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certain nombre d’éléments qui vont entrer en ligne de compte dans la conduite thérapeutique. L’enquête doit être complétée par l’interrogatoire et la recherche des troubles fonctionnels. Notons d’abord qu’il n’existe pas toujours de concordance entre l'importance de l’éventration et la gravité des troubles fonctionnels. Il est classique d’opposer la petite éventration épiploï- . que, douloureuse, mal supportée, à certaines grosses éventrations relativement bien tolérées. Une éventration large maintenue par un bandage ou une ceinture peut, pendant un certain temps, n’entraîner que des troubles fonctionnels négligeables. Elle interdit seulement les efforts musculaires violents et l’exercice de travaux pénibles, mais il est rare qu’une telle éventration n’entraîne pas à la longue des complications sérieuses. Nous n'’insisterons pas sur leur mécanisme bien connu : adhérences des viscères aux parois du sac et à la peau, accollement des viscères entre eux, menaces d’étranglement. Nous étudierons seulement leurs manifestations fonctionnelles qu’il faut rechercher systématiquement :

Les douleurs — qui peuvent être spontanées, continues, ou provoquées par l'effort, augmentant avec la fatigue, elles sont à type de pincements, de tiraillements abdominaux.

Les troubles digestifs — presque constants : an-

goisse post prandiale, sensation de ballonnement, de

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distension épigastrique. On observe souvent une constipation opiniâtre pouvant prendre l’allure de crises pseudo-oclusives. Plus ou moins rapidement des troubles de l’état général apparaissent : amaigrissement,

perte de l’appétit.

Cet examen clinique terminé, nous possédons tous les éléments qui vont nous permettre de poser une indication ou une contre indication opératoire. Nous n’insisterons pas sur les contre indications évidentes : sujets trop âgés, fatigués, chez lesquels l’examen a découvert une tare viscérale importante. Ces contreindications sont communes à toutes les interventions chirurgicales.

On peut hésiter ou différer l’intervention lorsqu'il s’agit d’éventrations parfaitement réductibles, bien tolérées, ou tout au moins compatibles avec l’exercice de la profession surtout chez un sujet à paroi abdominale flasque, dont les muscles ont perdu toute tonicité. Cette abstention momentanée, se trouve encore justifiée si la peau est de mauvaise qualité (une suppuration antérieure, l’irritation créée par le bandage ayant entretenu une infection latente, des lésions cutanées chroniques, qui peuvent faire craindre l’échec opératoire).

Avant d'intervenir, il est indispensable d'appliquer un traitement local anti-infectieux en s’aidant au be-

soin de la vaccinothérapie. Il faut savoir attendre long-

PERROSE

temps et intervenir le plus loin possible de la date de cicatrisation, ce qui permet au processus infectieux de s’éteindre. Pendant cette longue période, il sera indispensable de soumettre les malades à une gymnastique abdominale réglée. Cette méthode aura pour résultat de réduire l’adiposité et de développer la musculature abdominale, conditions nécessaires pour obtenir une

paroi de bonne qualité.

ÎL FAUT INTERVENIR lorsqu'il s’agit de sujets jeunes, exerçant un métier manuel pénible, d'autant plus que dans ces cas la musculature abdominale est presque toujours suffisante. Outre les complications ultérieures possibles, l’apparition de troubles fonctionnels graves, l’éventration constitue chez eux une infirmité sérieuse. Un traitement palliatif simple par bandage ou ceintre abdominale est incompatible avec l’exercice de leur profession. L'intervention a donc été décidée. Il nous reste à exposer les arguments qui fixeront notre choix sur le procédé opératoire et justifieront la chondrectomie de préférence à un autre procédé.

Certaines contre-indications sont tirées de l’état général et des antécédents du malade.

Chez un sujet âgé, on peut penser que les cartilages plus ou moins soudés, ossifiés, entraînent une certaine rigidité thoracique. La résection cartilagineuse

produirait un affaissement minime de la base du tho-

SR

rax et faciliterait peu la coaptation des muscles insuffisamment relâchés.

De même, l’indication d’une résection chondrale ne se pose pas chez un sujet présentant une malformation thoracique ou vertébrale (cyphose, scoliose), dans les cas d’une affection ancienne ayant laissé des séquelles pleurales où pulmonaires. On conçoit donc l’importance d’un examen radiologique avant l’intervention.

Chez certains malades, il existe encore des contre indications dûes à la morphologie thoracique :

Thorax étroit;

Angle chondral fermé;

Faible ampliation latérale de la base du thorax, bref, prédominance très nette de la respiration thoracique supérieure sur la respiration abdominale. Une résection du rebord cartilagineux serait alors illogi-

que et à peu près sûrement inutile.

AU CONTRAIRE l'indication d’une résection cartilagineuse se justifie pleinement dans les formes inverses :

Angle chondral ouvert;

Base thoracique large;

Grands mouvements d’ampliation latérale de la base du thorax;

Respiration à type abdominal. À chaque inspira-

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sion. latérale e vec sd dcr