CHAPITRE II

Les sels de mercure. — Le Biiodure

De la nécessité bien reconnue d’une méthode antiseptique en thérapeutique oculaire, est né l'emploi, universel aujourd'hui, des sels de mercure. Nous les étudierons en nous demandant s'ils répondent aux trois conditions énumérées à la fin du chapitre précédent.

Le sublimé. — Le terme d'injections sous-conjontctivales à longtemps impliqué comme sous-entendu le mot de sublimé. C’est dire toute l'importance qu'avait prise celui-ci dans le nouveau mode de traitement. D'abord employées à l'étranger par Gallenga (Parme), Secondi(Gênes), Reymond (Turin), c’est surtout Darier qui les à vulgarisées en France(*).Sa première communicaltion au Congrès de la Société française d'ophtalmologie (1891), estaccueillie avec scepticisme. En 1893, dans un nouveau travail, il met en évidence les bons

(*) Cet historique est exposé en détails dans les thèses de Vialet (57) et Perrin (41).

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effets que l'ulcère de la cornée peut retirer des injections sous-conjonctivales de sublimé. Citons parmi les partisans de cette méthode ; Lagrange (de Bordeaux) Bocchi, Gepner, Grossmann, Vennemann (Belgique) Gosetli (Venise), Motais (Angers), Rogman (*).

Cependant les détracteurs n’ont pas manqué et les objections ont été muitipliées principalement par Mutermilch, Gutmann, Hosch, etc.

Certes, on ne peut nier que ces injections aient dans beaucoup de cas une valeur réelle et l’irritation qu’elles provoquent montre du moins leur action révulsive et l'accélération des échanges nutritifs dans les tissus malades. Nous ne saurions donc, comme on Pa fail déjà, invoquer la suggestion, pour expliquer les bons effets du traitement, celui-ci étant, comme le reconnait Darier, « fort peu suggestif et suffisamment douloureux, pour qu'on ne soit pas tenté de l'appliquer sans qu il soit absolument nécessaire! »

Une objection plus sérieuse est la suivante (Mutermilch (39), de Wecker (60) Di Lorenzo (34). Chaque injection laisse pénétrer dans l’œil une quantité infinitésimale de mercure, quantité inférieure, d’après Bellarminoff (3) à celle que représente une simple instillation, et que Mutermilch évalue à 1/60° de milligramme. Il ue faut donc pas, pour ces auteurs, compter sur l’action antiseptique du sublimé.

D’autres ont surtout nié la pénétration dece dernier, invoquant sa transformation en albuminate peu soluble, en présence des liquides de l'organisme. Si

(*) Cités ên thèse de Perrin (#1).

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Bocechi, Galemaerts, Joly ont vérifié expérimentalement la présence du mercure dans l'humeur aqueuse et le corps vitré, Bach n'a jamais pu faire cette constatation. De son côté «Raziwitsky (4), après injection sous-conjectivale chez le lapin, se servit du procédé de Schneider permettant de déterminer la présence de 4/60 de milligramme de sublimé et n’en trouva aucune trace » (Rollet 46). ,

fl semble qu'il suffise, pour réduire à néant ces objections, de répondre avec Darier (15) : quelle que soit la faible quantité de sublimé qui pénètre en nature, quelles que soient les réactions (bien minimes sans doute avec lagrande dilution des solutions employées) qui puissent se produire, un fait est indéniable : c'est l’action réelle du sublimé. Est-on d’ailleurs, pense M. Rollet. autorisé de conclure de l'œil sain d’un animal à l’œil humain malade et ne peut-on pas supposer qu'il se passe du côté de la conjonctive et de la cornée des phénomènes analogues à ceux observés sur la peau, qui leur permettent une absorption impossible dans les conditions normales ? Peut-être convientil de tenir compte de cette action révulsive que nous avons signalée et dont l'importance deviendrait prépondérante, si l'absorption intra-oculaire n'existait pas. Telle est du reste l'opinion de Panas, Marti, Mellinger, Katzauroff, Tornatola et Alessandro, Raziwitsky ().Ceci diminue étrangement la valeur du sublimé. En tout cas, nous ne soutiendrons pas que Jinjection agit surtout par l’eau jouant le rôle d'un

(*) V. thèse de PERRIN (41).

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courant laveur, car les effets que produit une injection massive, une seule goutte les produit aussi (Darier).

Mais de tous les reproches faits à cette méthode, les mieux fondés sans contredit concernent la violence de lirrilation provoquée : nous retrouvons ici tout le cortège des phénomènes signalés au précédent chapitre comme contre-indications de certaines injections sous-conjonctivales. La douleur est parfois atroce, telle que les malades pour ne point l’endurer, préfèrent se soustraire au traitement, souvent elle persiste de longues heures après l'injection. Un volumineux chémosis avec œdème palpébral devient gênant pour les injections suivantes et le traitement se trouve entravé par lui-même, l’action antiseptique ne se prolongeant pas aussi longtemps que dure ce chémosis. Si l’on essaie de passer outre, on voit qu'il devient impossible dessaisir laconjonctivesans provoquer de dilacérations fâcheuses.

L'oxycyanure de mercure. — Ces graves inconvénients ont engagé plusieurs auteurs à substituer au sublimé le cyanure de mercure, Après Rogman, qui, dans une lettre relatée par Valude (Annales d'Oculistique 1893) en parle sans trop d'enthousiasme, Chibret (7) de Clermont-Ferrand, s’est fait le promoteur de cette méthode. Vialet (57) et Colin (8), dans leurs thèses, disent les résultats qu'ils ont obtenus.

Les propriétés antiseptiques de ce selde mercure, sans égaler celles du sublimé, sont néanmoins suffisan-

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tes. L’oxycyanure à 5 p. 1.000 à la même valeur qe le sublimé à 1 p. 1.000 (38).

On n’observe jamais de frissons ou d'accès fébriles, assez fréquents avec le sublimé ; mais la douleur est aussi violente. de l'avis de tous ceux qui ont employé le eyanure. Si l'œdème des paupières est rare, il n’en est pas de même du chémosis ; les tentatives faites par Colin pour le supprimer, ayant pour point de départ les bons effets du Nacl, associé au cyanure, dans le traitement des affections de la muqueuse nasale, n’ont été suivis d'aucun succès. En somme ces injections sont passibles des mêmes reproches que celles de sublimé, avec une légère restriction au sujet de l’œdème des paupières. Enfin dans les deux cas, il se produit plus tard des adhérences scléroticoconjonclivales, constatées par Raziwitzki: sur un œil que l’on dut énucléer, après avoir pratiqué des injections sous-conjonclivales de cyanure de mereure, les deux membranes étaient adhérentes sur une grande étendue et l’on éprouva une certaine difficulté à les séparer.

Autres sels de mercure. — Il était cependant, regrettable que le mercure, agent microbicide par excellence, fût, pour des difficultés d'ordre pratique, banni de la thérapeutique oculaire et que l'on pût dire avec Gutmann (26), des injections sous-conjonctivales : « De grandes espérances ont été éveillées, beaucoup de douleurs ont été occasionnées, à peine un résultat a-t-il été oblenu et ce n'est pas dans un petit nombre de cas que l’on à nui. »

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Aussi était-il indiqué d'essayer le mercure sous une autre forme. M. Rollet (46) a fait dans cette voie une série de recherches : le cacodylate de mercure, l'hermophényl lui ont paru avoir chez l'homme les mêmes inconvénients que le sublimé et l'oxycyanure. Chez le lapin, divers sels insolubles ont été expérimentés. Il était à prévoir que les résultats seraient peu satisfaisants, étant donné ce qu’on observe après l'injection hypodermique de ces substances : il se forme un nodus qui suppure souvent, en tout cas est lent à disparaitre. Cet inconvénient, si banal au bras, à la fesse, était particulièrement à redouter sous la conjonctive. En effet le salicylate de mercure, l'oxyde jaune, le calomel, l'huile grise produisent un abondant chémosis, puis un léger voile de la cornée, enfin la fonte nécrobiotique du nodus.

Le biiodure de mercure. — [Le choix de notre maitre s’estarrêté sur le biiodure : on connaît la valeur de ce sel mercuriel, sa réputation si justifiée par les services qu'il rend, soit comme antisyphilitique soit en chirurgie générale comme antiseptique, à la dose de 1 p. 20.000. Déjà le professeur Panas l'avait préconisé en injections hypodermiques dans les cas de syphilis oculaire et pour la désinfection palpébrale avant les opérations. C'est, en effet, un excellent agent microbicide dont la puissance est, d’après Schwartz, 34 fois plus forte que celle da sublimé.

Ce n’est pas tout : tandis que le bichlorure est employé à la dose de 1 à 2 p. 1.000, le biiodure, quoique beaucoup plus actif,est injecté, sous forme d’Auile

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biiodurée, à la dose de 4 p. 1.000. On voit tous les effets qu'il est permis d’en attendre ; ils doivent 4 priori être supérieurs à ceux du sublimé et de Poxycyanure : ils sont en pratique bien meilleurs.

La douleur est sans contredit beaucoup moins intense. De plus les seuls phénomènes observés sont les suivants : il se forme, après l'injection, une petite boule d'ædème, sans changement immédiat de coloraration. Le lendemain, on constate une plaque blanche, incolore et privée de vaisseaux, qui disparait rapidement. La tolérance des tissus blancs péri-oculaires est parfaite chez l'adulte et chez l'enfant (*). En somme les signes de l'irritation des tissus sont aussi peu marqués que possible.

Remarquons toutefois qu’on ne saurait prétendre même avec le biiodure supprimer complètement ces phsnomènes si caractéristiques des sels mercuriels ; on sait en effet que les substances antiseptiques de cette nature exercent sans distinction leur pouvoir destructeur aussi bien sur les éléments de nos tissus que sur les germes microbiens ; d'autre part, la douleur provoquée croit en même temps que l’irritalion produite et en est inséparable.

Il résulte de ce qui précède que les sels mercuriels, autres que le biiodure, doivent être rejetés de la thérapeutique oculaire en raison de leurs inconvénients: douleuretirrilation violentes. Ajoutonsquel'usage, pré-