites et de salpingoovarites ; les poussées de péri-métrosalpingite observées dans quelques cas cas doivent être attribuées à la malpropreté des malades ; remarquons qu’elles ne se sont produites que longtemps après la pose du drain : six mois dans un cas, cinq dans-un autre, etc.
De l'étude de ces faits il résulte clairement que l’utérus tolère des corps étrangers aseptiques; ne voyons-nous pas des utérus malades, entourés de péri-métro-salpingite, supporter pendant 2 mois, 5 mois, 19 mois même (Lanelongue
et Faguet) (4) des drains en aluminium. Aussi commence-t:
* (1) Ahlfeld (Centralblat für Gync, 1883, n° 15, et même journal vol. xvuf, livre 2).
(2) Schwarz, Central, fur gynek, 1883, n° 18.
(3) Duke. The treatment of chronic endometrites. British médical Journal, 1889. vol. I p. 355.
(4) Lanelongue et Faguet, Congrès de Gynécol, . d'obst. et de pœdiatrie de Bordeaux, 1895.
on à ne plus considérer l'utérus et ses annexes comme des organes capricieux, suivant l'expression de Pajot.
Déjà Walton (1) en 1887 traitait la pelvipéritonite par la dilatation forcée, le curettage ; puis il lavait à grande eau l’intérieur de la matrice et terminait par un tamponnement à la gaze iodoformée. Lavages quotidiens de la
cavité utérine.
Cette méthode fut vivement combattue en France; Poullet de Lyon fut le premier à vanter, vers 1888, les bienfaits
de cette médication dans la paramétrite.
Doléris fit la dilatation avec des laminaires, puis avec des éponges. La méthode Walton-Doléris fut employée par Letenneur, Frankenheuser, Routier, Montprofit, Rivière, Le Dentu, Pozzi, etc., et Poullet en fit la base du
traitement des inflammations utérines.
« Pour nous, dans toutes les inflammations utérines, la dilatation du col et le curettage est la méthode de choix de beaucoup préférable... et cela même lorsque les produits septiques sont allés plus loin que l’utérus, occasionner de la péri-métrite autour de l'organe. Cette dernière catégorie, dont les auteurs ont fait une contre-indication formelle, est pour nous, au contraire, une indication de dilater au plus tôt la cavité utérine pour y pratiquer un
curettage aussi complet que possible...
12 malades avaient dés foyers de para-mérite variant du
(i) Walton. Académie royale de Médecine de Belgique, 1887.
| volume d'un Liu à celui di dne grosse orange a ont eu des D te
