OBSERVATION I

(Service du Professeur Cunéo.)

Mme B..., âgée de 46 ans, femme de ménage, entre à l’hôpital Lariboisière, salle Gosselin, le 11 novembre 1921, à midi. Elle présente un syndrome douloureux abdominal qui a débuté brusquement dans la nuit du ro au it.

Antécédents personnels. — La malade se rappelle qu’elle a eu depuis son enfance de fréquents vomissements verdâtres, de saveur âcre, survenant surtout le matin à jeun, mais ne s’'accompagnant d'aucun phénomène douloureux.

A dix-huit ans, elle contracte une fièvre typhoïde qui dura deux mois.

Histoire de la maladie. — L’affection dont souffre la malade paraît remonter à cinq ans. A ceite époque la malade présente des crises presque journalières, caractérisées par des douleurs siégeant à l’épigastre, un peu à droite de la ligne médiane, irradiant dans le dos et l'épaule droite très violentes, durant cinq à six heures et parfois toute une nuit. Ces crises qui n'étaient nullement occasionnées par les repas, étaient surtout nocturnes et s’accompagnaient de vomisssements verdâtres bilieux. Les crises douloureuses se sont renouvelées avec une. extrême fréquence dans les

trois mois qui suivirent le premier accès et ne cédèrent qu'à

la morphine. /

Pendant cette première période on ne note aucun autre symtôme objectif, ni hématémèses, ni mélæna, ni ictère.

En 1916, la malade consulte à Lille, une opération lui est conseillée, elle la refuse. À

Depuis cette date les crises douloureuses se reproduisent huit ou dix fois par an.

Rentrée à Paris après l’armistice, la malade, qui souflre toujours vient consulter à Lariboisière en octobre 1921. Elle est radioscopée le 24 octobre et l'examen fournit les renseignements suivants : estomac atone, fond gastrique à la ligne bi-liaque, évacuation gastrique très lente, point douloureux

au niveau de la petite courbure. On conseille une interven--

tion qui est encore refusée.

Le ro novembre survient la dernière crise, particulièrement violente, qui amène la malade à l'hôpital.

Elle débute à dix-neuf heures, par une douleur atroce, en coup de poignard, s'accompagnant de vomissements porracés et d'un état syncopal.

Elle persiste toute la nuit, sans rémission et la malade entre, salle Gosselin, le lendemain à midi. L'état général est sérieux, le facies anxieux, pâle, la langue sale. La température est à 38 degrés, le pouls à 110 bien frappé, la respiration rapide.

La palpation est rendue diflicile, car la malade, obèse, a une paroi abdominale très épaisse.

La respiration abdominale est conservée. La palpation

révèle de la tension de l'épigastre, mais aucune contracture

et réveille une douleur vive qui siège aux contins des régions pylorique, cystique et pancréatique.

La malade est mise à la diète, avec glace sur le ventre et reçoit 1 centigramme de chlorhydrate de morphine.

Le lendemain, 12 novembre, l'état s’est aggravé, le faciès est angoissé, la température s’est maintenue à 38 degrés, mais le pouls a considérablement fléchi, il est mou, mal frappé à 140. |

Localement, il y a peu de modifications, le ventre est tendu, douloureux, légèrement ballonné, la respiration abdominale est peu nette, enfin la région pré-hépatique est sonore.

L'intervention est pratiquée d'urgence : rachi-anesthésie haute (dorso-lombaire) à la scurocaïne. On incise sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilic.

A l'ouverture du péritoine, il s'écoule en assez grande abondance du liquide louche provenant de la région soushépatique. Le professeur Cunéo élargitia voie d'accès par une deuxième incision, transversale, coudée sur la première : type Rio-Branco. On aperçoit alors sur le petit épiploon, sur le ligament gastro-côlique des taches de cytostéato-nécrose du volume d’un grain de mil, confluentes par place surtout vers la région pancréatique.

La vésicule biliaire est remplie par de nombreux calculs, dont un volumineux. On l’attache à la partie externe de l'incision et on pratique une cholécystostomie qui donne issue à un gros et quelques petits calculs. On ouvre enfin le petit épiploon et on insinue par la brèche un gros drain et deux mèches qui sortent à la partie supérieure de l'incision..

Fermeture er un plan au catgut chromé très fort.

Re à, PR

La glace est maintenue sur l'abdomen et on pratique des injections sous-cutanées d’atropine à la dose de 1 milligramme (en deux fois) pendant quatre jours.

Suites opératoires. — Les suites immédiates ont été excellentes: la température est tombée progressivement à 38 degrés, le troisième jour, puis à 37 degrés le huitième. Du huitième au onzième jour elle oscille entre 39 et 375, puis entre le onzième et le quinzième elle refait une poussée avec vomissements qui paraît due à une rétention biliaire au niveau de l'orifice de cholécystostomie. Le drain étant enlevé, la vésicule évacue de nombreux calculs et l'état s'améliore progressivement. Le drain pancréatique est laissé en place jusqu'au vingt-deuxième jour.

La reprise d'une alimentation normale n'est pas encore possible.

Un mois juste après l'opération, la malade fait une nouvelle crise avec vomissements et température à 39, le pouls s'accélère. On prescrit la diète et un demi-milligramme de sulfate d'atropine en injection sous-cutanée, par jour.

Pendant une quinzaine de jours, cetétat se maintient avec des améliorations suivies de rechutes. la température oscillant entre 38 et 39. Si bien que le 28 décembre le professeur Cunéo décide une nouvelle opération d'urgence, l’état général s'étant très aggravé.

Deuxième opération. — Incision au niveau de l’ancienne cicatrice, après anesthésie à l’éther très doucement conduite. Un peu de pus dans le trajet du drainage pancréatique qui suintait toujours. Agrandissement du trajet pour y mettre un drain et deux mèches.

Du côté des voies biliaires, libération difficile en raison

LRU CC

des adhérences que l’épiploon a contracté avec la vésicule et le duodénum. On libère ces adhérences néanmoins, on découvre la vésicule qui ne contient pas de calculs et qu'on laisse abouchée à la peau. Exploration de la voie biliaire principale. On l'ouvre au niveau de la partie supérieure du cholédoque pour y placer un drain qui est fixé par un catgut. Tamponnement de la région sous-hépatique. Fermeture de la paroi en un plan au caigut chromé fort. Sérum intraveineux : 3/4 de litre.

Le lendemain matin, vers 7 heures, la malade meurt sans présenter de phénomènes particuliers à noter.

À l’autopsie. — Le pancréas est totalement induré. Enire la queue de cette organe’ la rate et l'estomac, on trouve un

abcès enkysté du volume du poing. On n’a pas prélevé de

pus.

OBSERVATION II (Résumée)

(Tirée de notes inédites de M. le professeur Cunéo.)

Il s’agit d'une femme de 45 ans que M. Cunéo vit à Cannes en 1917. Elle présentait une pancréatite avec prédominance des phénomènes cliniques à gauche, qui 'affectait le type d’une maladie à marche subaïguë avec poussées successives d'apparition irrégulière. Les crises étaient caractérisées par des douleurs extrêmement violentes siégeant au niveau de l'hypochondre gauche avec irradation à gauchede la colonne vertébrale. A l'examen on trouvait du météorisme abdominal avec localisation prédominante sur le côlon transverse. La palpatiou éveillait une douleur au niveau du rebord cos-

tal gauche, douleur qui se continuait à droite au niveau de

MT re

la ligne médiane. De plus, au cours des crises violentes, on constatait une tuméfaction dans l'hypochondre gauche, tuméfaction profonde, à contours très vagues, à volume très variable d'un jour à l’autre. Le foie était petit, la vésicule non perceptible et indolore. Il n'existait d’ailleurs aucun antétédent de lithiase biliaire. On notait de plus des phénomènes de congestion de la base du poumon gauche, avec légère réaclion pleurale, ce qui fit d’ailleurs errer le diagnostic.

Les urines ne présentaient rien de spécial.

L'examen du sang montrait une légère hyperleucocytose polynucléaire et surtout une anémie intense avec de nombreuses hématies néoformées.

La rate avait un volume normal.

La température, qui atteignait 39 et parfois 4o au moment des crises, était, entre celles-ci à 37 et parfois même au-dessous.

M. Cunéo fit le diagnostic de pancréatite et opéra cette malade à l’occasion d’une crise plus violente, mais vers le déclin de celle-ci.

Incision le long du rebord costal gauche, on traverse le ligament gastro-côlique vers la partie gauche de la grande courbure, et on peut arriver ainsi sur le pancréas. Malgré que la veille mème de l'opération, on note des signes de tuméfaction profonde, le professeur Cunéo ne trouve A cune collection pancréatique, mais seulement un peu de liquide dans l'arrière cavité. La queue du pancréas était très augmentée de volume, extrèmement dure. Après son incision, on constata que le tissu pancréatique était d’un

blanc cireux et très différent de l'état normal. La situation

de l'incision ne permettait qu'une exploration insuffisante

de la tête et des voies biliaires sur l'état desquelles on ne peut se prononcer .

On plaça un gros drain entouré de mèches au contact de l'incision capsulaire du pancréas. Aussitôt après l'opération la température redevient normale et sauf de légères ascensions thermiques à l’occasion de la reprise de l’alimentation, tout se passa très bien. La malade rentra chez elie. Pendant plusieurs semaines, elle présenta un état de santé parfait. Puis une nouvelle crise, apparut brusquement, plus violente que les précédentes. La malade ne put être vue que le lendemain par M. Cunéo. Elle succomba sans qu'il put inter-

venir de nouveau.

OBSERVATION I!fI (Résumée)

(Tirée des notes inédites de M. le Professeur Cunéo.)

Une femme de 35 ans est prise presque subitement de douleurs vives dans l'hypochondre gauche avec vomissements et grosse élévation de température. Appelée auprès d’elle quelques jours après le début des accidents, M. Cunéo pense d’abord à une affection rénale. Mais l'intensité excessive des douleurs, à irradiation dorsale plutôt que crurale, le ballonnement du ventre avec prédominance du côlon transverse, le caractère vague diffus et oscillant de la tuméfaction, font pencher vers une pancréatite. D'ailleurs les urines étaient absolument normales et il n'existait pas une tuméfaction lombaire permanente permettant de penser à une rétention rénale. M. Cunéo insiste sur cette question

de diagnostic parce que la malade fut opérée plus tard d’une

hydronéphrose gauche infectée. Le diagnostic devait d’ailleurs se préciser par l'évolution même de la maladie et par la progression de gauche à droite des signes cliniques. En effet, la douleur à la palpation d’abord prédominante à gauche, devint maxima au niveau de la ligne médiane, puis à droite. La température restait toujours élevée, oscillant autour de 30.

Le diagnostic de pancréatite fut posé et devant la persistance de la température et des douleurs toujours extrêmement violentes l'opération fut décidée (25 avril 1919).

Incision coupant obliquement la muscle grand droit de l'abdomen, du côté droit. La vésicule biliaire est dilatée et remplie de bile, le cholédoque notablement distendu. Le pancréas était augmenté de volume dansson ensemble beaucoup plus dur qu’à l’état normal. Il n'existait aucune tache de stéato-nécrose. M. Cunéo fit une cholécystectomie, un drainage du cholédoque avec un tube assurant la dérivation complète de la bile, et tamponna à |la fois le lit de la vésicule et la région de la région de la tête du pancréas. L’exploration, au cours de l'intervention avait démontré l'absence de calcul au niveau de l’ampoule de Vater,

S'il eut pu rester un doute sur le diagnostic, les suites opératoires l’eussent dissipé. Les douleurs, d’une violence caractéristique, disparurent aussitôt après l'intervention. La température retomba en deux ou lrois jours au voisinage de la normale.

Le drainage fut prolongé trois semaines.

Fait intéressant, qui explique pourquoi il a été insisté sur le diagnostic avec une affection rénale gauche, un an après,

au cours d’une grossesse, la malade fut reprise de douleur.

dans la fausse lombaire gauche. Mais cette fois, on constate

la présence de pus dans l'urine et le 23 septembre 1920, le

D: Picot dut pratiquer une néphrectomie du rein gauche et + L 4

le 2 février 1921 une néphrectomie secondaire.

Depuis ce temps cette malade n’a rien présenté d'anormal,

OBSERVATION IV (Résumée) de Bungart (Voir bibliographie)

Une femme de 21 ans, atteinte d’endométrite purulente et de prélo-cystite aiguë entre à l'hôpital. Cinq jours après elle est prise de vomissements bilieux, d'ictère, son pouls bat à 140, 150, le cœur est en état de collapsus, il n'y a pas de fièvre. Le ventre est ballonné, pas de contracture. On pose le diagnostic d’angiocholite aiguë.

A l'intervention, on trouve un épanchement pyohématique, d’odeur fade, sous le foie. Il existe dans la région de nombreuses taches de bougie. La tête du pancréas très volumineuse est infiltrée de sang. Incision de la capsule pancréatique. Tamponnement à travers le ligament gastrocolique. Mort vingt-quatre heures après. |

L'autopsie confirme le diagnostic de pancréatite; lésions

graves de périmétro-salpingite et de pyélite.

OBSERVATION V (Résumée) de Bungart.

IL s’agit d’un homme de 31 ans, ayant eu un an auparayant une gonorrhée intense qui guérit cependant, mais en

. laissant des douleurs rénales gauches,

R. Poissonnier