Semaine médicale

Celle doctrine nous paraît supporter difficilemenl l'examen. Il suffit presque de signaler les résul tats obtenus avec elle, pour la juger. Roucliut a cité des cas où il n'a pas fiiUu moins de 33 pondions pour amener une amélioration; d y a une observation où le malade fut soumis à 74 ponctions, en l'espace de quelques mois!

Voyons cependant plus loin. Disons de suite, que malgré le principe que nous affirmons, de n'opérer que suivant des indications spéciales, commandant toutes une intervention appropriée, nous ne voyons aucun argument en faveur de cette méthode. 11 est bien entendu que nous ne parlons ici que du choix d'une intervention dans les cas de pleurésie purulente aiguë.

Et, en effet, la plupart des observations regardées comme des succès en faveur de la méthode des ponctions successives ne sont que des améliorations obtenues dans certaines formes de l'empyème chronique, ou bien, ce sont des observations dans lesquelles ce procédé ne fut pas rigoureusement suivi, puisque des injections ou des lavages ont été pratiquées dans la plèvre.^

Le grave inconvénient des ponctions répétées, qui suffirait, à lui seul, à les faire rejeter du domaine du traitement de la pleurésie purulente, c'est de faire perdre un temps qui serait si utilement employé avec d'autres méthodes. Ce procédé n'est, en somme, qu'une variété d'expectation sans profit. On entretient en temporisant de la sorte, pendant des semaines, des mois même,. la corn-

pression du poumon. Par suite, on laisse s'aggraver la cachexie qu'entraîne forcément avec elle la suppuration prolongée.

Woillez avait déjà remarqué que la méthode des ponctions répétées n'avait réussi que dans les cas où le pus s'était ouvert une voie par les bronches ou l'espace intercostal. Bouveret a vérifié cette remarque parfaitement juste, en analysant toutes les observations de pleurésies purulentes traitées de la sorte.

Mais, ce qui vivifie notre jugement, c'est que très souvent, après avoir constaté l'inutilité de ce moyen, quoique répété, les opérateurs furent presque toujours obligés d'en arriver à pratiquer la pleurotomie.

Pourquoi attendre pour mettre en œuvre la seule intervention curative?

Cette attente prolongée et stérile n'a que des inconvénients : car, au moment où le clinicien se dispose à inciser la paroi thoracique, il est trop tard ; le poumon est sclérosé, la plèvre épaissie, la fistule pleuro-cutanée établie d'une façon permanente.

Lorsque le pus est très épais, un trocart capillaire est parfois insuffisant à l'extraire.

Plus les ponctions se répètent, plus grandes sont les chances d'infection secondaire.

Enfin, c'est singulièrement peu tenir compte des souffrances du malade, que de lui imposer le supplice pi^olongé de 30 Ou 50 ponctions, renouvelées presque chaque jour ! Et, cependajit, c'est

contre la douleur causée par la pleurotomie que ce moyen a été dirigé!

Nous croyons donc, que pour une pleurésie purulente aiguë, les ponctions répétées ne sont qu'un moyen palliatif, et presque jamais un moyen curatif, hormis les médications tirées des formes de la maladie que nous énoncerons plus loin. (1° empyème à pneumocoques, si les microorganismes peu virulents permettent de supposer que l'empyème pourra guérir avec une ou deux ponctions ; 2° pleurésies tuberculeuses, dues à la tuberculose de la plèvre, dans les cas oCi il y a peu à espérer de la pleurotomie.)

Ponctions avec injections.

Nous venons de décrire le manuel opératoire de la thoracentèse seule, c'est-à-dire du procédé qui recherche uniquement l'évacuation du pus, soit pour donner au malade un soulagement immédiat, s'il y a urgence à opérer et qu'on ne puisse intervenir de suite par la pleurotomie, soit pour amener une guérison définitive, ce qui est possible pour certains épanchements et pour certaines variétés de pleurésie purulente.

Est-ce tout, et devons-nous nous en tenir à cette unique description"? Évidemment non. Il faut faire mention d'une méthode, en quelque sorte intermédiaire entre la thoracentèse et la pleurotomie; nous voulons parler des ponctions pleurales suivies d'injections antiseptiques; c'est-à-dire d'un procédé qui compléterait la thoracentèse, en évitant peut-être de recourir à la pleurotomie.

Disons de suite que ce moyen, théoriquement bon, est limité à quelques indications, et ne peut être appliqué que dans des circonstances assez rares, que nous énumérerons ultérieurement.

Nous nous servirons, pour la description de cette méthode, des travaux de M.. Fer net, qui, en ces derniers temps, s'en est montré le brillant défenseur.

Le procédé des injections antiseptiques, en dehors de la pleurotomie, a été employé de deux façons.

La première manière consiste à injecter dans la poche purulente une substance antiseptique destinée à stériliser l'épanchement, sans évacuer cet épanchement, et à renouveler les injections jusqu'à ce que le foyer morbide, contenu et contenant, soit rendu stérile ou indifférent, et alors, quand ce résultat est obtenu, le liquide épanche disparaît par résorption ou est évacué par une ponction. C'est ainsi qu'a agi M. Bouchard dans deux cas, puis M. Fernet, avec cette différence que chaque injection était précédée d'une évacuation de pus aussi complète que possible, et aussi M. Antony.

Ce procédé a été recommandé par le professeur Renaut (de Lyon) comme moyen d'empècher la puiailence des épanchements consécutifs au pneumothorax: il a été employé par M. Moizard dans des cas de pneumothorax où l'infection de la plèvre était déjà effectuée.

Ce procédé a donc donné quelques résultats