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active congestion va dissoudre le calcaire, ne laissant au voisinage du foyer d’ostéite qu'une matrice de tissu conjonctif revenu au type embryonnaire. C'est celte ostéolyse de la zone congestive qui explique le ramollissement de l'os qu'on observe parfois lorsque la décalcification s’est étendue sur toute la hauteur alvéolaire et basilaire de l'os.

En ces cas, peut-être aussi fréquents que ceux de fracture véritable, la radiographie montre une perte de substance complète, en raison de la fonte des sels calcaires, mais en réalité la mobilisation bimanuelle des deux fragments montre qu'ils restent solidaires, la gaine ostéopériostique, formée à la fois par le périoste épaissi et par la trame conjonctive de l'os décalcifié, donnant, par une légère mobilité élastique sans crépitation, une sensation de plasticité maxillaire (Lattès B., 41), une impression de caoutchouc (Landais L. 3) ou de carton mouillé (Duclos D. 50).

Cette masse conjonctive vivace se chargera très rapidement du matériel calcaire libéré, dès que diminueront les phénomènes inflammatoires et congestifs.

Il faut surtout se garder de curetter intempestivement ce précieux tissu conjonctif calcifiable. Si aucune imprudence ne doit être commise par le malade ou l'opérateur, il n’est pas toujours nécessaire d'établir une prothèse, car l’articulé peut se conserver correct sans déviations ; selon les cas, on surveillera simplement ou on soutiendra la mandibule par un guide ou des tractions modérées, intra ou extra-buccales, la masse conjonctive formant déjà une sorte d’attelle souple, maintenant plus ou moins bien la mandibule en position correcte.

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b) Fracture.

La fracture peut résulter de manœuvres imprudentes du malade ou du chirurgien (anesthésie générale, pesées un peu fortes pour extraire une dent ou libérer un séquestre), mais habituellement la fracture s’est produite insidieusement et tardivement, sans douleur notable, par formation même des séquestres. Elle ne se trouve habituellement révélée que par les déviations qu'elle entraîne. Parfois crépitalion et mobilité. Engrènement fréquent (C. 35, L. 3, M. 12).

La radiographie montre souvent, non pas un trait de fracture, mais les trajets sinueux séparant de multiples séquestres enchevêtrés (Merville M. 25, Tellier in Dufloz D: 5À.

Ces fractures sont beaucoup moins rares que n'ont dit les classiques. Les fragments doivent sans tarder être réduits puis maintenus en bonne position. La description précise des nombreux appareils pouvant convenir aux divers cas ne saurait êlre envisagée qu’en un volume de prothèse. Mais les principes de la prothèse pour fractures en cours d'ostéites sont les suivants :

— La fracture devrait être prévue et la prothèse préparée d'avance pour les cas suspects, chiniquement et radiographiquement,

— Une immobilisation très stricte des fragments ne paraîl généralement pas indispensable, car l’engrènement des séquestres, la gaine ostéopériostique épaisse, puis les couches osseuses voisines, rapidement régéné-

rées, favorisent habituellement le maintien des positions.

— La mandibule a plus souvent besoin d'être guidée que d'être bloquée, car dans cette gaine épaissie ostéopériostée, formant une sorte de cal dès le début, les mouvements modérés d'un libre jeu physiologique favorisent plutôt la précipitation calcaire et le modelage de l'os nouveau.

Par ailleurs, une prudente mobilisation prévient l’ankylose articulaire, les myosites rétractiles, les brides dangereuses.

— Les appareils ne doivent pas gêner la surveillance facile du foyer, l'ablation des séquestres et les divers actes opéraloires, donc ne pas encombrer la zone lésée et permettre un déblocage rapide des mâchoires si le blocage a paru utile.

— Aucun appui ne doit être pris sur les dents irop voisines de la lésion tant qu'elles restent mobiles et peu sûres.

—- L'appareil doit être facilement transformable en prévision d’une extension des lésions.

Divers types d'appareils peuvent être indiqués selon le siège et l’élendue des lésions, selon l'importance et l'ancienneté des déformations. Mais les appareils les plus pratiques semblent être les attelles demi-jonc contourné facilement modifiables et la plaque palatme à plan incliné. Les gouttières, encombrantes et mal transformables, ne sont, en principe, pas indiquées.

c) Perte de substance osseuse élendue.

Perte osseuse assez étendue.

Elle résulte de l'élimination ou de l’ablation de plusieurs séquestres ou d'un séquestre volumineux.

Les déviations peuvent alors être importantes : il faudra précocement ramener et maintenir en position correcte les fragments mandibulaires. |

Une immobilisation relative peut être utile, mais 1l faut reconnaître que les capacités de régénération osseuse -sont si vives après ostéile, que la conlinuité osseuse se rétablit souvent parfaitement dans les circonstances les plus défavorables, Voir les observations AO RD Gr ele Lo Re

Perle osseuse étendue à toute une région.

Ici encore, la tendance à rétablir la continuité osseuse est considérable, mais plus la perte est grande, plus l'os tend à se raccourcir en se reformant.

Il faudra donc lutter précocement et avec ténacité contre la tendance aux déviations et aux déformations au cours de ces ostéiles très étendues qui sont souvent en même temps de très longue durée. On tàchera de sauver l’articulé, tâche relativement facile chez l'adulte et lorsque les deux fragments sont dentés, tâche particuhèrement difficile si l'un des fragments est édenté et plus encore chez l'enfant. En ce cas, la plaque palatine à plans imclinés arrive seule à protéger d'un désastre.

La branche montante se reconstitue fort bien, mais elle semble former un os rudimentaire, triangulaire à