INTRODUCTION

Avant l'ère chirurgicale, les médecins avaient bien remarqué et décrit ces hémorragies survenant au moment de la ménopause, sans grandes modifications du col et du corps utérins, rebelles à toute thérapeutique hémostatique et qui, le plus souvent, disparaissaient spontanément avec la menstruation.

L'ère chirurgicale vit enlever presque systématiquement, par crainte d’une tumeur maligne, tous ces utérus hémorragiques, par voie abdominale ou vaginale. Les pires excès ont toujours des avantages. Les pièces ainsi obtenues permirent de préciser l’étiologie de ces métrorragies et d'en décrire l'anatomie pathologique. On découvrit ainsi des cancers du corps passés inaperçus à l'examen clinique, des polypes. de petits fibromes sous-muqueux, des lésions ovariennes. Mais

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le plus souvent, il s'agissait d’utérus un peu gros, à paroi épaisse, blanche, criant sous le couteau « scléreux », utérus qui, à l'examen, avaient été le plus souvent étiquetés « fibromateux ».

Puis, avec l'étape de la radiothérapie, on cherche, par ræntgenthérapie ou par curiethérapie, à provoquer cette ménopause artificielle qui supprime tous ces troubles, Le progrès “les connaissances physiologiques vient préciser l’origine et la nature de la plupart de ces métrorragies fonctionnelles. L'étude histologique des dystrophies utérines, la découverte des hormones ovariennes et hypophysaires, l'explication du cycle menstruel, permettent d’assigner à la plupart de ces hémorragies « essentielles » une origine ovarienne.

C’est dans ces métrorragies fonctionnelles ménopausiques que la curiethérapie se montre une méthode de choix. Et de nombreux auteurs apportent des statistiques favorables à cette méthode simple et peu dangereuse. En France, cependant, très peu d'auteurs ont publié le résultat de leur expérience. ;

Nous tenons à remercier M. le Proïesseur Bégouin, qui, après nous avoir confié Le sujet de cette thèse, nous a communiqué une remarquable série de 26 observations d’hémorragies de la ménopause traitées par curiethérapie, avec 26 succès ef sans incidents quelconques.

Après avoir montré dans un premier chapitre la place que tiennent parmi les hémorragies « monosymptomatiques » de la ménopause les métrorragies fonctionnelles, nous ferons une courte étude de leurs syndromes clinique, histologique et physiologique. Le diagnostic ne sera certain qu'après un curetage explorateur et biopsique. Enfin, la curiethérapie appliquée correctement, après indication précise, apparaît comme une méthode sûre et presque sans échecs, ainsi que le démontrent les statistiques. TL

ETIOLOGIE DES HEMORRAGIES DE LA MENOPAUSE

L'étude des diverses statistiques publiées permet de tirer des conclusions étiologiques précises et de se rendre compte de la fréquence des hémorragies fonctionnelles par rapport aux hémorragies lésionnelles et aux hémorragies médicales. Nous n’aurons en vue que les méno-métrorragies « monosymptomatiques » au moment de la ménopause, éliminant donc les hémorragies après la ménopause. Nous distinguerons au point de vue étiologique trois grandes classes d'hémorragies

a) les hémorragies lésionnelles; b) les hémorragies fonctionnelles;

c) les hémorragies médicales.

@) LES HÉMORRAGIES LÉSIONNELLES.

Le cancer du col est, en général, facilement reconnu. Et on ne fait entrer dans les statistiques des hémorragies « monosymptomatiques » que les cas de néoplasme intracervical, que seuls un examen attentif ou un curetage biopsique permettent de déceler.

Le cancer du corps utérin est d'un diagnostic difficile au moment de la ménopause. « La méconnaissance des cancers utérins n’est pas pour surprendre si l’on réfléchit à la facilité avec laquelle, en présence de métrorragies de cause indéterminée survenant aux environs de la quarantaine, on porte le diagnostic imprécis et paresseux soit d’utérus fibroma-

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teux, soit de métrite hémorragique. » (Monod, Société nationale de chirurgie, 5 avril 1933.)

Le cancer du corps utérin représente de 8 p. 100 (Jeanneney [40]) et. 9 p. 100 (Quénu [21}) à 10 p. 100 (C.: Béclère [21]}) des métrorragies de la ménopause; 15 p. 100 pour urger |{31], 48 p. 100 pour Guyot [40]. Il représente Île

principal danger de la radiothérapie faite à l’aveugle; aussi

la sagesse imposera-t-elle au chirurgien la nécessité d’un examen soigneux et surtout d'un curetage explorateur et biopsique.

Le fibrome sous-muqueux a été rendu responsable d’un grand nombre d’hémorragies. Son rôle est plus modeste, 9 p. 100 environ (Quénu et C. Béclère). On se méfiera des petits fibromes sous-muqueux fundiques (Jeanneney, Revue française de gynécologie et obstétrique, déc. 1933), qui peuvent échapper à la curette et qui, à l'hystérographie, donnent une image en Ÿ caractéristique.

Le polype intra-utérin, # p. 100 (Quénu et Béclère), peut se traduire par des coliques utérines et de la béance du col.

Les métriles diverses, la rétroversion, peuvent s'accompagner de métrorragies. Il faudra songer à éliminer la rétention placentaire ou un cas de grossesse tardive.

Les hémorragies d'origine annexielle,-salpingo-ovarienne (salpingites, tumeurs et kystes de l'ovaire), se rencontrent dans 7 p. 100 (Quénu et Béclère), à 15 p. 100 (Jeanneney)

des cas.

b) LES MÉTRORRAGIES FONCTIONNELLES.

D'origine ovarienne pour la plupart, elles sont les plus fréquentes. Seul l’examen histologique permet d'isoler des lésions de la muqueuse utérine du type « hyperplasie glandulaire bénigne » signant une métrorragie polyhormonale, ou bien une muqueuse rare où normale coexistant avec une sclérose utérine, Ces hémorragies représentent de 50 p. 100 (Guyot) à 73 p. 100 (Quénu) des métrorragies monosymptomatiques.

€) LES HÉMORKAGIES MÉDICALES.

Enfin, un certain nombre de ces métrorragies ont une ‘ause extragénitale et sont des hémorragies médicales, sur lesquelles Siredey [25] avinsisté à plusieurs reprises. Les altérations de la crase sanguine, la pléthore, l'hypertension artérielle, la défaillance cardiaque, les affections abdominales (rôle du sympathique), l'insuffisance hépatique, l’abus de l’automobile, usage inconsidéré des préparations ovariennes, pourront être incriminés.

Si les hémorragies médicales et les hémorragies lésionnelles relèvent d'un traitement médical ou chirurgical approprié, une grande partie des hémorragies de la ménopause, comportant surtout les métrorragies d’origine ovarienne et les cas mal étiquetés d’utérus scléreux, entrent dans Je domaine de la radiothérapie. Les théories actuelles nous permettent-elles d’en saisir Ja pathogénie, et le syndrome clinique de ces hémorragies nous permet-il de les distinguer des hémorragies lésionnelles ?

PATHOGENIE DES HEMORRAGIES « ESSENTIELLES »

DE LA MENOPAUSE

Diverses théories pathogéniques ont cherché à expliquer les hémorragies dites essentielles de la ménopause. La caractéristique de ces métrorragies, dans lesquelles l’examen ne révèle aucune lésion locale spécifique, est de résister à tous les traitements intra-utérins habituels aussi bien qu'à tous les hémostatiques.

Leur origine infectieuse à été surtout soutenue par Pozzi et ses élèves. C’est à Richelot et à ses élèves que revient la priorité d'avoir montré que ces utérus hémorragiques ne sont pas des utérus infectés. Et, depuis, on attribue ces hémorragies à une lésion non inflammatoire siégeant dans le parenchyme, dans les vaisseaux ou dans la muqueuse. Les lésions du parenchyme sont invoquées par Richelot, Doléris et Theilhaber; et ils décrivent un utérus scléreux, augmenté de volume, à parois dures, lardacées ou spongieuses, sans infiltration leucocytaire.

Les lésions des vaisseaux utérins ont été surtout mises en cause par Quénu, Pozzi et Latteux, Cornil, Pilliet et Baraduc, Sicard [24]. Ils ont décrit des lésions de la muqueuse consistant surtout en une énorme dilatation des capillaires allant jusqu'à l'aspect angiomateux. Les vaisseaux utérins sont atteints de dégénérescence fibreuse ou hyaline de la tunique moyenne, et parfois d'hyperplasie élastique (Cornil). Le système vasculaire tout entier est dilaté et gorgé de sang. Ces auteurs pensent que l'hémorragie ne se produit que très rarement par rupture artérielle, mais les vaisseaux épaissis, scléreux, sont les agents d’une

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congestion utérine intense. La structure fragile du système capillaire ne peut résister à la violente poussée congestive, d’où transsudation du sang dans l’endomètre et métrorragie.

Les progrès des connaissances physiologiques ont permis de préciser l’origine et la nature de la plupart des métrorragies au moment de la ménopause. L’hyperplasie de la muqueuse est rattachée à un trouble ovarien. Son aspect histologique sans aucun aspect inflammatoire, l’absence de plasmazellen dans le chorion, font rejeter les termes impropres d’endométrite glandulaire et de métrite hémorragique.

Ce n’est qu’en 1879 que Lawson Twait émet l'hypothèse de l'influence de l'ovaire sur les métrorragies. Il montre que les hémorragies cessent par ablation des ovaires, de même que par la ménopause naturelle ou radiologique. Bouilly, en 1899, crée le terme de « métrorragies d’origine ovarienne ». Avec Prenant, Bouin, Ancel et Villemin, la physiologie de l’ovaire se précise.

En 1912, Forgue et Massabuau [8] créent le chapitre d'anatomie pathologique de l'ovaire kystique, et décrivent l'augmentation des follicules atrésiques et l’hyperproduction des cellules interstitielles.

Schræœder, en 1915, constate l’absence de corps jaune et attribue l’hyperplasie glandulaire des « métropathies hémorragiques », soit à la persistance du follicule mür kystique, soit à la poussée folliculaire qui résulte de l’absence de corps jaune.

En 1931, Zondek [28] fait la preuve physiologique de la pathogénie ovarienne, en montrant l'excès d’hormone folliculaire, et il propose le terme heureux de métrorragies polyhormonales.

Depuis, avec le développement de l’endocrinologie, on connaît de mieux en mieux les deux hormones ovariennes, folliculine et lutéine, et l’on connaît toute l'importance des hormones hypophysaires. On a montré l'influence d’autres glandes endocrines sur l’hyperplasie de la muqueuse uté-

rine : thyroïde, surrénales, îlots de Langerhans, ont été

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incriminés, Après avoir relevé du chirurgien, puis du radiothérapeute, les hémorragies fonctionnelles de la ménopause entreraient-elles dans le domaine de l’endocrinologiste ? N'’a-t-on pas publié d'excellents résultats avec la diiodothyrosine, et surtout avec l’insuline (Cotte) ? Certes, cette thérapeutique physiologique serait une méthode élégante, On peut supposer que le traitement endocrinien sera bientôt le traitement de choix des métrorragies d’origine ovarienne de la puberté (analogues aux hémorragies de la ménopause). A la ménopause, le traitement endocrinien est déjà un adijuvant intéressant de toute thérapeutique. Mais, le rétablissement de l'harmonie endocrinienne ne sera Jamais aussi facile, aussi efficace, qu'une castration par radiothérapie. Et les malades continueront à réclamer le traitement rapide et efficace qui leur procure la ménopause libératrice.

LES HEMORRAGIES FONCTIONNELLES DE LA MENOPAUSE

Nous en étudierons successivement le syndrome clinique,

le syndrome histologique et le syndrome physiologique.

J. — Le syndrome clinique.

Il s’agit d’une femme à la ménopause, qui se trouve brusquement « déréglée » entre 40 et 50 ans. La malade perd pendant quinze jours ou {rois semaines. Après un arrêt, l’hémorragie reprend quinze jours après, ou bien la malade reste un mois ou deux mois sans perdre une goutte de sang avant le retour de l’hémorragie. L'hyperménorrhée est plus ou moins marquée, parfois très abondante, entraînant un degré marqué d’anémie avec essoufflement et palpitations.

Le plus souvent, ces malades, fatiguées, anémiées, par ces méno-métrorragies, obligées de se garnir constamment, devenues de véritables « infirmes du ventre », réclament un traitement qui leur assurera une ménopause définitive, d'autant plus que leur infirmité leur rend toute activité sociale, laborieuse ou mondaïine extrêmement difficile, sinon impossible.

Claude Béclère [2] à décrit récemment une triade symptomatique qui permettrait, dans les deux tiers des cas environ, de soupconner les métrorragies fonctionnelles d’origine ovarienne., Les éléments en sont les suivants

1° Début brusque après 40 ans, chez une femme jusque-là

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parfaitement réglée. En particulier, dans les dernières années, les règles n’ont été ni plus abondantes, ni plus rapprochées. Il n’y a pas d'écoulement leucorrhéique.

2° Existence de périodes d'aménorrhée (élément diltérentiel avec les néoplasmes, les fibromes, les polypes) de un à trois mois pendant lesquelles la malade ne perd pas une goutte de sang.

3° Alternance très irrégulière de ces périodes d'aménorrhée et des périodes d’hémorragies souvent abondantes, et d’une durée de dix jours à six semaines.

A l’examen, on trouve un utérus un peu gros, lisse et régulier, sans aucune bosselure, ni aucune déformation extérieure; sa consistance est sensiblement normale. Le col, d'apparence saine, est fermé; les annexes ne sont pas perçues. La malade n’est pas hypertendue et ne présente pas de troubles de la crase sanguine.

Il. — Le syndrome histologique.

Les divers aspects de la muqueuse utérine prélevée par curetage dans ces états dystrophiques rappellent l’état prémenstruel. |

L'hyperplasie muqueuse est l'aspect le plus fréquemment observé. La muqueuse, très épaisse, forme des bourrelets et des replis, comme les fongosités synoviales dans certaines arthrites, qui atteignent par endroits une épaisseur de 2 à 3 centimètres. Connue depuis longtemps et désignée sous les mauvaises appellations de métrite proliférante, métrite fongueuse, villeuse, polypeuse, glandulaire, elle a été magistralement décrite par Lecène et Moulonguet [12].

On ne trouve sur la coupe aucun élément inflammatoire, en particulier pas de plasmazellen dans le stroma, et il ny a pas de microbes pathogènes (Du Bouchet, Hallé). L'hyperplasie est constituée par une prolifération et une dilatation des glandes ou diverticules de la muqueuse. Ces glandes ont des contours sinueux, des bords en dents de scie. La