DES

PANCRÉATITES AIGUÉS HÉMORRAGIQUES

DEUX FORMES ÉTIOLOGIQUES DE PANCRÉATITE AIGUË

Les nombreuses observations de pancréatite aiguë qui ont été publiées ces dernières années tant en France qu'à l'étranger vont nous permettre d'établir les points principaux de symptomatologie, grâce auxquels on pourra faire un diagnostic dont la précocité est nécessaire le plus souvent pour le succès du traitement.

L'affection se rencontre dans les 3/4 des cas chez la femme entre 30 et 55 ans; nous n'avons relevé qu’un cas chez un enfant, fillette de 9 ans.

La malade est généralement obèse, quoique Perceval Mills ait soigné trois feinmes « plutôt maigres ». Très souvent on relève dans ses antécédents des signes de lithiase biliaire plus ou moins accusés. C’est toujours brusquement, soit en pleine santé, soit au cours d'un état hépatique que débute la pancréatite aiguë, par une douleur épigastrique, quelquefois péri-ombilicale. Rarement la douleur

s’atténue spontanément, au bout de quelques heures pour reprendre, plus violente, deux ou plusieurs jours plus tard, ne laissant qu’un vague malaise dans l'intervalle. e >

Cette douleur s'accompagne de vomissements alimentaires ou bilieux, quelquefois de selles impérieuses.

En général au bout de douze ou de vingt-quatre heures de cet état de souffrance et d'intolérance gastrique, la maladie. présente sa phase caractéristique. Ce qui frappe le plus, c'est l’état général du sujet. Le facies est anxieux, le teint blafard, rarement subictérique, les traits tirés, la respiration rapide, les extrémités refroidies, c'est l’ictus péritonéal classique.

La température quelquefois normale, monte le plus souvent à 38 degrés, 38°%5, exceptionnellement plus haut. Ce qui contraste avec cette fièvre peu élevée, c’estle pouls, quiest petit, rapide, à 120, 130, quelquefois imperceptible. Cette opposition, qui est presque constante a la plus haute importance pour le diagnostic.

La douleur spontanée du début, épigastrique, comme nous l’avons vu, peut envahir tout l’abdomen, mais le fait est rare. Klle irradie dans la région hépatique, quelquefois sous les fausses côtes gauches, souvent dans le dos entre les angles inférieurs des omoplates. Caractère intéressant, la morphine est parfois incapable de calmer la douleur de la pancréatite aiguë.

. Les vomissements persistent ; ils sont bilieux, noirâtres, mais jamais fécaloïdes.

Très rapidement après le début de ia maladie, il y a arrêt complet des matières et des gaz; ce fait est noté dans toutes les observations.

Les signes précédents doivent inciter le clinicien à pratiquer un examen attentif de l'abdomen, car c’est lui, qui le plus souvent permettra de faire le diagnostic.

Le ventre est ballonné, tendu, mais pas nettement contracturé, il faut attacher à ce fait ballonnement sans contracture, la plus haute importance. Quand la malade est vue peu après le début des accidenis, le balionnement et la tension sont localisés fréquemment à une zone transversale passant par la région ombilicale (paralysie isolée du côlon transverse). Plus tard, le ballonnement s’étend à tout le-ventre ouest divisé en deux par une sorte de sillon transversal au niveau de l’ombilic (Mayer). |

La palpation provoque une douleur le plus souvent modérée au niveau de l’épigastre et de la région périombilicale.

À la percussion, la sonorité abdominale normale est conservée ; quelques observateurs ont noté la diminution de la matité hépatique. Ce n’est que rarement que nous avons trouvé signalée un peu de matité dans les flancs. Cette absence de matité, malgré la présence de liquide séro-hématique, dans la cavité péritonéale en quantité relativement abondante (1/2 à 1 litre) tient à ce que celui-ci se trouve

souvent accumulé entre le foie et le côlon transverse, ou dans l’arrière-cavité des épiploons et qu'entre lui et le doigt percuté s’interpose la sonorité du côlon transverse très dilaté.

La tension de l’abdomen, et la présence d’une paroi souvent adipeuse, ne permettent guère de sentir de tumeur dans la région pancréatique.

Dans les rares cas, où une tuméfaction à été signalée, celle-ci tenait, comme le montrait l’intervention, à une masse épiploïque enflammée, formant gâteau.

Les touchers vaginal ou rectal sont absolument négatifs. Notons enfin un signe décrit, en 1920, par Gray-Turner, et qui serait particulier à la pancréatite aiguë (cette dernière vérifiée dans un cas'par l'intervention, dans l’autre par l’autopsie). C'est une coloration bleue verdâtre,cadavérique des tèguments, qui serait le résultat de l’action directe du suc pancréatique sur la peau. Une fois il s'agissait d’un placard péri-ombilical de 15 centimètres de diamètre, avec peau saillante et légèrement œdémateuse. Dans le deuxième cas, il existait dans la région lombaire deux placards de la largeur d’une paume de main présentant les mêmes caractères. |

Mayer, à la mème époque d'ailleurs, signale un fait analogue : deux taches bleuâtres de la dimension d'une pièce de 5 francs un peu au-dessous de l’ombilic.

Peut-être est-ce un fait semblable que rapporte le professeur Gosset, en 1919, en signalant sur une

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malade des taches ecchymotiques sur le haut des cuisses.

L'examen des malades doit se terminer, si les circonstances le permettent; par l'examen des urines, des matières fécales et du sang. |

Les urines peuventrefermer du sucre et de l’amylase. Quant aux autres réactions : réaction de Cammidge, lipurie, glycosurie alimentaire, etc., il est actuellement prouvé qu’on ne doit y attacher aucune valeur. ;

Les matières fécales renferment des cristaux : d'acide gras, tandis que l’amylase fécale est très diminuée ou absente. Les autres épreuves coprologiques ne peuvent être exécutées sur ces malades.

Il y a augmentation de l’amylase sanguine, et chez une malade du professeur Cunéo, il existait une anémie intense avec légère hyperleucocytose polynucléaire et de nombreuses hématies néoformées.

Tels sont les caractères des symptômes que l’on rencontre le plus souventdansies pancréalites aiguës. Mais la pancréatite ne se présente pas toujours sous cet aspect. Laissant de côté les formes évolutives, bien connues par ailleurs, il nous parait intéressant de dire quelques mots des formes cliniques étiologiques ou pathogéniques.

Il serait beaucoup trop long de vouloir esquisser seulement nos connaissances sur la pathogénie de la pancréatile aiguë, qui a été particulièrement étudiée ces dernières années, par Brocq et Morel au point de vue expérimental, et par Archibald (de Montréal)

Deaver, Starr Judd, etc., au point de vue physiologie pathologique humaine.

Nous nous bornerons à rappeler certains faits utiles pour la compréhension d’un traitement rationnel. ;

Le pancréas peut être infecté par 3 voies :

1° Voie canaliculaire ou ascendante ;

2° Voie directe ou lymphatique ;

3° Voie sanguine, à la suite d'infection générale. Nous laisserons de côté ce dernier mode d'infection qui détermine d’ailleurs très rarement l’éclosion de la pancréatite aiguë et contre lequel nous serions le plus souvent désarmés.

1° La voie canaliculaire ou ascendante est de beaucoup la plus fréquente des voies d'infection du pancréas. En effet, en étudiant minutieusement le passé des malades on trouve souvent des phénomènes de lithiase biliaire plus ou moins bruyants. Celle-ci agit soil par la présence d’un calcul siégeant au niveau de l'ampoule de Vater et permettant à la bile de pénétrer par reflux dans le canal de Wirsung et de déterminer une pancréatile aiguë comme l'ont montré de nombreuses expériences ; soit par un bouchon d’épais mucus dû à une cholécystite et aboutissant au même résultat.

L'hyperchlorhydrie consécutive à un ulcère pylorique ou duodénal conduit également aux mêmes conséquences en déterminant le spasme du sphincter d'Oddi comme l’a bien montré Archibald.

Quoiqu'il en soit, c’est la voie d'infection canali-

culaire qui provoque le plus souvent le «drame pancréatique » tel que nous l'avons décrit, et avec Bungart et Cunéo nous pourrons dénommer cette forme clinique étiologique, pancréatite droite, entérale ou ventrale. Droite, parce que le point de départ de la lésion est la tête du pancréas, entérale parce que le point de départ de l'infection est l'intestin ou ses canaux d'apports, ventrale parce que la symptomatologie rappelle celle d’une infection péritonéale ; 2° La voie directe ou lymphatique pour moins fréquente n’en est pas moins utile à bien connaître. Il est en effet des cas cliniques où au cours d’une pancréatique aiguë, on constate l'intégrité des voies biliaires et intéstinales. Et dans ces cas soit au cours de l’intervention soit à l’occasion d’un autopsie, on trouve la cause de la lésion glandulaire, dans la propagation lymphatique d’une infection proche ou à distance. À cette catégorie se rapporte l’observation III du professeur Cunéo et les deux observations dont nous donnons le résumé et que nous empruntons à Bungart. On recherchera l’étiologie de cette forme dans la propagation des infections du rein gauche, des lésions périrénales, d’une pleurésie purulente, d’une cellulite pelvienne d’origine génilale ou urinaire à marche ascendante, d'une appendicite suppurée. Nous appellerons toujours avec Bungart et Cunéo, ces formes: pancréatites dorsales ou parentérales.

Ces formes de pancréatites dorsales peuvent évoluer cliniquement comme la pancréatite ventrale,

mais souvent, les symptômes de réaction péritonéale sont,immédiatement du moins, subaigus et plus atténués. Ce sont ces formes subaiguës qui peuvent guérir spontanément ou se terminer par des signes de collection dans l’hypochondre gauche et faire porter le diagnostic d'abcès périnéphrétique. D’autres fois, à ces signes d’abcès de l’hypochondre gauche, succèdent des phénomènes aigus classiques de pancréatite, les lésions marchent de la gauche vers la droite. La pancréatite peut encore se terminer par un pseudo-kyste du pancréas, que l’on peut atteindre par voie lombaire (Delbet, Potherat). C’est dans ces cas, de diagnostic difficile, qu’il faudra rechercher le bénéfice des examens sur les urines, le sang, les matières fécales.

Certes, cette distinction clinique n’a rien d’absolu et dans cerlains cas de pancréatite droite, par exemple, il est quelquefois difficile de faire la part de l'infection canaliculaire et celle de la propagation, par voie lymphatique, d'une infection voisine de la tête du pancréas. Deaver, Deaver et Sweet, Starr Jadd, ont bien montré, en effet, le rapport qui existe entre les infections des voies biliaires, du duodénum et de l’appendice d’une part, et du pancréas d'autre part, grâce à l'intermédiaire des voies lymphatiques.

Néanmoins et avec ces réserves, nous croyons que l'on peut cliniquement adopter cette division en pancréalites droites ou ventrales et en pancréalites dorsales.

1° Indications opératoires

Nous venons de voir que le diagnostic de la pancréatite aiguë ne se pose pas facilement. Néanmoins lorsqu'on connaît bien les symptômes qui les caractérisent, et lorsque « l’on y pense », l’on est amené à en discuter le diagnostic et à fixer les indications du traitement. D’autres fois ce seront des signes de péritonite par perforation de viscères creux (estomac, duodénum), ou des signes de pseudo-hémorragie interne, qui retiendront l'attention par la similitude apparente de l'allure clinique. Dans ces cas, c’est la laparotomie qui fournira la clef du diagnostic.

Quoiqu'il en soit quelle est la conduite à tenir ? Certes la pancréantite peut guérir sans intervention chirurgicale, on en relève dans la littérature médicale (Halsted, Kærte) des cas non équivoques. Mais ils sont bien rares, en comparaison de ceux qui se terminent par la mort, en présence de cette attitude expectative. Aussi affirmons-nous qu'une fois le diagnostic posé, soit cliniquement, soit l'abdomen ouvert à la suite d’un faux diagnostic, il faut suivre une thérapeutique chirurgicale que nous allons essayer de déterminer.

SOENPOrSE

À quelle époque faut-il intervenir? Toutes les observations que nous avons dépouillées mènent à cette conclusion, que plus on opère tôt, meilleurs sont les résultats. Il faudra donc en présence d’une pancréatite aiguë, ne pas essayer de remonter l’état général de la malade par un traitement médical, et attendre l’effet produit, mais opérer de suite. Nous rappelleronsici qu'il ne faudra pas se baser pour porter un pronostic sur la température qui ne dépasse jamais 380,5, mais sur le pouls qui est discordant, quelquefois incomptable.

2° Thérapeutique et technique opératoire

. a) 1 y a une quinzaine d’années, le traitement de la pancréatite aiguë hémorragique consistait en une opération très simple, susceptible d’ailleurs de conserver la vie du malade et parfois même d'amener définitivement la guérison de l’affection. La laparotomie faite, le liquide séro-hématique évacué, on effondrait un des ligaments permettant de pénétrer dans l'arrière cavité des épiploons, et on drainait, au contact du pancréas, avec un tube de caoutchouc entouré de mèches. Ce drainage était entretenu pendant une à deux semaines, et était souvent suivi d’une fistule pancréatique plus ou moins longue à se fermer.

Mois on ne tarda pas à remarquer des rechutes souvent mortelles, montrant que la technique suivie ne guérissait pas le malade, D'un autre côté les

recherches pathogéniques, dont nous avons dit plus baut quelques mots, apprenaient que, presque toujours, la pancréatite aiguë n’était pas une maladie primitive, mais déterminée par une autre lésion hépato-biliaire ou infectieuse, et agissant soit par les canaux d’excrélion du pancréas, soit par la voie lymphatique. De sorte que plusieurs chirurgiens, avec Kœærte, avec Lecène (rapports à la Société de Chirurgie, en 1919 surtout) établissaient que le traitement comportait deux phases : traitement de la pancréatite aiguë d’abord, traitement de la cause de la pancréatite soit dans le même temps, soit au cours d’une intervention secondaire.

b) C’est dans le détail du traitement actuel de la pancréatite que nous allons entrer maintenant, en ne craignant pas d'insister sur des poinis d'apparence secondaire, mais qui, quelquefois, soni la cause du succès opératoire. ÿ

Nous verrons ensuite que dans certains cas, le traitement préconisé n’est pas encore satisfaisant, et comment on pourrait arriver à une meilleure conception de la thérapeutique de cette affection si souvent décevante, si l’on en juge par les statistiques.

1° Pendant que le chirurgien se prépare à l'acte opératoire il faut remonter la malade à l’aide des toni-cardiaques habituels, et lui faire absorber du sérum artificiel par la voie sous-cutanée ou intramusculaire, au besoin, au cours même de l’opération.

Une précaution absolument nécessaire, et trop

négligée, nous semble-t-il, par beaucoup d’opérateurs, est de faire subir un lavage d'estomac à la malade, comme dans tous les cas d'intervention sur l'abdomen pour des lésions provoquant des vomissements où une stase de la circulation dans le tube digestif. On évitera ainsi la gêne d’un estomac dilaté au cours de l’acte opératoire, qui doit être aussi rapide que possible, et surtout la mort subite par vomissements abondants. Des observations, publiées ou non, présentent trop fréquemment des issues fatales, ainsi provoquées, alors qu’on peut si bien les éviter.

Un deuxième point sur lequel nous insisterons et qui a une grande valeur, est l'injection souscutanée thérapeutique de sulfate d’atropine. Dès que le diagnostic aura été fait, par conséquent soit avant, soit après l’acte opératoire, on injectera un demimilligramme de sulfate d'atropine en solution au milliéme, trois à cinq minutes après une injection de sulfate de spartéine. L’atropine agit de deux façons: diminution très marquée de la sécrétion pancréatique et par suite atténuation des lésions produites par le suc autour du pancréas ; deuxièmement, débâcle intestinale le jour ou le lendemain du commencement du traitement. Dans le service du professeur Cunéo, nous avons vu répéter cette injecüon jusqu'à trois fois par vingt quatre-heures, sans que l’on ait jamais remarqué le moindre incident. Getle médication peut être continuée pendant deux

ou trois jours et reprise momentanément au cours

dela convalescence, si apparaissent destroubles digestifs ou abdominaux lors de la reprise, très prudente d’ailleurs, et progressive, de l'alimentation.

2 Quelle anesthésie faut-il employer. A part le chloroforme formellement contre-indiqué, comme l'on sait, on peut employer l'éther, le chlorure d'éthyle, ou la rachi-anesthésie haute (1'* 2° vertèbre lombaire) à la novocaïne ou ses succédanés.

Dans le cas que nous avons suivi, ce mode d’anesthésie a donné complète satisfaction. Nous croyons même qu'il est à conseiller, quand on en a la pratique, carlechoc anesthésique est infiniment moindre.

3° Technique opératoire

Position du sujet. — On emploiera la position opératoire en lordose dorso-lombaire, qui donne un jour très marqué sur la région cœlique. On l’obtiendra (une fois le sujet anesthésié et non avant l’anes- thésie) par un des trois procédés suivants : le meilleur est l'emploi de la täble de Cüunéo permettant au thorax d’être horizonial,tandis que la partie inférieure du tronc présente une orientation descendante pro: noncée ; un autre consiste en l’emploi de l'appareil élévateur du tronc de Rio-Branco; entin on peut employer le procédé de fortune consistant en un coussin de sable ou en un coussin formé par des alèzes roulées. Quoiqu'il en soit, le point capital est que le sommet dela courbure lordotique réponde la région dorsale inférieure. Comme il n’est

R. Poissonnier

facile, sur le sujet endormi de repérer les dernières vertèbres dorsales, on se rappellera (Cunéo et Guillaume) qu’il suffit de placer le sujet de telle façon que le sommet de la courbure artificielle imprimée à la colonne vertébrale corresponde à un plan passant par l'extrémité antérieure des huitième ou neuvième côtes. g

Incision. — L'incision médiane sus-ombilicale verticale peut suffire surtout si l'on ne peut, par suite de l’état du sujet, aller explorer et traiter les voies hiliaires. Mais si l’on veut, au contraire avoir plus de jour, soit à droite, soit à gauche, on peut employer l’incision angulaire dite de Czerny-Kocher- Kausch, qui parmi les nombreuses incisions proposées pour aborder la région, nous paraît la meilleure. Elle consiste à brancher sur l'extrémité inférieure de l’incision médiane verticale (au-dessus ou au dessous de l’ombilic) une deuxième incision oblique en

dehors, en haut el à droite (ou à gauche), qui parallè- lement aux nerfs intercostaux atteint le rebord costal environ à l’extrémité antérieure de la dixième côte. On a ainsi un vaste lambeau triangulaire à base costale et à sommet ombilical, qui a le grand avantage de ménager l’innervation des muscles de l’abdomen et de donner un jour très suffisant.

Traitement des lésions.— Le péritoine ouvert, il s'écoule le plus souvent une certaine quantité de liquide séro-hématique. Quelques coups de compresse permettent le plus souvent de voir ce liquide sourdre, par l’'hiatus de Winslow, de l'arrière cavité

des épiploons. Une fois la région asséchée, il faut rechercher, en présence de l'existence de ce liquide, les taches de cylo-stéatonécrose ou taches de bougie, qui sont la signature de la maladie. Leur volume est très variable, depuis celui du grain de mil Jusqu'à celui d’une lentille ; rarement elles sont plus étendues, On les trouve sur le péritoine du petit épiploon, du méso-côlon transverse, du grand épiploon, du ligament gastrocolique, quelquefois même sur le péritoine gastrique, hépatique ou pariétal. Bien que leur présence soit à peu près constante, il ne faut pas croire qu'ii n’y a pas pancréatite aiguë si elles manquent pas plus que si manque le liquide séro-hématique.

Quoi qu'il en soit, il faut alors pénétrer dans l'arrière cavité des épiploons pour arriver sur le pancréas. Quelle est la meilleurs voie d’accès ? Si l'estomac est très ptosé, il sera préférable d’effondrer le petit épiploon. Si non il vaut toujours mieux perforer le ligament gastro-colique, en ménageant naturellement les vaisseaux, car on pénètre ainsi par la partie déclive de l'arrière cavité, puis on drainera par suite plus facilement. Il est bien ‘ entendu, qu'avant de pratiquer cette manœuvre, on aura isolé par des champs, la région opératoire de la grande cavité péritonéaie.

Quelquefois des adhérences rendent difficile la pénétration dans l'arrière cavilé, aussi est-il prudent de commencer l’effraction, le plus à gauche possible du ligament gastro-colique ; à cet endroit

M ape en effet les lésions sont généralement moindres et la manœuvre plus facile. ;

Le pancréas apparaît tuméfié, surtout au niveau de sa tête, induré, soit d’aspect cireux, soit au contraire ecchymotique. Sa capsule semble le brider, et c’est probablement là, une des causes de la nécrose du tissu glandulaire. Aussi faudra-t-il ouvrir ces petites collections à contenu séro-hématique, et débrider les régions comprimées, après avoir libéré avec douceur les adhérences des organes proches d’avec le pancréas.

Cette dissociation devra se faire prudemment pour éviter de léser d’importants vaisseaux ou des canaux collecteurs. On la fera à la sonde cannelée et bien qu’il faille aller vile, on ne négligera aucune loge séreuse ou hématique.

Si à la suite de ces manœuvres il se produisait un suintement persistant, on le verrait céder à un tamponnement extemporané. |

Deux cas se présentent alors : ou bien l’état général du sujet très mauvais, commande que l’on agisse très rapidement, ou bien on croit pouvoir 1° explo: rer : les voies biliaires si les lésiens sont plus marquées au niveau de la têle du pancréas ou les organes de l’hypochondre gauchesi les lésions prédominent au niveau de la queue du pancréas,et 2° avoir le temps de traiter ces lésions.

à) {l faut terminer au plus vite. — Le chirurgien doit avoir pour but de lutter contre l'infection et contre l’auto-digestion. Il remplira ces conditions en

plaçant dans l’arrière cavité un drain ou même deux en regard du maximum des lésions pancréatiques et en entourant ces drains de mèches convenablement placées au niveau des petites cavités débridées. Ce drain, que certains auteurs recommandent de choisir en verre, sortira entouré des mèches, au travers de la brèche épiploïque, dont on peut par un ou deux. catguts fins rétrécir la longueur si on le juge nécessaire, puis aboutiront au dehors sur les téguments. Presque toujours on peut explorer rapidement les voies biliaires principales et la vésicule pour constater leur état, ou au contraire, l’hypochondre gauche. Puis on refermera la paroi en un planen laissant à lextrémité inférieure de la plaie un passage suffisant pour le matériel de drainage, qui dans les cas aigus durera au moins deux semaines (Dreesmann).

8) Deuxième temps de l'intervention traitant la cause de la pancréatite aiguë. — Comme nous l’avons déjà vuce deuxième temps peut succéder au drainage du pancréas ou au contraire être accompli lorsque l’état général du malade le permettra, quelques semaines ou quelques mois après la première intervention. L'observation de notre malade montre que M. le professeur Cunéo a pu accomplir les deux phases en un même temps. Il est intéressant de signaler qu’on peut avoir la main forcée par les événements après la première intervention comme le montre bien uneobservation des plus intéressantes du professeur Gosset (Bulletin de la Société de Chirur-gie du 26 novembre 1919).

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Pour étudier ce deuxième temps nous distinguerons deux cas suivant que la pancréatite est ventrale, c’est-à-dire a pour cause une lésion entérobiliaire ou bien dorsale, c’est-à-dire a, le plus sou-vent, pour cause une lésion infectieuse propagée par voie lymphatique. C’est au moment de partiquer ce deuxième temps qu'il sera nécessaire de, pratiquer l'incision angulaire que nous avons décrite.

Pancréatite droite. — L'intervention consistera: 1° à libérer les voies biliaires des calculs qu'elles peuvent renfermer et il ne faudra pas négliger à ce propos l’examen de l’ampoule de Vater; 2° à drainer la bile au dehors, puisqu'il est prouvé que c’est elle qui a provoqué la pancréatite, jusqu’à ce qu’elle devienne relativement normale.

Nous n’entrerons pas dans les détails de technique de ces interventions fort bien réglées. Mais tandis que les uns pratiquent la cholécystostomie, d’autres : la cholécystectomie avec drainage du cholédoque, nous croyons préférable de conserver la vésicule en vue des eventualités ultérieures (après l'avoir évacuée si elle renferme des calculs) et de faire par conséquent une cholécystostomie où encore de drainer la voie biliaire principale totalement, c'est-à-dire en évitant l'emploi du tube de Kehr.

Malgré ce traitement rationnel, il existe des faits où plusieurs mois, plusieurs années écoulés, il se produit une nouvelle crise, qui peut emporter le. malade ; la littérature présente de nombreux

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exemples de ces récidives vraiment décevantes. (observation IL professeur Cunéo). Nous né voulons pas parler ici des cas où la première crise de pancréalile laisse à sa suite des altérations définitives de la glande et une insuffisance fonctionnelle de celleci aboutissant à un syndrome plus ou moins variable, mais affectant le plus souvent la forme d’un diabète à évolution rapide et fatale. Nous sommes, en effet, impuissants contre ces lésions. Mais de même que la cholécystectomie avec drainage prolongé du cholédoque n’assure pas toujours la guérison des lithiasiques, de même on peut, pour les mêmes raisons, setrouver en présence de nouvelles poussées de pancréatite. Existe-t-il un moyen chirurgical de parer à cette éventualité ? | |

Le drainage des voies biliaires est forcément extemporané, quel qu'il soit ! Une cholécystostomie définilive ou une fistule cholédocienne entretenue salisferaient peut-être le but que nous cherchons. Mais outre qu'elles ne sont pas sans danger, elles seraient en tout cas difficilement acceptées par les malades. Aussi Kôrte a-t-il pratiqué plusieurs fois des cholécysto-gastrostomies. Le professeur Cunéo a suivi la même méthode une fois. Malheureusement nous n’avons pu connaître les résultats à distance, et savoir la valeur intégrale de cette intervention qui immédiatement a donné de bons résultats. Malgré cela, nous pensons que l’anastomose de la vésicule avec le tube gastro-intestinal et en particulier la cholécysto-gastrostomie peut,être un moyen radical

de guérir définitivement la nécrose aiguë du pancréas. Ainsi, en effet, se trouve réalisée une soupape de sûreté contre l'hypertension biliaire, cause la plus fréquente de la grave affection que nous étudions. |

Pancréatite dorsale. — Le malade remis de son affection aiguë, si l’exploration n’a pas permis, au cours de la première laparatomie, de découvrir la cause de la pancréatite et de la traiter, il faudra, pendant l’état de santé apparente, examiner le sujet avec soin. On arrivera ainsi à dépister l'existence d’une appendicite plus ou moins chronique, d’un ulcus pylorique ouduodénal, d’une lésion ou infection des organes génito-urinaire, du rein gauche surtout. Et ce sera seulement quand l'intervention nécessitée par la lésion causale aura été pratiquée que le sujet pourra être considéré comme guéri.

Toutefois dans les cas subaigus à évolution d’abcès lombaires, l’ouverture et le drainage de ces abcès peut suffire, car le plus souvent la cause de la pancréalite se trouve également traitée (lésions périrénopancréatique).