CHAPITRE V

Indications du bleu de méthytène et de ses modes d'emploi

Si nous avons borné cette étude au traitement des kératites par le bleu de méthylène, ce n’est pas que les conjonctivites ne puissent en retirer quelues avantages. Ceux-ci s'expliquent bien par l’antisepsie et l'analgésie ainsi réalisées. Nous avons vu que Stilling et Hôffel (de Strasbourg) avaient eu recours à cette double action et en avaient été satisfaits. «Ces instillations, dit Jacqueau (29), donnent d’excellents résultats dans les conjonctivites dites catarrhales, surtout lorsqu'il existe des papulo-pustules, de véritables excoriations qui servent à fixer le bleu de méthylène. Dans les formes catarrhales simples, elles ne nous ont pas paru supérieures aux astringents usuels: sulfate de zinc, nitrate d'argent et surtout protargol. Dans les conjonctivites granuleuses vraies, leur action parait plutôt salutaire et j'ai eu dans un cas une amé-

lioration três sérieuse par l'application du bleu à 1/200, après un brossâge énergique des conjonctives ; mais je dois ajouter que le malade à souffert au début pendant la première journée, ceci étant dû sans doute au litre élevé de la solution mise au contact avec la conjonctive dénudée.

< Enfin, dans les ophtalmies blennorrhagiques, je n’ai pas expérimenté ce produit, m'en tenant au protargol, qui semble donner actuellement le maximum de sécu rité ».

Les Kératites constituent donc la véritable indication du bleu de méthylène. Elles peuvent, d’après le mode de traitement qu'on leur doit opposer, se ranger en trois groupes :

1° Les unes, qui demandent une action rapide et énergique sont les inflammations graves, les ulcères à fond grisâtre ou s’accompagnant d’une hyperhémie tenace, les cas compliqués d'iritis, d’hypopyon abondant, en un mot de toutesles circonstances agoravant le pronostic.

20 D'autres — ce sont les cas moyens — témoignent d'une infection peut-être intense, mais du moins limitée à la cornée, quelquefois profonde, mais sans s'étendre aux divers milieux de lœil. Tels sont: les ulcères intéressant un certain nombre de lames cornéennes, les abcès de ia cornée, les Kéralites parenchymateuses.

3° Les cas les plus simples enfin sont en général les lésions superficielles, les exulcérations, les phlycténules, etc.

Les distinctions qui précèdent en imposent d'analo- Da 4

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gues parmi les moyens thérapeutipues employés. Si les injections sous-conjonctivales de bleu de méthylène répondent à de nombreuses indications (2me groupe), elles doivent parfois (1+ groupe) être remplacées par les injections de biiodure de mercure, où au contraire (3me groupe) par les instillations simples de bleu.

Bien que les seules injections sous-conjonctivales fassent en réalité l’objet de cette thèse, il nous semble eue leurs indications seront mieux précisées, si nous envisageons auparavant celles des instillations de bleu de méthylene.

do Insiillations. — Nous voici en présence d'un ulcère que le bleu a bien mis en évidence : il s’agit par exemple d'une lésion traumatique. L’infection peut avoir été tres légère, et il importe surtout, la première antisepsie faite, de préserver la cornée detoutenvahissement microbien secondaire. Or, cette aclion préservatrice, le bleu de méthylène est essentiellement propre à la produire, ainsi que l'ont constaté MM. Courmont et Rollet, (12, 13), lors de l'épidémie de variole qui sévit à Lyon il y a trois ans. On connaît la fréquence et la gravité des complications oculaires dela variole ; elles commencent par des lésions d’abord superficielles | de la cornée, bien mises en évidence parle bleu, pour envahir bientôt tous les milieux oculaires et aboutir à la fonte purulente du globe. Voici les résultats obtenus par les auteurs précités : sur les 792 malades traités à l'hôpital de la Croix-Rousse, depuis le 1e janvier 1900, jusqu’à lafin de l'épidémie, les ophtalmies varioliques, aboutissant à la perte de la vision, furent fré-

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quentes, malgré les injections de sublimé. Certains malades restèrent aveugles des deux yeux. Par contre depuis le jour où furent régulièrement pratiquées, plusieurs fois par jour, desinstillations de bleu de méthylène à 1 pour 500, on n’eut pas à déplorer la perte d’un seul œil ; bien plus, la guérison fut complète chez un malade atteint d’abcès cornéen avec hypopyon double.

En somme, dans les cas précédents, exception faite pour la dernière observation, il s’agit simplement d'une modification des tissus, qui les rend capables de rés ster aux germes infectieux ; tous les ulcères simples de la cornée réalisent des conditions analogues et aussi les légères affections, telles les phlycténules, que nous pouvons modifier directement, grâce aux instillations.

Celles-ci seront faites deux fois par jour, au titre de 4 p. 500 à 1 p. 1.009. Comme leur pratique n’exige aucune connaissance ni aucune précaution spéciales ef qu'elles ne sont point dangereuses, les malades peuvent en user eux-mêmes à leur gré.

On doit enlever l'excès du collyre avec un tampon d'ouate ; d’ailleurs si quelques gouttes s’écoulent hors des paupières, le savonnage simple fait vite disparaître la coloration.

Le succès est la règle dans tous les cas bénins trailés par cette mélhode.

> Jnjections sous-congonclivales. — Les indications de l'injection sous-conjonctivale sont très simples, telles qu'elles ont été définies dans notre premier chapitre (p. 16), mais lequel des deux agents antiseptiques

que nous conseillons : le bleu de méthylène ou le biiodure, faut-il employer dans chaque cas particulier ? C’est là une question plus embarrassante. À

Nous citerons d’abord, sans y insister autrement, comme relevant du bleu de méthylène, la presque totalilé des abcès et des ulcères profonds (voir nos observations, de VIII à XVI), ainsi que les kératites pblycténulaires et ces lésions, en quelque sorte à cheval sur les deux membranes adjacentes, qui sont les kérato-conjonctites (V. observations de I à VID. Ces dernières cependant, si elles sont peu intenses, paraissent bénéficier souvent des instillations.

Il convient d'envisager plus spécialement les Zer4dites interstitielles etles hératiles compliquées d’'hypo- PyON.

Qui dit Kkératite interstitielle dit dans beaucoup de cas : Kératite d’origine svphilitique : cette règle n’a pourtant rien d’absolu, comme nous allons le voir.

En cas de syphilis nettement démontrée, peut-on espérer quelque succès du traitement général? On serait tenté de le croire & priori : en réalité, celui-ci est très rarementefficace dans les affections oculaires: d’autres fois, l'amélioration, d'abord rapide, subit un brusque arrêt : c’est, fait remarquer Darier, que Faction thérapeutique ne peut se produire que sur des éléments ayant assez de vitalité pour être rappelés à leurs fonctions : « S'ils sont morts, nous ne les rappelerons pas à la vie. » C’est bien le cas des lésions — dystrophies véritables — dues à la syphilis héréditaire.

En somme les améliorations obtenues sont presque toutes le fait du traitement local, c'est-à-dire des injec-

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tions sous-conjonctivales (Zossenheim, Deutschmann, Darier, de Wecker(*), etc); celles-ci doivent occuper 14 première place.

Comment s'expliquer leurs bons effets ? Est-ce par l'action spécifique du mercure, exclusivement employé par ces auteurs ? Mais si la médication générale échoue contre une lésion syphilitique, ce n’est pas au traitement local qu'on demandera une amélioration. On sail qu’en pareil cas celui-ci est impuissant et qu'il faut combatire la diathèse tout entière, si l’on veut triompher de chacune de ses manifestations.

D'ailleurs les améliorations ont été constatées dans des cas où il est impossible d'incriminer la syphilis eb ces cas sont nombreux. Chez beaucoup de sujets atteints de kératite interstitielle, c'est en vain que l’on cherche d'autres signes de syphilis héréditaire et la triade d'Hutchinson est bien rarement au complet. Souvent, l'étiologie reste douteuse; on note parfois des antécédents scrofuleux.

Si donc le mercure perd sa valeur de médicament spécifique, on pouvait songer à en abandonner l’emploi systématique en injections sous-conjonctivales : M. Rollet les remplace régulièrement par celles de bleu de méthylène et voit les infiltrations récentes se résorber, la cornée s’éclaircir progressivement (Voir observ. de XXIX à XXXVI). Si ces phénomènes sont quelquefois lents à se produire, en était-il autrement avec les composés mercuriels, dont on évite au moins les inconvénients multiples ?

En ce qui concerne les Kératites à hypopyon, elles

(*) Citée par Colin.

se trouvent fort bien des injections sous-conjonctivales de bleu de méthylène, ainsi qu'en témoignent nos observations (de XVII à XXVII), Mansilla (35), de Madrid, a aussi obtenu des résultats remarquables : il à traité cinquante cas qu'il répartit en deux groupes. Dans le premier, qui comprend vingt-sept malades, il y avait une infection des voies lacrymales et la suppuration de la cornée avait été consécutive à de légères érosions qui ouvrirent la porte aux germes septiques. Sur ces vingt-sept malades, vingt-deux guérirent avec des leucomes plus ou moins étendus, grâce à un nombre d’injections variant de 1 à 6. Elles n’enrayèrent pas le processus chez les cinq autres, dont l'un eut une panophtalmie.

Le second groupe comprend vingt-trois malades dont les voies lacrymales étaient intactes : vingt guérirent avec une acuité variable suivant l’étendue de lopacité cornéenne. Chez les trois autres, l'infection suivit son cours et la vision fut abolie. En somme, sur ces cinquante cas, huit fois seulement le traitement fat inefficace.

Cette statistique concorde absolument avec ce que nous avons observé : elle montre que le bleu de méthylène,le plus souventsuffisant, ne doit pas être considéré comme une panacée ; il faut reconnaitre qu'avec le biiodure l’action est plus énergique; aussi lorsque les premières injections n'auront pas été suivies d'effets, faudra-til recourir à celles de biiodure, quitte à reprendre les premières si l’état du malade le permet.

On pourra, dans d’autres cas, apaiser d’abord la violence de l'infection par les injections bi-iodurécs et

continuer par celles de bleu de méthylène. Quant à la paracentèse de la chambre antérieure, que Mansilla considère comme un adjuvant précieux du traitement, eile est un pis aller, que l’on utilisera si l'hypopyon est trop abondant pour résister à tous les autres moyens, si par exemple la limite supérieure du pus atteint l'orifice pupillaire.

Le même auteur donne en outre plusieurs conseils utiles ; il recommande : |

1° Le débridement, le cathétérisme et le lavage des voies lacrymales, si leur état l'exige.

2° La position couchée du malade; surtout en cas de perforation ou de menace de perforation de la cornée.

3° Dans l'intervalle des injections sous-conjonctivales, les instillations de bleu et aussi, suivant les circonstances, d’atropine ou d'ésérine. Les instillations de bleu seront seules employées, dès que l’on aura obtenu la cessation des douleurs et l'arrêt du processus infectieux.

Enfin l’auteur espagnol termine son article en conseillant ces mêmes injections de bleu de méthylène dans les cas d'infection consécutive à l'opération de la cataracte. Dans les quelques observalions, heureusement fort rares, que nous avons pu recueillir à ce sujet, cette pratique à en effet donné des succès constants (voir observations XVII, XVII, XX VIH).

La technique des injections sous-conjonctivales de bleu de méthylène n'offre rien de spécial; aussi ne croyons-nous pas utile d’insister longuement.

ERGNS.

On fait d’abord une instillation de quelques gouttes de cocaïne et même d’adrénaline, en ças d’hyperhémie intense de la conjonctive. ;

On se sert d’une solution de bleu à 1 p. 500.

L'instrument employé est la seringue en verre de Lüer, si facile à aseptiser.

L’aiguille est enfoncée très obliquement, aussi près que possible du limbe cornéen, en un point qui variera d’après la lésion elle-même. S'il s’agit par exemple d'une infiltration limitée au centre de la cornée, faire des piqüres en des régions aussi voisines que possible les unes des autres : on repousse ainsi, en quelque sorte, l'opacité dans le sens opposé et on en débarrasse le champ pupillaire. En cas de kératoconjonctivite, consécutive au développement d'une phlyctène sur le limbe, avec formation d’un pinceau vasculaire, pousser l'aiguille sous ce pinceau lui-même, en évitant cependant toute hémorragie; on ne tardera pas à le voir entrer en régression.

D’une facon générale, agir toujours avec lenteur et recommander une immobilité absolue au malade : il n’en supportera que mieux cette si légère intervention.

Un des principaux avantages de ces injections sousconjonctivales, est de pouvoir être renouvelées fous les Jours, &e qui permet de maintenir les tissus en état constant d’asepsie. On peut même, pour obtenir une. action rapide sur la cornée toute entière, faire, coup sur Coup en des points opposés, deux, trois et même quatre injections de plusieurs gouttes chacune : l'irritation des tissus n’est pas augmentée : c’est-à-dire qu’elle demeure à peu près nulle.