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par le Lissu de la cornée, parfois même, dépassant la limite postérieure de cet organe, intéresser le segment antérieur de l'œil. Nos moyens d'action varieront dans chacun de ces cas: nous utiliserons soit la voie directe ou externe Soit la voie indirecte où sous-conjonctivale.

1, Voie externe. — Si la lésion est directement accessible, deux principaux moyens sont à notre disposition : les collyres et les pommades. En réalité le premier de ces moyens parait seul pratique : on connait toutes les difficultés que le blépharospasme apporte à l'application des pommades. Les paupières demeurent énergiquement contractées et l'application, d'aikeurs très douloureuse, est rarement complète, par conséquent habituellement inefficace. Ces difficultés sont encore plus grandes chez les enfants dont on réussit à grand peine à barbouiller les cils avec la pommade, heureux quand la contraction spasmodique des paupières ne vient pas immédiatement lexpulser. Encore supposons-nous cette pelite opération pratiquée par: une main exercée ; que dire des applications faites par la main .inexpérimentée et souvent trop craintive des parents ?

D'une facon générale, l'emploi des collyres est done préférable : une légère fente entre les paupières suffit à la pénétration de l’anliseplique et les quelques gouttes instillées sont vite répandues à la surface du globe par les mouvements des paupières el par les larmes.

On a cependant médit des collyres : de Wecker (59) leur a reproché leur manque d’asepsie, mais cette

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objection, si elle était prise en considération, suffirait à faire rejeter en chirurgie la plupart des antiseptiques. On sait par exemple qu’elle s’applique parfaitement à l'acide phénique, à l'acide borique etc. Ce n’est pasune raison suffisante pour les faire rejeter : il suffit de prendre des précautions dans l'emploi et la conservation de ces substances. D'ailleurs, par quoi pourraiton les remplacer ? Certes, les injections sous-conjonctivales, dont parle de Wecker, ont une valeur considérable, que nous apprécions : mais nous verrons qu'elles ne doivent pas être employées sans discernement dans tous les cas. Se contentera-t-on d'appliquer un bandeau occlusif ? On risquerait ainsi singulièrement d'augmenter le blépharospasme et de provoquer une rétention fâcheuse des produits sécrétés. Userat-on des caustiques ? Mais on favorisera encore la contractnre palpébrale et l’on produira uneirritation dangereuse. Le sous-acétate de plomb, le nitrate d'argent laisseront des traces indélébiles.

Reste la cautérisation ignée : on lui à reproché depuis longtemps de détruire aussi bien les parties saines que les parties malades, de laisser des cicatrices disgracieuses et surtout fort gênantes au point de vue fonctionnel. Nous pensons que dans les cas graves où paraîtrail réellement indiquée la cautérisation, celle-ci peut être avantageusement remplacée par le second mode de traitement dont nous allons maintenant nous occuper.

2° Voie sous-conjonctivale. — Nous ne ferons pas l'historique de toutes les substances injectées sous la

conjonclive, pas plus que de toutes les applications qui ont été faites de cette méthode et qui en font un des plus importants progrès de la thérapeutique ophtalmologique. Rappelons seulement que les affections de la cornée en ont largement profité. C’est dans le traitement des taies cornéennes que Rothmund les à employées pour la première fois (1866). Plus tard Gallenga, (22), ayant injectéde faibles doses de microorganismes sous la conjonctive bulbaire, remarqua qu’elles se résorbaient rapidement et qu'elles produisaient des ulcères et des phlyctènes cornéens. Secondi (49) fit la contre-expérience : il publia les résultats favorables obtenus dans des cas de phlyctènes, de pustules et d'abces de la cornée,avec des injections sous-conjontctivales de sublimé à 0,5 et 1 pour 1000.

Depuis ces auteurs, et depuis que Darier (14, 15), en France, s’en est fait ardent défenseur, ces injections sont rapidement entrées dans la pratique. Leur fortune s'explique par leur mode d'action, quirépond bien à la conception de Secondi : « Injecter l’antiseptique dans le foyer infectieux lui-même ou dans ses alentours immédiats, de facon à aseptiser tout le territoire lymphatique dans lequel s’est cantonné le processus morbide : tel doit être le but thérapeutique dans les maladies infectieuses bien localisées. » Et Darier dit à son tour ; « L'œil est dans des conditions admirables pour se prêter à cette thérapeutique locale, avec son système lymphatique constitué par des espaces communiquant tous intimement entre eux. » C’est grâce à ces communications, qu’il est possible de faire porter l'action modificatrice dans la profondeur des tissus :

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aussi les véritables indications des injections sousconjonctivales dans les. kératites nous paraissent être les collections et infiltrations purulentes ou les exsudations plastiques dans le parenchyme cornéen, que ces lésions soient profondes d'emblée, où que, d’abord superficielles, elles se soient étendues plus tard du côté de la chambre antérieure, y collectant du pus, déterminant des adhérences iriennes, etc.

C'est ainsi que les injections conviennent parfaitement aux kératites parenchymateuses; dansles Kératites à hypopyon, elles sont préférables à la ponction ou à l’incision de la cornée. Ces manœuvres ont du reste l'inconvénient grave d'exposer aux infections secondaires. On a constaté dans plus d'un cas que l’'hypopyon de la chambre antérieure était stérile, comme le pus de certains abcès du foie. Pour cette raison surtout, d'après M. Rollet, la ponction,et mieux l'opération de Soemisch ne doivent être tentées que dans les cas graves, lorsque l'hypopyon aura rapidement augmenté, malgré la pratique des injections. Celles-ci sont souvent suffisantes et nous avons observé tout récemment deux cas très graves, où la guérison à été obtenue après un certain nombre d'injections biiodurées.

Envisageons maintenant les qualités que doit avoir toute substance injectée sous la conjonctive, dans le but de traiter une affection quelconque de la cornée.

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I. — Il convient de se demander d’abord de quelle nature est l'effet que l’on veut obtenir de cette substance : or, pour les uns c’est un effet purement révulsif; pour les autres un effet antiseptique.

Les premiers ne considèrent que la seule modification des tissus, indépendamment de toute action spécifique sur les germes pathogènes ; ils cherchent à produire une « révulsion antiplastique » à activer la circulation des courants lymphatiques. Aussi se préoccupe-t-on peu, dans cette théorie, du pouvoir antiseptique de la solution injectée : on emploie, par exemple l’eau salée (Rothmund, Ossmuth, de Wecker, Mellinger, etc.) Il se produit, d’après ces auteurs, avec des solutions faibles, pas trop irritantes de Nacl (2p.100) une migration considérable de leucocytes et une augmentation du nombre et de l'activité de ces éléments qui vont jouer avec avantage leur rôle de phagocytes. Or, n'est-ce pas là une véritable antisepsie indirecte?

Ceci nous ramène en somme à la deuxième théorie plus simple, mais aussi plus rationnelle, plus conforme à Ce que nous savons aujourd'hui de l'action des microbes et des moyens employés pour les combattre. N’est-il pas naturel de penser que l’on doive se comporter devant les infections oculaires, comme devant les infections des autres parties de l'organisme ? Aussi pensons-nous que les bons résultats obtenus avec les sels de mercure sont dûs à leurs propriétés microbicides et réclamons-nous pour toute substance employée én injection sous-conjonctivale une valeur antiseptique suffisante et bien démontrée.

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IT. — Dans le cas envisagé ici d’une affection de la cornée, la solution injectée doit pouvoir gagner facilement le point à défendre contre l'invasion des germes pathogènes, elle doit être aussi diffusible que possible. Cette diffusibilité s’exercera sans peine grâce à la disposition anatomique suivante : il existe une communication directe entre le tissu propre de la cornée et les espaces sous-conjonctivaux. Si l'on pousse une injection entre les lamelles cornéennes, elle se répand dans tout le réseau lymphatique de la région. L’injection sous-conjonctivale réalise en somme lexpérience inverse et nous n'avons pas à mettre en doute la pénétration des liquides ainsi introduits, « pas plus que celle des leucocytes, ou des vaisseaux de nouvelle formation, qui, des réseaux épiscléraux, se rendent à travers la cornée irritée » (Rollet, 47).

Mais cette pénétration est évidemment plus on moins facile, suivant la plus où moins grande diffusibilité de la solution employée. Les constatations d’'Ulry (54) sont ici applicables bien qu'elles concernent la pénétration en pro/ondeur, dans l’intérieur du globe: tandis que la fluorescéine injecte rapidement tous les milieux de l'œil, le carmin moins soluble et moins diffusible, n'injecte que les membranes, sans imprégner le corps vitré et le cristallin. Quant à l'encre de Chine, elle ne pénètre que la sclérotique et la gaine du nerf optique.

IT. — Pour que l'emploi d’une solution injectée Soit réellement efficace, il faut qu'il soit bien supporté, facile, sans grand désavantage pour le malade et par

suite susceptible d'être régulier. C'est ainsi que des douleurs violentes, au moment où à la suite de l'injection, sont un inconvénient grave. Il en est de même des phénomènes d'irritation trop marqués, qui retardent et peuvent empêcher l'absorption. Fromaget (*) à fait l'expérience suivante : Dans l'œil enflammé d’un lapin, il injecte du sérum; de même dans l’autre œil sain. Il constate que dans celui-ci tout est absorbé trois heures après, alors que dans le premier, la moitié du sérum n'a pas encore été absorbée, après le même laps de temps. Une irritation trop vive aboutit aussi à ce résultat: il se produit, à la place de l'injection, des eschares, et au pourtour, un vélumineux chémosis; puis la surface de œil se.recouvre d'une bouillie puriforme, blanc grisätre, qui résulte de la mortification des cellules épithéliales de la cornée et de la conjonetive. On concoiïit sans peine que ces phénomènes, auxquels il faut ajouter l’œdème des paupières, gênent les injections suivantes et la continuation régulière du traitement. De plus, ils laissent après eux une adhérence de la sclérotique à la conjonctive, qui produiræ une cicatrice disgracieuse.

Nous résumerons ainsi les condilions nécessaires à tout médicament que l’on veut injecter sous la conjonctive pour traiter une Kératite :

1° Pouvoir antiseptique suffisant.

2 Diffusibilité.

3° Facilités d'emploi: irrilation et douleur aussi atténuées que possible.

(+) Cité in thèse de Colin (8).