Peyrot, Nouveau Traité de chirurgie. Masson

TR AITEMEN I-

derniers et a trouvé des défenseurs enthousiastes au dernier Congrès de médecine interne de Vienne. Nous ne pouvons souscrire à ce concert de louanges, car il ne nous pai'aît pas que ce procédé présente aucun avantage évident, soit sur l'empyème, soit même sur la thoracentcse seule, lorsque chacune de ces opérations est appropriée à son hut.

Elle présente cette seule particularité, — d'un avantage bien mince, — que l'opération peut se faire sans que la moindre quantité d'air pénètre dans la poitrine. Cela ne sert à rien quand l'empyème est unilatéral, et ne pourrait être utile que dans le cas d'empyème double. Cette variété est d'une extrême rareté.

Maintenant, aucun de ces procédés opératoires ne va plus arrêter les progrès toujours croissants de la pleurotomie ; elle va bientôt être admise et pratiquée par tout le monde, et même — injuste retour des choses médicales — elle sera canonisée comme la méthode unique, et la thoracentèse détrônée et décriée complètement par des auteurs trop systématiques.

Viennent les opérations antiseptiques de l'empyème en France, dont l'une des premières est

1882. pratiquée à Lyon, par Mollière, la première à

1883. Paris par M. DeboveK Alors les observations s'a-

i. EMPYÈME MÉTA-PNEUMOMOUE GUÉnI EN 3 SEMAINES PAR LA PLEUnOTOMIR ANTISEPTIQUE PRÉCOCE.

(Observation de M. le professeur Debove pubUée en juillet 1883.)

Le malade G. L., âgé de 23 ans, est entré à l'hôpital de la Pitié le 22 mai 1883, salle Jenner, lit a° 26.

I > K s P L E U K K S 1 K S PURULENTES

joutent aux observations, les thèses aux travaux originaux. Citons, M. Fernet, en 1884, que ses constantes études sur les pleurésies purulentes et leur traitement, ont rendu l'un des plus compétents en ces matières : M. Moizard, et bien d'autres. Ce ne serait plus maintenant qu'une énumération de noms.

Ce n'est pas à dire que les travaux cessent sur les pleurésies purulentes. Jamais peut-être ils ne furent plus nombreux qu'en ces dernières années; mais nous cherchons moins à tout dire qu'à dégager de cette histoire les incertitudes, les hésitations, les progrès; c'est, à notre sens, ce qui en fait tout l'intérêt.

A ce point de vue, aucun livre n'est plus digne

Antécédents héréditaires. — Père mort à 57 ans, après avoir toussé depuis longtemps et craché du sang. La mère vit encore et £e porte bien.

Antécédents personnels. — Aucune maladie antérieure. A 12 ans seulement, le malade a eu une contusion du genou, et a conservé depuis quelques douleurs dans les articulations, après des marches prolongées.

Vers la fin d'avril 1883, il est atteint d'un ictère subit, à la suite d'une émotion, sans éprouver de douleurs ; quelques malaises, inappétence. Il continue à travailler, mais devient très faible.

Vers le commencement de mai, il éprouve un point de côté et de la toux par quintes sans expectoration.

Le 15 mai, frisson, fièvre, point de côté à gauche. Le malade prend le lit. On lui ordonne un vésicatoire, large comme la main, sur le côté gauche et en arrière. Il crache davantage et l'expectoration consiste en crachats épais et jaune rougcàtre.

C'est le début d'une pleuro-pneumonie à gauche ; un abaissement brusque de la température matinale semble

de figurer dans noh'e exposé historique, que le Traité de l'empyème de M. Boureret. C'est à tous les points de vue l'œuvre la plus pleine de faits, d'observations, de matériaux de toutes sortes, la plus complète qui ait jamais paru sur cette question. Il est, pour ainsi dire, inutile de chercher ailleurs, et antérieurement à ce livre : on y trouve tout. C'est, enparticuher, un plaidoyer en faveur de l'empyème aseptique. Tous les faits sont groupés dans le but d'affirmercette méthode unique... Nous ne pouvons à ce point de vue partager son opinion. Si cet exposé compendieux est meilleur que tout ce que l'on avait écrit auparavant, il est peut-être insuffisant actuellement.

annoncer la résolution de la pneumonie; mais la fièvre reparaît prompteuient et l'épanchement pleurélique augmente.

Le 1 juin, l'épanchement est assez abondant pour nécessiter la thoracentèse On retire environ deux litres de liquide purulent, très séreux, sans grumeaux, ni sang. L'amélioration de l'état général et de l'état local persiste jusqu'au U juin. Ce jour-là, élévation de la température, anorexie, œdème généralisé..

Le 16 juin (quatre semaines environ après le début de la pleurésie) opération de la pleurolomie antiseptique. Lavage du champ opératoire* instruments plongés dans la solution forte d'acide phénique, pulvérisations phéniquées pendant l'opération. Incision de 6 à 8 centimètres dans le 5o espace intercostal. Pour faciliter l'écoulement du pus, on place le malade de façon à ce que l'ouverture ait une situation déclive. Il s'écoule 3 litres de pus môlé de quelques grumeaux, mais sans fausses membranes. Lavage de la cavité pleurale avec une solution de chlorure de zinc au centième, préparée avec de l'eau bouillie, — un long tube de 6 centimètres est placé dans la plaie. Pansement de Lister rigoureux.

DES PLEURÉSIES I>URULENTES

Car nous sommes absolument convaincus que l'empyème aseptique, sans lavages ultérieurs, ne peut être considéré comme le seul mode de traitement à employer. Il est excellent souvent, nuisible parfois, insuffisant en d'autres circonstances.. . C'est ce que nous chercherons à prouver au courant de ce travail.

Période contemporaine. — De 1889 à 1892. période bac- Nous marchons maintenant, en effet, dans une tenoiogique. autre voie,toute nouvelle, celle-là... Elle date d'hier h peine, et déjà elle fut si féconde que, née il y a deux ans, elle a actuellement donné des résultats immenses. Elle procède des premières recherches bactériologiques appliquées au diagnostic et au

Le lendemain, la température est normale matin et soir, le patient repose mieux, il a de l'appétit. Persistance de l'œdème; urine noire, légèrement, albiimineuse. Pansement sans injection. Jusqu'à la cicatrisation complète, on ne fait aucune nouvelle injection dans la plèvre, et le pansement n'est renouvelé que 8 à 10 fois, d'abord tous les jours, puis tous les deux ou quatre jours.

Le patient reste constamment apyrétique, sauf le 21 et le 23 juin, où la température monte à 380,8 et 38» le soir, tout en restant normale le matin. La suppuration n'est abondante que pendant les', 3 premiers jours ; dès le 18 juin, elle diminue notablement, augmente de nouveau le 20 et le 22, puis diminue progressivement jusqu'à la fin. L'état général s'améliore promptement; le malade mange avec appétit, engraisse et prend des forces.

Le 14 aoûl (27 jours après la pleurotomie) le patient est complètement guéri. L'état général est excellent, le poids a augmenté de 3 kilogrammes depuis l'opération. L^état local n'est pas moins satisfaisant. La respiration est facile, non douloureuse. Le bruit respiratoire est à peu prés égal des deux côtés. Le thorax est légèrement aplati à gauche et à la base.

Netter. traitement des pleurésies purulentes. Et l'auteur qui a le plus fait au début est à coup sûr M. Netter, dont la première communication date de 1889, la seconde de 1890. Il schématisa le rôle des microbes dans l'étiologieet l'évolution des pleurésies purulentes, et favorisa ainsi singulièrement l'étude de leur thérapeutique.

Discu ss i 0 n A la suite de ces travaux, la Société médicale médica°e des des hôpitaux vit l'empyème à l'ordre du jour de hôpitaux. plusieurs de ses séances. L'une des plus importantes fut celle du 6 juin 1890; la discussion s'éleva entre MM. Laveran, Comby, Netter, Jufiel- Renoy, Desnos, Chantemesse, Cadet de Gassicourt et Labbé, à la suite d'une communication dans laquelle M. Bucquoy proposait de revenir à la suppression de tout lavage de la cavité pleurale après l'opération de l'empyème, sauf les cas d'épanchement putride.

Les opinions qui furent surtout défendues, avaient trait à la nécessité d'un ou plusieurs lavages, suivant la nature des pleurésies purulentes. (Nous n'insistons pas davantage ici sur les différentes opinions, nous aurons à les citer dans la 3e partie de notre livre, en cherchant à tirer les indications thérapeutiques de chaque espèce d'empyème.)

1889-1890. Il importe de mettre à part 3 mémoires de M. Fernet^. Adepte pour quelques cas de la

i. A. Des injections intra-jileurales antiseptiques dans les pleurésies infectieuses.

fil

méthode anciennement proposée par Aran et Baelz, méthode des ponctions suivies d'injections modificatrices, M. Fernet chercha cà la réhabiliter en se fondant sur les indications tirées du siège de la pleurésie et de sa nature bactériologique.

D'ailleurs, et c'est encore là, à nos yeux, un grand mérite, M. Fernet ne vante pas sa méthode à rencontre de toutes les autres ; il est paiiisan convaincu de la thoracotomie, et confiant en ses bons résultats; ce qu'il cherche surtout, c'est à remplacer, si faire se peut et dans des circonstances bien déterminées, une opération sérieuse comme la pleurotomie, par une opération moins grave, les injections intra-pleurales. Nous reviendrons ultérieurement sur la discussion que cette méthode doit soulever.

La question des pleurésies purulentes envisagées parallèlement, dansleursvariétésbactériologiques et cliniques, a été traitée complètement dans la thèse de l'un de nous ' . Les indications thérapeutiques y sont données à la suite de l'étude microbiologique et séméiologique de chaque variété d'empyème.

Parallèlement à ces ti^avaux, une importante question se soulevait : celle du traitement de l'em-

B. Quelques points du traitement des pleurésies purulentes parla thoracotomie antiseptique.

c. Dit traitement des pleurésies purulentes et infectieuses par les infections intra-pleurales.

\. CoURTois-SuFFiT, Lcs Plewésies purulentes. Thèse de Paris, 1891.

Fernet.

Histoire du Irai tement de l'em-

' pyème chronique, de l'opéralioa d'Esllander .

pyème chronique, de ce que l'on appelle communément l'opération d'EslIander. Nous trouvons les principaux éléments de cette histoire dans le très remarquable rapport de M. Berger lu à la Société de chirurgie, et dans l'excellent livre de Bourcret, que nous avons eu si souvent l'occasion de citer.

Esiiander. Le premier mémoire A'EsUander parut en 1879, dans un journal de médecine français'. D'après lîomen, Estlander aurait décrit l'opération de la résection costale, appliquée au traitement de l'empyème chronique, dès l'année 1877. Dans son mémoire de 1879, Estlander insiste sur la nécessité de mobiliser la paroi thoracique; il montre qu'il faut faire l'opération sur la paroi latérale, où les côtes sontplus facilement accessibles; eniin, son procédé opératoire est d'une exécution facile, encore qu'il soit incomplet, puisqu'il n'est pas fait mention de la nécessité, dans certains cas, d'agir directement sur la plèvre elle-même par la cautérisation, le grattage ou le raclage. Cependant, il paraît certain qu'Estlander, qui a attaché son nom à cette opération, eut des précurseurs. En Allemagne, Simon de Heidelberg passe pour avoir conseillé, dès 1869, de réséquer un certain nombre de côtes dans les empyèmes chroniques, api de rétrécir la cavité par le rapprochement des côtes. L'observation de Simon fut publiée pour la première fois en 1872, par Heinecke.