B. — TRAITEMENT CHIRURGICAL RADICAL

EVIDEMENT LARGE, PRECOCE

Dareissac et quelques auleurs ont pratiqué et préconisent, en certains cas une méthode chirurgicale plus active que la méthode classique, qu'ils estiment trop temporisalrice.

Base analomo-pathologique et but poursuivi.

L'infection se propage facilement par le canal dentaire et dans le tissu spongieux de la portion alvéolaire, mais l'os dense de la zone basilaire résiste beaucoup plus et ne se laisse guère nécroser qu'après décollement du

CR: Re

périoste par une fusée purulente. Or, la zone basilaire est la plus importante ; pour la sauver, il est préférable de sacrifier précocement une zone alvéolaire étendue : large évidement, et maintien de la cavité bien ouverte : on évite ainsi : fusées purulentes, décollements périostiques, nécrose et séquestres basilaires, fractures et pseudarthroses consécutives.

Indications opéraloires.

Vers la troisième semaine après le début des accidents, si on observe un gonflement du corps de l'os, la mobilité prononcée de nombreuses dents, avec décollements périradiculaires, et surtout l'apparition de collections purulentes périmandibulaires, risquant d'attaquer le rebord basilaire, Darcissac préfère intervenir sans

tarder plus.

Evidemment alvéolaire large.

Avec ou sans anesthésie, Darcissac enlève les dents condamnées, Incise et récline la fibro-muqueuse de la crête alvéolaire, en ménageant le périoste. Puis, avec une grosse curelte, il évide toute la zone spongieuse atteinte, sucre mouillé, et avec une curette fine, les fongosités ou la bouillie osseuse qui emplissent les géodes : il régularise enfin les bords avec la grosse curette pour

supprimer les arêtes trop aiguës.

Caulérisation.

Après avoir lavé la cavité pour la débarrasser de tous débris, Darcissac fait un attouchement à l'acide trichlo-

racétique, puis lave aussitôt à l'eau bouillie.

ET a

L'acide trichloracétique apporte un triple élément de sécurité par hémostase efficace, par désinfection puissante et surtout par coagulation des albumines, coagulation bloquant les orifices vasculaires et « supprimant

tout risque d’essaimer l'infection ».

Maintien à ciel ouvert de la cavité : bloc d'élain.

Une empreinte par pâte plastique est prise aussitôt, pour préparer une masse d’étain. En attendant celle-ci, on place dans la cavité un pansement de compresses, enroulées autour d’une attelle en fils de bronze, imbibées de teinture de benjoin el maintenues en place par deux ou trois points de suture.

Quarante-huit heures après, on retire ce pansement. on lave et on applique la prothèse d’étain : le bloc tient en place par son poids, un gros fil de soie qui le traverse permet de le retirer pour laver après les repas et faire, une fois par Jour, un attouchement à l'acide trichloracétique.

La masse d'étain empêche les bords de s’enrouler, ce qui a pour avantage : d'éviter la rétention, de permettre l'élimmation facile des petits séquestres tardifs, de tenir la cavité facilement lavée el cautérisée, et enfin de s'opposer à la rétraction du périoste qui réduirait les dimensions de l'arc osseux. Lorsque la cavité se comble par le fond, elle chasse peu à peu l’obturateur d'étain, qu'on supprime lorsqu'il se trouve expulsé de sa loge, après quelques semaines.

Résultats.

Les résultats obtenus par Darcissac, avec Dufourmentel, Thibaut, Hennion et Aillet (D. 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12. A.3), ont été très intéressants ; la progression de l'infection a été arrêtée par l'intervention précoce.

Conclusions.

La méthode est séduisante mais elle ne semble pas sans dangers : Lemaître et Ruppe (L. 22) avaient proposé un curettage large pour des lésions torpides, envahissantes ou récidivantes, et en chirurgie générale, pour les os longs (B. 4, 5. C. 10), on arrive bien parfois à pratiquer la mise à plat par suppression des berges (Lecène, L. 13). Mais en phase aiguë, les risques semblent plus grands. ;

L'école allemande (Pitha, Langenberck, Billroth, in G. 12, p. 591) avait déjà préconisé la résection large et précoce, mais l’école française à toujours préféré une méthode temporisatrice et prudente.

On ne doit pas oublier, en effet, qu'en chirurgie des membres de larges curettages analogues, en pleme poussée inflammatoire, ont été souvent pratiqués el qu'ils ont déclanché parfois des poussées infectieuses violentes et même mortelles. Si l’action de blocage des cautérisations à l'acide trichloracétique n'est pas aussi parfaite que l'estime Darcissac, le large évidement d'une ostéite aiguë peut donc, après une série heureuse, exposer à de graves déboires. Par ailleurs, la mutilation résultant d'un large évidement n'est pas négligeable.

Ni —

Il paraît donc prudent d'attendre la publication d'un nombre plus élevé de résultats, avant de généraliser l'emploi de cette nouvelle méthode. Avant de tenter l’emploi de cette méthode chirurgicale active, lorsqu'elle paraîtra indiquée, et pour diminuer les risques de complications postopératoires, il semble du moins prudent d'utiliser non moins activement et avant l'intervention, les examens et traitements médicaux divers qui seront indiqués plus loin, afin d’atténuer la virulence micro-

bienne et de stimuler la défense de l'organisme.