OBSERVATION II

Kyste inultiloculaire de l'ovaire gauche, du poids de 17 à !8 kilogrammes, compliqué d'ascite, d'une hernie ombilicale volumineuse et d'un prolapsus complet de l'utérus. — Ovariotomie. — Guérison.

(Observation de M. Boiuet.)

Mademoiselle G..., d'Issoudun, âgée de 47 ans, linaère, a toujours été bien réglée jusqu'à 46 ans, époque où la menstruation a cessé. Cette femme, d'une bonne constitution, a toujours joui d'une bonne santé, si ce n'est que depuis l'âge de 10 ans, elle a toujours éprouvé des envies fréquentes d'uriner. H y a environ quatre ans, elle a remarqué que son ventre prenait du développement, en même temps que sa santé s'altérait ; l'augmentation du ventre fut si rapide, qu'au bout de six mois il était aussi développé que dans une grossesse à terme. Les ,jiimbes étaient légèrement infiltrées. Soumise à divers traitements diurétiques, il n'en résulta aucune amélioration, et la maladie faisant toujours des progrès, sa santé générale s'affaiblissant de plus en plus, l'amaigrissement augmentant, elle vint à Paris, en 1865, réclamer des soins. Reçue à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Voillemier, elle y subit une ponction, le 7 septembre 4865, qui donna issue à 6 ou 7 litres de liquide. On reconnut dans le ventre, au dire de la malade, l'existence de deux tumeurs solides. De l'hôpital Saint-Louis, elle fut envoyée en convalescence à l'hospice du Vésinet, pour y refaire sa santé, et vingt et un jours après elle retourna dans son pays, après avoir vu M. Voillemier, qui constata le retour du liquide dans la poche qu'il avait ponctionnée. Le ventre prit un accroissement progressif et devint si volumineux, que la malade était obligée de rester assise ou couchée. Bientôt elle ne put se livrer à aucune occupation ; sa position devint de plus en plus misérable; sa santé s'altéra de jour en jour, et elle maigrit beaucoup : il ne lui restait aucun espoir de salut. Dans

cet état désespéré, M. le docteur Jugand, d'Issoudun, lui proposa de faire Tovariotoinie ; mais elle préféra revenir à Paris pour y subir cette opéralion. Elle me fut adressée par le docteur Gachet, d'Issoudun, le 6 juillet 1868.

A son arrivée à Paris elle est dans un état déplorable, faible, maigre et les traits profondément altérés; la respiration est gênée, les digestions pénibles, l'appétit nul; le ventre, au niveau de l'ombilic, qui est le siège d'une hernie ombilicale volumineuse, mesure 1 m. 42 c, et de l'appendice xyphoïde au pubis, 45 centimètres; la hernie ombilicale, rendue saillante par du liquide ascitique et par les anses intestinales, est trèsvolumineuse; ses parois sont très-amincies et étalées sur le ventre :. elle mesure 46 centimètres de circonférence; la paroi inférieure du ventre et les membres inférieurs sont infiltrés. La percussion et l'examen du ventre font reconnaître une grande quantité de liquide ascitique; et si on fait placer la malade dans différentes positions, on reconnaît trois tumeurs trèsdistinctes : deux supérieures, solides, très-résistantes à la pression, et offrant au palper tous les signes des tumeurs fibreuses, et une troisième médiane et inférieure, donnant tous les signes d'une vaste poche renfermant du liquide.

Les parois du ventre, dont le développement est extraordinaire, sont tellement distendues, et par les tumeurs et par le liquide de Tascite, qu'il est impossible de reconnaître si des adhérences existent; de plus, cette malade est atteinte d'un prolapsus complet de l'utérus, qui pend entre*les cuisses. Je porte le diagnostic suivant : kyste multiloculaire d'un ovaire, ayant une vaste poche fluctuante, accompagnée de deux tumeurs solides très-dures, avec complication d'une ascite, d'une exomphale et d'une chute complète de l'utérus, avec excoriations saignantes sur les parois renversées du vagin et sur le col de l'utérus. Ce prolapsus complet de l'utérus remontait à cinq mois; mais depuis plus d'une année, ïa malade avait remarqué que sa matrice était très-basse, et que son col apparaissait entre les grandes lèvres ; il y avait parfois des écoulements sanguinolents.

Dans le but de mieux connaitre la nature des tumeurs solides du ventre, qui avaient toutes les apparences de tumeurs fibreuses, et pour m'assurer s'il existait des adhérences, je conseillai à la malade une ponction, pour enlever le liquide ascitique; mais comme elle voulait retourner dans son pays sans plus attendre, je lui recommandai de faire pratiquer cette ponction par son médecin, afin qu'on pût mieux établir le diagnostic, et savoir si Tovariotomie était praticable. Cette malade retourna à Issoudun et la ponction ne fut pas faite. Mais un nouveau phénomène se produisit : l'écoulement liuotidien, d'un verre et demi environ, d'un liquide légèrement gluant par le col utérin, diminua un peu le volume du ventre et apprit que le kyste était tubo-ovarique. Gomme l'état de la malade devenait de plus en plus mauvais, malgré cet écoulement, que la maigreur augmentait, que les forces diminuaient, etc., elle revint à Paris, le 1" octobre 1868, bien décidée à se faire pratiquer l'ovariotomie.

Un nouvel examen, fait avec soin, me confirma dans mon premier diagnostic : une ascite considérable, avec hernie ombilicale volumineuse, une vaste poche kystique et deux grosses tumeurs, dures, résistantes, qui s'élevaient jusqu'au foie et sous le diaphragme, et dont la consistance rappelait des tumeurs aréolaires, développées dans l'épaisseur des parois du kyste, et enfin une chute complète de l'utérus, qui pendait entre les cuisses et était le siège d'^exeoriations profondes. La seule chance de salut pour cette pauvre fille était dans Fovariotomîe ; mais les complications nombreuses qui accompagnaient ce kyste ,^ l'existence probable d'adhérences du o6té du foie et du diaphragme, dans une nialadie dont le début remontait à plus de quatre ans, l'impossibilité de reconnaître ces adhérences et celles qui pouvaient être plus profondes, tout cela me paraissait amtantde contre-indications que je n'osais affronter. Ce{>eflrdant, l'état dècette malade était si grave que je regardai comme une obligation use opération que je ne pratiquai qu'avec une* certaine répugnsnee ; et le 14 octobre \ 868, cédant aiK£ mstan* ces pressantes de la malade, je fis cette ovariotomie, rue Oudi-

not, n"" 4^ en présence de MM. Brochin, Firmîn, Moyet, RobeFt et de plusieurs internes des hôpitaux. .

Une incision fut pratiqua sur la ligne blanche jusqu'au pè* rîtoine, entre le pubis et la hernie ombilicale^ la malade étant chloroformée; le péritoine, poussé par le liquide ascitiquOi vînt faire hernie entre les lèvres de Fincision, qui avait environ 42 centimètres de longueur, et fut ponctionné avec le trocart de Sp. Well?. Il s'écoula 4 à 5 litres de liquide séreux, verdâtre, provenant de la cavité péritonéale. Plusieurs vais-? seaux furent saisis avec mes serres-fines à mors plats, et aucun écoulement de sang ne se fit dans la cavité du. péritoine. Celuici ayant été divisé dans toute l'étendue de l'incision avec des ciseaux : la main gauche, doucement introduite dans le ventre, entre les parois abdominales et le kyste, constata qu'il existait deux tumeurs volumineuses, inégales, solides, résistantes, et une vaste poche remplie de liquide. L'une des tumeurs, celle de droite^ s'élevait jusqu'au foie et au diaphragme qu'elle soulevait, et était séparée de celle de gauche, qui s'élevait moins haut, par un enfoncement considérable; la tumeur droite pressait tellement le diaphragme et le foie, que je ne pus passer la main entre ces organes : ce qui me fit supposer que des adhérences existaient dans ce point et probablement dans les par« ties profondes, ce qui heureusement n'avait pas lieu^ ainsi que je le reconnus en continuant Topération. Ces tumeurs étant trop volumineuses pour être extraites par Tincision que j'avais pratiquée d'abord, je la prolongeai par en haut» en contournant à gauche la hernie ombilicale, et lui donnai une étendue de^ 27 centimètres. Par ce moyen, le kyste devînt plus apparent|. et la poche fluctuante fut ponctionnée; révacuation de 7 oU; S litres de liquide séreux, verdàtre, permit aux deux tumeur» solides, placées au-dessus de la poche, de s'abaisser, et alors seulement je pus reconnaiUre que ces tumeurs n'avaient aucune adhér^ice, ni avec le foie, ni avec l&dia[duragme, ni av^c un autre organe, kprks avoir pris, la précaution de fermer par ujEie ligature l'ouverture faite à la poche kystû^ue par le trocart,^^ dans le but de prévenir tout épanchement dans la cavité péri-

tonéale. j'introdaisis la main gauche sous le kyste et, le soulevant doucement, je le fis sortir du ventre, entre les lèvres de la plaie ; un aide le saisit aussitôt entre ses deux mains et le tînt suspendu au-dessus du ventre. Je constatai avec plaisir que tout ce qui composait le kyste, tumeurs et poche^ n'était adhérent que par un pédicule tiès-large, très-épais et assez long. Toute cette manœuvre avait été assez prompte et assez facile. Le pédicule, qui renfermait des vaisseaux volumineux, fjt placé dans le clamp, fortement serré, et coupé ensuite avec des ciseaux, au-dessus du clamp, à la base du kyste; par mesure de précaution, et à cause du volume des vaisseaux du pédicule, une forte ligature en fil de soie fut placée sur le pédicule, au-dessous du clamp, sur lequel on cautérisa le pédicule avec le fer rouge. Grâce aux serre-fines appliquées sur les points saignants de Fincision abdominale, pas une goutte de sang ne tomba dans le péritoine ; sa toilette fut facile à faire et se borna à absorber avec des éponges un peu de liquide ascttique qui restait encore dans le petit bassin, et à ôler, ce qui ne laissa pas de me dcmner de Finquiétode pour le résultat de cette opération, plusieurs membranes de la grosseur du doigt, d'une longueur de 40 à 42 centimètres, d'un blanc mat, nacré ; elles étaient lilnres et flottantes dans le liquide ascitique. I>e plus, la surfice du péritoine offrait les traces d'une péritonite ancienne, était d'un rouge vîi^acé, et tous les vaisseaux épiploîques étaient goi^és de sang noir.

Avec une longue arguille, qui traversait en même temps les parois abdominales et le pédicule, celui-ci fat fixé dans l'ange inférieur de la plaie. Le clamp ayant été enlevé, deux épin^es traversant les parois abdominales, y compris le péritoine, furent placées, l'une ao-devant, l'autre au-dessous du pédicule, afin de mieux le maintenir et de le comprimer dans la sature entortillée. La plaie fat lennée par une sature prolonde, £rite avec neuf fils dTargent passés avec une grande promptitude et une grande fKÎlité à travers ks parois abdominales et le péritoine» à laide d'une aigoilfce à char, assez senriblable à une aigaiUe d^emballear oa à une alêne de cordonnio'» donit je me sers

habituellement pour faire celte suture : 7 épingles suffirent pour la suture superficielle ou entortillée.

Une sonde évacuatrice fut placée au-devant du. pédicule et enfoncée jusqu'au fond du petit bassin, pour retirer, à Taide d'une pompe, le liquide qui pouvait s'épancher ; il en sortit à peine 5 ou 6 grammes; pendant deux heures que cette sonde resta encore en place, elle ne laissa couler aucun liquide : aussi fut-elle retirée. L'opération avait duré quarante-cinq minutes.

Avant de fermer l'abdomen, j'avais cherché à réduire l'utérus et j'y étais parvenu très-facilement ; l'indicateur de la main gauche étant placé dans le petit bassin, pour suivre et diriger l'impulsion que j'imprimais à l'utérus, en le refoulant doucement et progressivement dans le vagin avec la main droite, je parvins à le remettre en place, et deux petites éponges furent introduites dans le vagin, pour s'opposer à une nouvelle chute.

La malade, nettoyée, changée de linge et de flanelle, fut portée dans un lit bien chaud. On lui donna quelques cuillerées de madère, de bouillon froid et d'une potion calmante. Le reste de la journée se passa bien : point de fièvre, point de douleurs dans le ventre; sommeil de quelques heures.

Malgré les complications que j'ai signalées plus haut, les suites de cette opération furent des plus heureuses; à peine de la fièvre pendant les deux premiers jours, point de douleurs dans le ventre, qui est resté plat, non douloureux à la pression. Alimentation légère et prise avec plaisir. Les urines ont coulé naturellement, et le cathétérlsme n'a pas été pratiqué une seule fois; une éponge, placée dans un sac de taffetas gommé, est mise entre les cuisses de la malade et reçoit les urines. L'éponge est changée à chaque émission. Les fils et les épingles des sutures furent enlevés à partir du cinquième jour, et le huitième tout était enlevé et remplacé par des bandelettes fixées avec du collodion.

Il me parait inutile d'entrer dans de plus longs détails sur la marche de cette opération, qui, comme vous le voyez, a eu un

très-bon résultat, puisqu'elle a débarrassé cette pauvre femn^, qui était sur le point de mourir, de quatre maladies trèsgraves : 4** d'un kyste multîloculaire énorme; 2* d'une hernie ombilicale ; 3® d*un prolapsus complet de l'utérus, et 4» enfin d'une ascite considérable, qui depuis longtemps déjà avait amené l'infiltration des membres inférieurs. 11 y a aujourd'hui trente jours que cette malade a été opérée et son état est si satisfaisant, qu'elle va repartir pour son pays.

La masse totale du kyste, contenant et contenu, était de 47 à 18 kilogrammes environ; les parties solides, tumeurs et poche du kyste, pesaient 8 kilogrammes et demi. Les tumeurs étaient aréolaires, renfermant dans leur intérieur une infinité de petites loges, ne communiquant pas les unes avec les autres, et remplies d'une matière blanchâtre, épaisse, gélatineuse, purulente dans quelques-unes. Les plus grandes n'auraient pu loger une noix. De grosses veines, des brides épaisses et résistantes sillonnaient la surface de ces tumeurs dans tous les sens; leur surface externe était lisse et nous offrait des bosselures irrégulières.

La hernie ombilicale, dont il reste quelques vestiges, est complètement réduite, et il ne reste plus au niveau de l'ombilic qu'une très-petite partie du pus, qui diminue chaque jour et qui probablement finira par disparaître complètement, si on s'oppose, par un bandage, à l'introduction des intestins dans lanneau ombilical.

On trouvera au chapitre Soins consécutifs la suite de cette intéressante observation, car il y eut récidive.

Complications chirurgicales.

' En passant en revue les soins à donner aux ovariotomîsées et les accidents qui peuvent entraver leurguérison, nous devons citer au premier rang les hémorrhagies qui compli* quent si souvent le traitement.

Hémorrhagies* Nous ne devrions parler ici que des hémorrhagies secoft*

daires; mais celles-ci ne sont, en général, que la continuation ées hémorrhagies qui surviennent pendant l'opération : nous sommes donc obligé de dire quelques mots des hémorrhagies primitives.

Les pertes de sang proviennent : ou des vaisseaux du pédicule, ou des vaisseaux artériels ou veineux des adhérences, (m encore des petits vaisseaux de la paroi abdominale lésés pendant Tincision. Il peut arriver enfin que l'opérateur, en dimani les adhérences de la tumeur, lèse quelque autre orgBm, comme la matrice. (Opération pratiquée le 26 no- Yi^iibre 1861 par M. Baker Brown in Leçons cliniques de ^ Velpeau, Union médicale , 2^ série, t. 12, an. 1861).

Les précautions que prennent les opérateurs pour la ligature et la section du pédicule rendent assez rares les hémorrhagies primitives ou secondaires par le pédicule ; cependant on a vu cet accident se produire, soit par suite de la déchinire du pédicule, soit par suite de sa compression incomplète par la ligatu^^e. Dans ces cas, Thémorrhagie est externe ou interne, quelquefois elle est en même temps interne et externe. (Obs. a, b, c, e.)

Les hémorrhagies primitives par les vaisseaux des adhéjrenoes (artérioles et veines) sont de beaucoup les plus fréquentes ; elles sont pour ainsi dire inévitables, et peuvent, lorsqu'elles sont abondantes, gravement affaiblir la malade. Le chirurgien pare à cet accident par la ligature ou la torjsiou des vaisseaux qui fournissent Thémorrhagie, quand toutefois il peut les saisir. D'ailleurs il arrive souvent que l'héjuorrhagie, par certains vaisseaux des adhérences, quoique itSBâz abondante au début, s'arrête sans ligatures (Kœberlé, Oba. XXÏÏI, Gaz. des Hôp., 1867, p. 126, id.,Ohs. XXVin, Gaz. desSôp., 1867, p. 358).

Les hémorrhagies provenant de la paroi abdominale sont

rares et s'arrêtent d'elles-mêmes, ou par la ligature du vaisseau qui les fournit. Cette ligature présente quelquefois au chirurgien de sérieuses difficultés (Kœberlé, Gaz. desHôp.^

Il résulte de ce que nous venons de dire que presque toujours les hémorrhagies secondaires seront fournies par les petits vaisseaux des adhérences. Ces hémorrhagies se produisent le plus souvent dès les premiers jours qui suivent l'opération ; elles sont rarement assez abondantes pour compromettre immédiatement la vie de la malude ; cependant ce cas s'est présenté (Obs. b etn); souvent elles s'arrêtent d'elles-mêmes, soit par le retrait du vaisseau, soit par son obstruction.

Mais si le danger immédiat de ces hémorrhagies secondaires par les vaisseaux des adhérences n'est pas considérable, en tant que perte sanguine, il n'en est pas moins vrai que cet accident en entraîne presque fatalement après lui de bien plus graves, tels que la péritonite, l'érysipèle.

A moins de cas exceptionnels, si l'on n'a pas affaire à une hémorrhagie considérable, les symptômes généraux de l'hémorrhagie interne manqueront presque constamment. On n'aura pour se guider dans la recherche des foyers hémorrhagiques, que des probabilités tirées des circonstances mêmes de l'opération, du nombre et de la vascularisation des adhérences; quelquefois on trouvera dans l'état du ventre, dans l'aspect de la plaie, des indices qui mettront le chirurgien sur la voie de cette complication.

Quant au siège de ces foyers hémorrhagiques, nous disons qu'on les trouve souvent dans la grande cavité péritonéale, mais qu'ils peuvent se former aussi dans l'épaisseur du tissu connectif graisseux sous-cutané (Kœberlé, Observation XXVII, Gaz. des Hop., 1867, p. 191).

Le pronostic de ces hémorrhagies n'est pas toujours trèsgrave : quand le foyer a pu être vidé à temps, lorsque le sang épanché n*a pas encore subi de décomposition putride, cet accident n'entraîne pas une terminaison fâcheuse.

Quant au traitement , il devra consister surtout à empê< cher le séjour du sang épanché dans la cavité péritonéale. M. Kœberlé a plusieurs fois traité avec succès ses opérées, en vidant le foyer et en lavant la cavité avec une solution de sulfate de soude {Gaz.* des Hôp.^ 1867, Obs. XXVII, p. 266).

Quand Fhémorrhagie est considérable, quand elle ne s'arrête pas spontanément, il ne faut pas hésiter à faire comme M. Kœberlé, à inciser la cicatrice et à aller chercher le vaisseau qui est ouvert pour le lier, et vider la cavité péritonéale des caillots qui s'y sont formés (Obs. I).