PREMIÈRE PARTIE

ETIOLOGIE

Les affections génitales de la femme ont une origine

assez simple ; en dehors des tumeurs, de quelques mal-

formations congénitales ou acquises, de lésions accidentelles succédant à des accouchements ou à des traumatismes, elles résultent d'infections ou de dystrophies. Comme toutes les cavités ouvertes, les premières voies génitales renferment, à l’état physiologique, des germes aussi nombreux que variés. Dans les condilions norma-

les, on les rencontre exclusivement dans le vagin, ils ne

dépassent pas la portion externe du col. Ce sont de simples saprophytes, qui ne paraissent prendre aucune part aux divers procéssus pathologiques. Il y a cependant parmi eux des staphylocoques et des streplocoques que certaines modifications du milieu peuvent rendre pathogènes, etdes anaérobies dont l’action malfaisante se révèle promptement lorsqu'il existe à la surface de la muqueuse une plaie, ou des caillots de sang, des débris de placenta, de membranes en voie de désorganisation. Néanmoins, comme le fait remarquer Hirsch, ces organismes ne font

courir aucun péril sérieux à l'appareil génital ; le danger réside avant tout dans l'importation des microbes venus du dehors, tels que le gonocoque, le streptocoque, le staphylocoque et plus rarement le coli-bacille.

Ils sont loin d'avoir tous la même importance, et la première place appartient incontestablement au streptocoque, agent ordinaire des complications observées à la suite des accouchements ou des fausses couches, et aussi au gonocoque, qui est la cause la plus fréquente de l’infectiomgénitale de la femme à tous les âges.

Chacun de ces microbes, s’adaptant parfaitement à un milieu qui leur est des plus favorables, s'implante et, pour peu qu'on tarde à l'en chasser, va cultiver et créer les lésions que nous voulons définir.

Disons d’abord qu'il est absolument faux de représenter la métrite chronique comme la suite et le résidu d'une métrite aiguë ; il est beaucoup plus exact de dire que c’est le résultat d’une infection ayant évolué lentement, d’une façon sournoise etlarvée, parfois ayant même sommeillé, avant d'avoir fait son apparition, assez longtemps après que la cause infectante a disparu. Il y a là, en un mot, des faits analogues à eeux que Verneuil a réunis sous le nom de « microbisme latent ». Ils en présentent la marche insidieuse, les exacerbations inattendues ; si bien qu'il y a plus d’un point de contact dans l'allure clinique d’un foyer d'ostéite ancienne et celle d'une métrite chronique. Dans l'intervalle des poussées aiguës, quisont toujours imminenles, l’un et l’autre constituent plutôt une infirmité qu'une maladie, et c'est là, croyons-nous, la meilleure définition que nous puissions en donner.

Le plus souvent 1l s'agit d'infection puerpérale, soit post partum, soit post abortum : très souvent aussi, et

M0 le caractère latent est là particulièrement gênant, de gonococcie.

La parturition est une des causes les plus fréquentes ; après l'accouchement normal, l'avortement spontané ou provoqué, larvé ou reconnu, l'utérus est dans un état particulier d'hyperplasie et de congestion qui demande pour se dissiper des conditions hygiéniques spéciales. Or, ces conditions sont très fréquemment négligées, soit par incurie, soit par pudeur exagérée, ce qui est assez inconcevable. On laisse la jeune accouchée sans injection et. pour peu qu'elle le veuille, on l'invite à se lever.

Il n’y a certes pas de règle bien fixe à cet égard, on doit en général attendre que l'utérus ait repris son volume normal. Sans cela on voit survenir toute la suite des accidents consécutifs au surmenage et aux infections post partum. |

L'involution de l'utérus ne se fait pas avec la même rapidité chez toutes les femmes : elle ne consiste pas dans la simple rétraction de la paroi musculaire sur sa cavité distendue par le produit de la conception. Les fibres musculaires hypertrophiées subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, et leurs éléments désagrégés sont saisis par des phagocytes qui les entrainent à travers les lymphatiques dilatés. Aussi longtemps que dure ce travail, l'utérus reste gros, ses veines et ses lymphatiques se vident difficilement sous l'influence de la marche, de la fatigue, sa muqueuse se reforme lentetement, le col béant laisse aux germes pathogènes un libre accès vers la plaie utérine qui n'est pas encore cicatrisée. Dans de telles conditions il suffit du moindre incident-pour infecter l'utérus ; les injections insuffisamment aseptiques, les traumatismes occasionnés par l'introduction maladroite d’une canule, la reprise préma-

LA turée et quelquéfois immodérée des rapports sexuels, constiluent autant de causes de contamination. Ainsi s ‘inslallent les accidents de métrite plus communs chez les mullipares, dont l'utérus a déja souvent un volume excessif en même temps que sa cavité reste plus facilement béante.

Mais c’est surtout lorsque l'accouchement n’a pas été normal, qu'il y a eu en particulier des difficultés pour la délivrance ou que des débris de placenta ont plus ou moins longtemps séjourné dans sa cavité, que l'utérus est sujet à s'infecter. On ne peut alors douter qu'il n'y ait une véritable infection locale, et, si un traitement rigoureusement antiseptique n'est pas institué d’une façon précoce, il est à craindre que cette infection, d'abord insidieuse, ne’ s’installe en affection lâtente pour prendre à plus où moins longue échéance la forme chronique.

Nous ferons la même remarque en ce qui concerne les avortements où il est fréquent de voir des débris de membranes, parfois imperceptibles, se greffer sur la muqueuse utérine et représenter autant de centres d'infection. Cette fréquence de l'infection dans les cas d’avortement lient aussi à ce que souvent celui-ci est provoqué par des manœuvres criminelles faites avec: des instruments qui sont loin d'être stériles, aseptiques ou simplement propres. Une particularité à laquelle on a attribué une influence considérable dans l'établissement de la métrite chronique, c’est la déchirure ou, pour reproduire l'expression d'Enmmét, « la lacération du col ».

Nous nous bornerons à dire que la déchirure joue tout simplement un rôle de porte ouverte à l'infection, produit un /ocus minoris resistentiæ où les microorganismes pathogènes trouvent ün terrain très favorable à leur développement.

JéoË EC

À côté des causes d’angine puerpérale nous trouvons l’étiologie gonococcique, et certes ce n’est pas la moindre, car par sa marche lente, insidieuse, par ses moments d’accalmie presque complète, par ses exacerbations brusques, par sa ténacité désespérante, par son extrème fréquence, elle crée une véritable infirmité et constitue un réel danger social.

Le lemps est lointain où Ricord disait :« Quelques mets épicés, des huîtres, du champagne et'de brillants exploits amoureux, voilà plus qu'il n’en faut pour être loti d'une magnifique blennorragie. » d . Nous savons maintenant qu'il en est autrement, de la blennorragie est engendrée par le gonocoque, et qu'une femme peut avoir une gonococcie du côté des voies génitales sans qu’elle s’en doute, et c'est là le fait le plusgrave.

Le gonocoque est loin d'atteindre systématiquement

les voies urinaires chez la femme : ainsi pendant fort longtemps la blennorragie peut n'être pas accompagnée d’envies fréquentes d'uriner, de mictions douloureuses. Le gonocoque peut faire une courte incursion dans le vagin et se localiser dans le col.

C'est à peine si, dans certains cas et au début, l’inflammation apparaît au niveau de Porifice externe du col. La réaction peut être à peu près nulle. Les sécrétions peuvent être apparentes et durer très peu. Tout rentre dans l'ordre qui ne semble pas avoir été troublé.

La femme ne se doute pas qu'elle a été malade et cela peut durer fort longtemps, jusqu'au jour où, sous une influence quelconque, après une fausse couche, un avortement, on oblige les microorganismes pathogènes de la blennorragie à sortir de la profondeur où ils se

bre cachent, dans les coins et les recoins de la muqueuse cervicale, pour provoquer une métrite qui va d'emblée être chronique si elle n'est pas bien traitée et soignée dès le début. |