DEUXIÈME PARTIE

TIIORAGENTESE

La ponction de la poitrine, thoracentèse ou Définition, thoracocentèse, est souvent le premier moyen que l'on doive employer contre une pleurésie purulente.

Dans certains cas, bien rares, ce mode d'intervention suffit; dans d'autres, ce n'est qu'un moyen palliatif fait pour soulager le malade, en attendant que l'on soit prêt à pratiquer la pleurotomie.

Les indications de la thoracentèse seront traitées '11'"'!°"^

générales.

plus loin; disons seulement qu'elles se;ramènent à deux grands groupes.

Ou bien, la ponction est une opération d'urgence, ou bien elle est une opération de choix.

C'est une opération d'urgence, lorsque le malade ' arrive avec un gros épanchement, que le cœur est refoulé, la dyspnée extrême, l'asphyxie menaçante et la mort à redouter si une intervention immédiate n'est pas pratiquée.

Dans de telles conditions il n'y a pas à hésiter. Il faut de suite ponctionner la poitrine, retirer

1 litre ou 1 litre 1/2 de liquide; cette évacuation amenant une amélioration rapide et une diminution de tous les symptômes menaçants. C'est alors seulement un moyen palliatif qui ne préjuge en aucune façon de l'intervention ultérieure. Mais la tlioraccntèse peut être un procédé curatif. C'est par la ponction que l'on opère et non par la pleurotomie, pour des raisons nettement établies.

Et ceci dans deux cas.

Ou bien on a affaire à une pleurésie aiguë, mais elle est d'une nature spéciale, l'examen bactériologique montre un microbe peu actif en général, et peu virulent au moment; et surtout si l'on a affaire à un enfant : la thoracentèse est indiquée parce qu'elle peut guérir seule.

Ou bien il s'agit d'une pleurésie chronique, telle qu'on ne peut espérer obtenir rien de bon par l'incision de l'espace intercostal ; il faut pratiquer la thoracentèse, parce que c'est le seul moyen, cà la fois le plus utile et le moins dangereux.

Nous nous en tenons à cette esquisse rapide des indications, puisque cette discussion sera soulevée d'une façon plus approfondie dans un chapitre ultérieur.

Les indications immédiates de l'opération sont tirées de l'examen des signes directs fournis par l'existence du liquide : matité étendue, absence des vibrations... dyspnée.

Manuel opératoire.

Toute l'opéraLion de la tlioracentèse doit être Nécessité

p ., 11- . ■ /-I \ I d'une nnli-

laite avec la plus rigoureuse antisepsie. Ces règles sepsie absoseront données dans la description du manuel opératoire de la pleurotomie. Elles doivent être les mêmes pour la thoracentèse, et aussi minutieusement suivies.

La peau du tliorax sera lavée avec soin (lavage au savon, à l'cther, au sublimé). L'instrument sera parfaitement aseptique, les mains du chirurgien absolument désinfectées.

II est inutile de faire asseoir le malade sur son lit, les bras en avant, pour le ponctionner. On risque plus facilement de provoquer une syncope, en agissant de la sorte. On peut très bien, quand l'épanchement est abondant, laisser le malade dans le décubitus horizontal, et ponctionner sur la région latérale, un peu au-dessous du creux de l'aisselle. Il faut en tout cas ponctionner plus haut à droite qu'à gauche, à cause de la présence du foie. Chez les enfants le diaphragme remonte relativement plus haut que chez les adultes : aussi, faut-il, chez l'enfant, choisir un espace intercostal un peu plus élevé.

Il vaut mieux, pour éviter la blessure possible du diaphragme, diriger l'instrument un peu en ■ haut et en arrière. Nous croyons cependant qu'il suffit de le diriger bien perpendiculairement et que l'espace étant convenablement choisi, il y a peu à craindre de toucher le diaphragme.

Si l'empyème est récent et abondant, le thorax est dilaté et les espaces intercostaux sont élargis.

grâce à' l'élévation des côtes; il est facile de pénétrer du premier coup dans la cavité de l'empyème. Dans les cas au contraire où l'empyème est ancien, et surtout s'il s'est en partie vidé par une fistule pleuro-bronchique ou pleuro-cutanée, le thorax est affaissé, les côtes sont abaissées, rt les espaces intercostaux très rétrécis laissent à peine passer un trocart, même d'un petit calibre. 11 faut alors (Bouvercl), avec l'index de la main gauche, déprimer fortement les parties molles au point choisi pour la ponction, chercher à insinuer l'extrémité du doigt entre les deux côtes, et ce doigt restant en place, enfoncer le trocart immédiatement au devant de l'ongle.

Dans les vieux empyèmes, la paroi de la poche purulente est parfois extrêmement épaisse et résistante. 11 importe de se munir d'une longue et solide aiguille pour éviter une ponction blanche. Accidents pen- Lorsque l'aiguille est enfoncée, il peut arriver dani l'opéra- ^^^^ l'écoulcment SB fassc mal, ce qui est extrêmement fréquent, surtout avec les épanchements purulents. Il faut essayer, en changeant l'aiguille de place, de déboucher son extrémité interne, car ce sont souvent des fausses membranes qui viennent s'appliquer et gêner l'écoulement. Mais les grumeaux du pus sont souvent assez volumineux pour obstruer la lumière' de l'aiguille. 11 faut arrêter l'évacuation et la recommencer soit ailleurs, soit avec une aiguille plus grosse, soit se préparer à la pleurotomie, ce qui est évidemment le meilleur en pareil cas.

Enfin, il est préférable, suivant le précepte de M. Dieulafoy, de vider les épanchements même purulents en plusieurs fois. C'est la seule façon d'éviter les quelques accidents qu'entraîne à sa suite la thoracentèse, h savoir : la syncope et V expectoration iilhumineuse. On les a observées après des thoracentôses pratiquées pour évacuer des épanchements purulents.

La thoracentèse est couramment pratiquée à choix de rasl'aide de deux instruments excellents : les aspiraleurs de M. Dieulafoy, ou de M. Potain. Ils sont entre toutes les mains, nous les avons décrits; nous en conseillons encore l'emploi.

Nous avons cependant coutume d'employer une modification de ces aspirateurs, dont le but est de rendre l'instrument à la fois plus simple et plus aseptique.

L'instrument est plus aseptique, d'abord parce Aspirateur de

, , , , , . - , . .„ M. Debove.

que le trocart est remplace par une simple aiguille en platine iridié', que l'on peut stériliser complètement en la flambant au rouge. Ces aiguilles peuvent être de toutes les grandeurs, par conséquent, on peut en choisir une de dimension suffisante pour pratiquer la ponction.

Cette aiguille est fixée à l'extrémité d'un tube en caoutchouc (sonde de Nélaton), lequel tube, par son autre extrémité, est attaché à uu robinet spécial que l'on met sur une bouteille dans laquelle on fait le vide. Ce robinet, qui est fabriqué de telle sorte qu'il ferme hermétiquement la bouteille, pour que le vide soit parfait, est muni

de deux tubulures latérales. A l'une est adapté le tube de caoutchouc qui va à l'aiguille, à l'autre est fixé un autre tube de caoutchouc qui va à la ]ionq)e à air.

Il suffit, à l'aide de la pompe, de faire le vide dans la houLeillc pour que l'aspiration se fasse dans la plèvi^e. Il est important que le vide soit absolument parfait dans la bouteille, ce qui peut s'obtenir grâce au robinet spécial. On peut alors ponctionner avec des aiguilles extrêmement fines, ce qui permet d'éviter les fistules qui suivent souvent les ponctions faites avec de gros trocarts. C'est donc une simplification poussée au maximum de tous les appareils actuellement usités, et de tous le plus aseptique, puisqu'il n'existe aucun robinet, que l'aiguille est stérilisable en son entier, et que les tubes peuvent être désinfectés complètement.

Cette méthode a donné jusqu'à présent des résultats toujours favorables.

DES