DEUXIÈME PARTIE

« La curette, a dit Bouilly, est l'instrument du corps utérin et non l'instrument du col. » Or, les lésions que nous venons de décrire siègent dans le col, c’est donc sur lui que nous devrons agir et ainsi le traitement dont il va être question sera bien le traitement de choix, puisqu'il s'adresse aux métrites cervicales anciennes et qui sont demeurées invétérées, par ce fait qu’elles ont résisté à tous les traitements qui avaient été tentés pour les guérir sans intérvention.

Les moyens ainsi employés sont fort nombreux, ils consistent en injections avec les divers antiseptiques, en irrigations intra-utérines, en écouvillonnages. L’électricité fut aussi longtemps préconisée, ainsi que l’ébouillantement, la vaporisation, l’atmocausis, la thermo- -insufflation. Il fut même un temps où l’on appliquait dans l'intérieur de la cavité cervicale des topiques violents et variés, des substances chimiques, tel l'acide nitrique, qui devaient agir dans la profondeur des tissus. Vint ensuite l'ère de la thermocautérisation qui avait la prétention de fondre les lésions, et qui amenait simplement la production d'un tissu de sclérose et aggravait l'état de la malade. Puis ce fut la cautérisation à l’aide de la pâte de Kanquoin préconisée par Dumontpallier et qui

produisit de si funestes effets sur la muqueuse utérine qu'elle fut vite abandonnée.

Les scarifications, le hersage ion par Doléris pour dilacérer les glandes eb évacuer leur contenu, n’eurentpas un succès plus long. Il en est de même du traitement par Ja ventouse de Bier que M. le professeur de Rouville a essayé en son temps mais qu'il n’a pas tardé à abandonner.

Il existe aussi un procédé de cautérisation par le Néofilos. Le caustique Néofilos est posé sur les points malades et on prolonge le contact afin de produire une escarre profonde. De lemps en temps on essuie, avec un tampon d’ouate, la bouillie grisätre que le caustique en se liquéfiant laisse sur le col, et on recommence jusqu’à ce que la muqu’use noircisse bien et devienne sanguinolente. Ce traitement qui, nous l’a avoué M. le professeur de Rouville, a donné dans son service quelques bons résultats, tient le milieu entre les excisions chirurgicales et les traitements précédents. Mais il est long, difficile à manier et nécessite une grande prudence.

L'opération d’'Emmet fut le premier pas vers l'intervention vraiment chirurgicale. Son intervention consistait à enlever les tissus de cicatrice et les clous sclérotiques, aviver latéralement les deux lèvres de chaque incision latérale et obtenir la réunion des lèvres divisées.

Mais Emmet s'était arrêté aux lésions développées au niveau des déchirures latérales du col, il ne soupçonnait pas qué ces ÎJésions étaient, plus étendues et que d’autres, aussi importantes, existaient dans le parenchyme cervical lui-même.

L'opération de Simon-Marewald a été la deuxième étape du traitement chirurgical de la métrite cervicale, traitement que nous préconisons el dont nous donnerons les résultats éloignés.

Le où AE On aura recours au procédé de Simon-Marcwald, qui est une amputation du col à deux lambeaux, quand la

muqueuse interne du col n’est pas’ très malade et n'a pas besoin d’être excisée. Voiei l'indication sommaire de la technique :

La malade anesthésiée est mise dans la position de la aille. Fourchette abaissée à Paide d'une valve de Sims, une seconde valve antérieure sous-pubienne maintient le: vagin ouvert. Abaissement de l'utérus et fixation du col par une pince de Museux. Incision des commissures du col jusqu'au cul-de-sac, au bistouri, ou mieux avec de forts ciseaux.

Incision de la lèvre antérieure allant'de la muqueuse interne vers la profondeur en obliquant de bas en haut.

Deuxième incision partant de la muqueuse externe et allant rejoindre la précédente de manière à intercepter un segment conique de la lèvre antérieure, à base inférieure, à sommet supérieur.

Suture des deux lambeaux ainsi oblenus avec une aiguille courbe munie de crins de Florence ou un eatout qui se résorbera tout seul.

Même manœuvre sur la lèvre inférieure en se servant des fils qui ont suturé la lèvre précédente, pour maintenir le col abaissé; suture de chaque commissure par un ou deux points; section des fils, tampon vaginal. Pansement vulvaire.

Opération de Schrôder. — Il existe une technique plus récente indiquée par Schrüder, qui est peut-être plus complète que l'opération de Simon-Marewald, en ce sens qu'elle permet de pénétrer, dans l'intérieur de la cavité cervicale pour enlever, les tissus altérés, les glandes en particulier, qui, infectées, produisent les

AS manifestations symptomatiques et l'hypertrophie ainsi que l’hyperplasie du tissu conjonctif.

Son exéeulion est plus difficile que la précédente.

Le col est rendu accessible de la même manière que ci-dessus, et l’incision bilatérale est faite parerllement. À partir de ce moment, voici la modification opératoire : incision transversale de {a muqueuse interne de la lèvre antérieure et incision demi-cireulaire de la muqueuse externe cernant une lamelle de tissu du col qui est disséquée en « dédolant » jusqu’au niveau de l'incision transversale interne, où la lame se trouve complètement détachée; on donne à celle-ci une épaisseur variable, selon l'hypertrophie ou l’altération des tissus ; renversement en dedans, du lambeau extérieur ainsi obtenu ; suture de ce lambeau à la muqueuse interne par cinq ou six points, l'aiguille courbe doit cheminer au-dessous de toute la surface cruentée ; deux ou trois points plus superficiels complémentaires sont ordinairement nécessaires. Même dissection et même suture sur la lèvre postérieure. Suture des commissures, et l'opération se termine comme la précédente.

Un les cas, on emploiera le procédé à deux lambeaux, à l’une des lèvres, et le procédé à un lambeau, à l’autre. . |

Bouilly a simplifié cette intervention. Il se contente de dilater le col, puis enlève avee un bistouri long et étroit sur chaque lèvre du col une gouttière de muqueuse de de 2, 3 où 4millim. d'épaisseur. Afin d'empêcher le rétrécissement, ces gouttières ne se rejoignent pas latéralement, on laisse de chaque côté un peu de muqueuse normale ; comme résultat on obtient un orifice largement ouvert et un canal dilaté.

Pouey a imaginé un procédé qui, d'après P. Petit,

| fo NA remplacerait avantageusement le procédé de Bouilly et même celui de Schrôder.

On circonscrit au bistouri la zone altérée par uneineision intéressant la muqueuse et une certaine épaisseur du muscle sous-jacent, à 2 où 3 millim. de profondeur. On obtient ainsi un lambeau cireulaire, et l’on dissèque avec la pointe des ciseaux, jusqu'à ce qu'il forme une sorte de corolle dont la tige creuse est formée par la muqueuse endocervicale et la nappe glandulo-musculaire sous-jacente : le cylindre est ainsi libéré jusqu'au niveau de l’isthme, puis sectionné un peu au-dessous de ce point, de manière à obtenir un éperon circulaire et flottant. On termine l'opération en réunissant, par un surjet de caltgut, le bord libre de cet éperon, avec le bord libre du grand lambeau excentrique formé par la muqueuse vaginale du museau de tanche.

Il existe encore un procédé plus récent décrit par Jayle.

Après les préparatifs habituels suivis d’une hystérométrie soigneuse, on fait une section bilatérale du col. Suivant les renseignements donnés par l’hystéromètre on fait porter la seclion plus ou moins haut, c’est la longueur du col qui permettra d'évaluer la hauteur de la section.

Après la section faite, on procède à d'amputation des lèvres du col. Le bistouri est plongé, juste contre l'angle de la muqueuse vaginale divisée, dans le parenchyme utérin, à un demi-centimètre de profondeur ; il va ensuite droit jusqu'à la muqueuse utérine, entame le muscle au ras de la muqueuse qu'il sectionne ensuite transversalement. Même trajet de l’autre côté.

Ainsi est constitué un petit lambeau muqueux, à

angles très arrondis, qu’on hbère au bistouri. La lèvre antérieure du col est alors rabattue en bas,

— A4 — Au niveau de l'angle de section latérale on plonge Île bistouri en pointe dans la muqueuse vaginale et on enlève un Jambeau arrondi dont Je sommet soit à niveau légèrement supérieur à celui du sommet du lambeau muqueux utérin. | ie

Les deux lambeaux étant taillés, on enlève facilement le coin de tissu musculaire silué entre eux.

Trois points de suture appliqueront les lambeaux lun contre l’autre en hautel en bas. Il reste à suturer les parties latérales : on commencera par le point de l'angle en ayant soin de ne pas déchirer la muqueuse utérine et de bien charger Sur l'aiguille le plan profond musculaire où se trouvent des vaisseaux qui peuvent saigner.

Le point de l'angle placé, on complète la suture par un ou deux points au-dessus et au-dessous.

Jayle conseille d'employer des fils d'argent très fins el de ne pas les serrer fortement. Une lamelle de plomb les étreimt en haut et en bas. De cette façon, les fils ne piquent pas la malade et ne gênent pas au cours des pansements suivants.

Cette technique est loin d’être simple.

Tels sont les procédés qui sont à notre disposition pour traiter les métrites chroniques invétérées. Il n'entre pas dans le cadre de ce travail de discuter la valeur respective de chacune de ces interventions. Malgré tout nous croyons pouvoir dire que l'opération de Schrüder est assez complexe et à comme principal inconvénient de rendre très difficile ladaptation parfaite de la muqueuse vaginale à la muqueuse utérine. Il en résulte une ligne de réunion irrégulière, la possibilité de production d'un tissu de cicatrice au niveau de Porifice, qui dès lors peut se sténoser. L'intervention de Jayle est également fort complexe,

de AE 2

Pour ces raisons nous accorderions la préférence à lamputlation biconique de Simon-Marcwald, tout en la modifiant suivant les circonstances, comme nous l'avons vu faire dans le service par M. le professeur de Rouville. s

S'agit-il d'une infection chronique de la muqueuse sans altération du parenchyme, on remontera jusqu'au delà de la lésion pour tailler un petit lambeau intérieur, tandis que le lambeau pris à la surface du col séra plus grand. Si c'est le parenchyme du col qui est scléro-kystique, sans que Îles muqueuses de revêtement soient malades, on taillera profondément un cône assez épais de tissu pour emporter toute l’induration.

Il serait trop long et du rest difficile de vouloir envisager tous les cas possibles et définir pour chacun d'eux une technique spéciale. L'essentiel est d’amputer le col et que cette amputation comprenne l’ensemble des lésions. Nous aurons ainsi, partant d’un même principe, tout une série d'opérations différentes suivant le siège des lésions observées: il reste au chirurgien le soin d’agir dans le meilleur intérêt de la malade.

Mais là ne doit pas se borner l'intervention, car les lésions souvent sont contemporaines dans le col et dans le corps el évoluent parallèlement. Il est en-effet difficile d'admettre que les glandes du col soient atteintes, sans qu'on observe, en même temps, une altéralion de leurs gaînes lymphatiques qui communiquent si largement avec les espaces lymphatiques du parenchyme » (Sinéty).

Du col, siège initial de l'infection, partiront bientôl des fusées inflammatoires qui, gagnantle corps utérin, demanderont aussi à être traitées, et c’est pour parer à cette éventualité que nous proposons de faire suivre systéma-

LEVAG CES tiquement toute amputation du col pour métrite ancienné, d'un sérieux curettage.

L'intervention est ainsi complète, ne complique en rien l'opération première qui n’est pas de ce fait augmentée sensiblement de longueur. La malade étant sous anesthésie ne souffre pas du curettage, qui permet de faire le nettoyage complet de l'organe malade. De plus, «il provoque artificiellement, dans un but thérapeutique, une mue de la muqueuse, il substitue une nouvelle muqueuse régénérée dans un milieu antiseptique, à une membrane infectée par les germes et ayant subi des modifications profondes dont la régression serait des plus longues et des plus pénibles ». Nous avons soin enfin d’introduire dans la cavité cervicale et utérine une mèche de gaze enduite de glycérine créosotée après avoir cautérisé le tout à l’aide d’un tampon iodé. \

C’est à ces principes que nous nous sommes soumis dans les cas suivants dont les résultats éloignés plaident en faveur de notre traitement.