FORMES ÉTENDUES À PLUSIEURS RÉGIONS

a) Forme élendue à la branche montante.

Au lieu de rétrocéder après avoir ravagé l'angle, la poussée infectieuse envahit parfois la branche montante ;: on se trouve alors assez impuissant en face d'une ostéite qui va durer des mois et même des années.

Les traitements médicaux seront utilisés au maximum, mais sur ces formes tendant à la chronicité, ils se

montrent souvent bien moins efficaces que dans les lésions aiguës.

Et le traitement chirurgical est encore, plus iei qu'ailleurs, temporisateur et prudent. Des radiographies successives enregistrent la fonte progressive de l'os ; lorsque des séquestres se mobilisent ou deviennent accessibles sans trop de dangers ou de dégâts, on tâche de les altemdre par voie buccale ou cutanée, selon leur siège et selon le trajet des fistules.

On utilisera néanmoins avec persévérance les agents physiques, la vaccinothérapie, la chimiothérapie et les applications locales par trajets fistuleux, d'ozone et de bactériophage.

Tantôt la branche montante est libérée presque en un seul bloc, tantôt elle se morcelle en de multiples fragients se détachant à intervalles souvent assez espacés.

Voir les observations À. 12, D:51, M.13, 16, R.5, SE ba

La prothèse qui doit empêcher les déviations mandibulaires et guider la régénération osseuse prend ici une importance considérable. Voir aux complications mécaniques.

Lorsqu'il y a eu fonte plus ou moins complète de la branche montante, si le périoste n’a pas été ravagé par des curettages exagérés, il est habituel de voir se former une nouvelle branche montante rudimentaire, triangulaire, avec pointe suspendue à l'emplacement de la coronoïde, os réduit en longueur et en largeur, déporté en avant contre la tubérosité postérieure du maxillaire supérieur, avec effacement notable de l'angle mandibulaire. Cette branche rudimentaire régénérée expose aux

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déviations mandibulaires par perte fréquente de la butée condylienne, mais la sustentation est solide et les résullats fonctionnels peuvent être très satisfaisants si la prothèse a guidé correctement la mandibule pendant la période de régénération. (Darcissac, D. 10, Duclos, D. 53, Chenet, C. 22, Lacaisse, L: 1, Lemaître, LE: 20, Ponroy et Psaume, P. 23).

b) Forme étendue de la branche horizontale.

La porosité de toute la zone alvéolaire (os spongieux entre deux minces tables compactes) et la présence’ du canal dentaire semblent être les principales causes favorisant l'extension lointaine de l'infection, mais il est possible que la progression se fasse parfois par décollements sous-périostés. Il n’est pas rare de voir l’ostéite, partie d'une zone molaire, s'étendre à la région mentonnière, franchir la ligne médiane et s'infiltrer parfois jusqu'à la zone molaire opposée. Mais dans ces formes étendues, progressivement envahissantes, la propagation de l'infection peut se faire de façons très différentes : sous forme aiguë ou sous forme torpide.

Dans la forme aiguë, les symptômes sont graves et la propagation rapide. On observe parfois l'élimination plus ou moins fragmentée de toute l'arcade dentaire qui, exceplionnellement, peut s'éliminer en un seul bloc.

C'est dans ces formes qu'il pourrait être particulièrement tentant d'utiliser la méthode de large évidement précoce, préconisée par divers auteurs et précisée par Darcissac.

Par la méthode chirurgicale classique, on enlève les

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dents au fur et à mesure des besoins, et il est souvent bien difficile d'apprécier si l’extraction va arrêter l’infection par meilleur drainage, ou la relancer plus loin par traumatisme surajouté. Il est un fait certain, c’est que, dans ces formes très envahissantes, le foyer ne semble s'éteindre un peu que lorsque la dernière dent a été enlevée, comme si l'organisme voulait expulser toutes les dents ainsi que des corps étrangers irritants.

Le sacrifice des dents et des rebords alvéolaires est malgré tout secondaire : on s’attachera surtout à sauver la baguette basilaire et les parois ostéo-périostées ; on ne Îera donc par voie cutanée que les interventions indispensables et aussi réduites que possible, pour retirer des séquestres basilaires ou drainer en déclivité.

On s’attachera à préciser précocement la nature microbienne pour lutter le plus efficacement possible par les moyens médicaux. Ceux-ci seront naturellement utilisés sans défaillance conjointement ou alternativement avec les moyens chirurgicaux.

Le traitement prothétique sera étudié aux complicalions mécaniques des ostéites.

A côté de ces formes graves nécrosantes, on observe heureusement des formes plus lorpides, décrites avec des symptômes variables et sous des noms différents par divers auteurs : ostéomyélite à bascule de Pont (P. 25), ostéite ambulatoire ou serpiginence de Rousseau-Decelle (R. 21), ostéite hyper-ostosante étendue de Bercher (B. 18), ostéomyélite sub-aiguë de Lemaître et Ruppe-(L.22).

En ces divers cas, on voit l'infection progresser lentement, plus ou moins sournoisement sur toute la