TRAIT K M N T

satisfaisants; cependant sa pratique est trop récente et trop peu étendue pour qu'on puisse être bien fixé sur sa valeur; il n'est guère applicable qu'aux cas où l'infection pleurale n'est encore qu'imminente ou à peine ébauchée, par conséquent, et -c'est l'avis de M. Fernet, c'est plutôt un remède prophylactique.

La seconde manière consiste à évacuer le pus d'abord, puis à laver la poche purulente avec un liquide antiseptique, et à laisser enfin dans la cavité un antiseptique à demeure. C'est à peu près de la sorte qu'ont agi Aran, Baëlz, puis Juhel-Renoy, Sevestre, et d'autres encore.

Il y a cependant des variantes dans la façon d'intervenir, etmème de très importantes (Ferneî). Ainsi on fait ou on ne fait pas un lavage avant l'injection, on laisse ou on ne laisse pas une substance antiseptique dans la cavité.

Décrivons seulement le procédé complet, comprenant l'évacuation du pus, le lavage et l'injection cà demeure d'un antiseptique.

Voici comment procéda M. Fernet dans une obs,ervation où le malade obtint la guérison par

cette pratique :

« A l'aide d'un bock à injection place sur la tablette du lit et dont le tube d'écoulement est adapté cà la canule de l'aspirateur, on introduit dans la cavité pleurale 150 grammes environ d'eau naphtolée saturée; on laisse séjourner ce liquide pendant quelques minutes et durant ce temps on engage le malade à respirer largement

DES PLEUEÉSIES PURULENTES 81

pour répandre l'injeclion dans toute la cavité, puis on l'évacué par aspiration; on recommence la même manœuvre une seconde fois. Ces deux lavages effectués, on injecte dans la plèvre par le môme procédé ISO grammes d'eau naphtolée, non plus seulement saLuréc, mais sursaturée, c'est-à-dire, contenant du naphtol en suspension (10 grammes de naphtol B pour d,000 grammes d'eau filtrée, distillée et bouillie). Ce liquide est abandonné dans la cavité pleurale. Tous ces liquides, pour les lavages et pour l'injection, ont été employées tièdes, à une température voisine de 38». »

Ce procédé est incontestablement plus actif que le précédent. Est-il suffisant pour le traitement des pleurésies purulentes? C'est possible, mais non prouvé, et en tout cas, il ne peut être avantageux que dans des cas bien déterminés, — peut-être même seulement dans ceux où la situation de l'épanchement ne permettrait pas de pratiquer la pleurotomie, — nous verrons plus loin si ce procédé a ses indications.

Nous avons, d'ailleurs, employé cette méthode pour traiter les pleurésies purulentes; et si les observations n'ont pas été publiées, c'est que les. résultats nous ont paru trop peu favorables. Il est certain, d'ailleurs, que si l'on injecte des liquides peu énergiques, ils sont inoffensifs contre des micro-organismes virulents; et si, au contraire, on emploie des antiseptiques très actifs, ils deviennent dangereux pour les malades.

DE l'opération de l'EMPYÈME nu PLEUROTOMIE APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES PLEURÉSIES PURULENTES

Sommaire. - Utilité de l'opération. - Manuel opératoire. - Soins consécutifs. - Accidents et complications de la pleurotoraie, soit pendant l'opération elle-même, soit pendant le traitement ultérieur.

Dans la plupart des livres qui traitent de l'opération de l'empyème, et dans le meilleur de tous, celui de M. Bouveret, la pleurotomie est étudiée en deux chapitres diiïérents, comme à deux points de vue distincts. C'est d'abord de l'opération de l'empyème, — qualifiée « d'incomplètement antiseptique, » - que les auteurs s'occupent, puis de l'opération de l'empyème, — uniquement antiseptique. - La première est iugée comme une mauvaise méthode, inutile souvent, dangereuse quelquefois; la seconde occupe le rang prépondérant et est préconisée quand môme, sans qu'il en doive jamais, pour ainsi dire, exister une contre-indication.

Cette division peut être vraie si l'on se place au même point de vue que les observateurs, e si l'on est d'accord avec eux sur les termes dont ils se servent. Elle nous paraît au moins discutable

Et 'd'abord, qu'est la pleurotomie incomplètement antiseptique, dans l'esprit des auteurs?

« l^Lapleui^otomieincompIètementantiseptique comble la plus grave des lacunes de la pleurotomie hippocratique. Des injections de liquides antiseptiques sont pratiquées dans la plèvre dès que l'empyème est ouvert; elles sont répétées tous les jours et même plusieurs fois par jour...

« 2° Elle diffère de la pleurotomie antiseptique vraie par une application beaucoup moins rigoureuse des règles générales de la méthode de Lister. L'incision de la plèvre est faite à l'air libre; on laisse pénétrer dans la cavité purulente l'air et les germes qu'il tient en suspension. Toute l'antisepsie se résume dans les lavages de la poche purulente, et il n'est pas inutile d'ajouter qiie, pendant quelques années au moins, les liquides employés n'opéraient que d'une façon fort incomplète l'antisepsie de la plèvre. »

S'il ne s'agissait que de combattre une telle méthode, nous serions sans restriction avec ceux qui en font mention; mais elle tend à établir une confusion qu'il importe de faire cesser.

Nous croyons qu'il est dangereux d'établir des degrés dans l'antisepsie. Elle est peut-être un idéal; mais en tout cas, il s'en faut rapprocher le plus possible. C'est le but qu'il faut atteindre par tous les moyens, sans omettre aucune précaution.

Par conséquent, toute opération de l'empyème doit être parfaitement antiseptique; toute intervention qui n'est pas pratiquée ainsi, n'est même pas une intervention incomplète, c'est une inter-

vention mauvaise, mal faite, dont il ne faut pas tenir compte. Car il est évident qu'il est bien inutile de multiplier les injections antiseptiques, si l'on ne se met pas en garde dès l'abord contre l'introduction des germes pathogènes pendant toute la durée de l'opération.

SI l'on vient dire que les premiers adaptateurs de la méthode pratiquaient ainsi la pleurotomie, nous répondrons qu'à l'époque où ils écrivaient, et spécialement au moment où Moutard- Martin fit paraître son important mémoire, il n'était, en France du moins, aucunement question d'antisepsie. Les auteurs ne la pratiquaient pas, parce qu'ils ne la connaissaient pas; et il est injuste de qualifier leur procédé d'incomplètement antiseptique, puisqu'il n'était pas du tout antiseptique.

Donc, il ne peut pas exister à l'heure actuelle d'opération dite pleurotomie incomplètement

antiseptique.

En second lieu, nous nous élevons surtout contre cette assertion : « Toute l'antisepsie se résume dans les lavages de la poche purulente. » 11 semble en effet, - et c'est la confusion que nous voulons faire cesser, - que la pleurotomie dite incomplètement antiseptique, soit synonyme de pleurotomie suivie de lavages de la plèvre.

Nous croyons qu'il n'existe qu'une seule opération de l'empyème. Ce qui diffère, ce sont les ^oins conscutifs, et non le procédé.

Toute pleurotomie sera rigoureusement antiseptique, quelle qu'en doive être le traitement

ultérieur. L'opércaLion est une, les suites thérapeutiques peuvent seules être dichotomisées.

Ceci nous amène à dire que nous ne sommes pas disposés à faire de nouveau un plaidoyer en faveur de l'empyème aveclavages. Nous montrerons, qu'avec ou sans lavages, l'empyème a ses indications précises, et que chacune des deux méthodes doit être employée là où la nature de la maladie prouvera qu'il faut l'employer.

2° Quand doit-on pratiquer la pleurotoraie ?

L'opération de l'empijème, — quelle quen doive ■être la suite au point de mie thérapeutique, — est une opération précoce; elle doit élre pratiquée dès la première heure.

C'est là une notion relativement récente, peut-être même discutée encore par quelques cliniciens.

Lorsque la pleurotomie revint en faveur, et l'on ne peut guère faire remonter cette faveur plus haut que le mémoire de Moutard-Martin (1872), elle ne fut cependant réhabilitée que comme une opération de seconde main. On commençait touiours le traitement par la méthode des ponctions répétées ou par d'autres procédés, canules à demeure, siphon, etc., et ce n'est qu'après l'insuccès bien prouvé de tous ces essais, que l'on en venait à l'incision large de l'espace intercostal, comme s'il s'agissait d'un moyen héroïque.

Moutard- Martin lui-môme recommandait de débuter dans le traitement de la pleurésie purulente par la méthode dite des ponctions répétées.

gg TRAITEMENT

Jusqu'à ces dernières années, dit Bouveret, la pleurolomie appliquée au traitement de l'empyème a été le plus souvent une pleurotomie tardive; on semblait attendre que l'aggravation de l'état du patient vînt en quelque sorte légitimer une intervention qui passait encore pour une intervention périlleuse.

Point n'est besoin d'une longue discussion pour démontrer la fausseté de semblables assertions et les dangers d'une pareille méthode.

Temporiser, en matière de pleurésie purulente, c'est accumuler les chances en faveur d'une difficile guéi-ison.

C'est laisser persister une suppuration qui se renouvelle sans cesse, amenant avec elle la cachexie, le dépérissement, la diarrhée, les dégénérescences viscérales.

C'est permettre au poumon, caché par une plèvre qui s'épaissit tous les jours, de se scléroser, de se ratatiner au sommet de la poitrine, de telle manière qu'après l'évacuation définitive du pus il ne saurait revenir sur lui-même.

Or, c'est ainsi, - à l'exception des pleurésies purulentes chroniques d'emblée, par leur essence même, — que se forment les empyèmes chroniques. La pleurotomie est faite, mais trop tard, et le poumon comprimé par une plèvre rigide, ne parvient plus à combler le vide pleurah La cavité persiste avec une fistule, et plus tard réclame une intervention curative qui, outre ses insuccès fréquents, est souvent dangereuse.

Il est vrai que, au dire de certains auteurs, la persistance d'une fistule ne serait pas une maladie, mais une simple petite infirmité! N'insistons pas.

Par conséquent, à ne compter que ces deux accidents, — danger de la suppuration prolongée, épaississement de la plèvre, — la pleurotomie précoce est absolument indiquée.

C'est dès que ce diagnostic est fait, — et il peut l'être cliniquemént et bactériologiquement très, vite, — qu'il faut opérer.

Rien ne sert d'attendre. Car si, à tout prendre, mieux vaut pour le malade une tlioracentèse qu'une pleurotomie, à coup sûr une pleurotomie est préférable à deux ou trois thoracentèses, quand il n'en faut pas davantage.

Manuel opératoire.

1° Ponction exploratrice. — L'incision de la paroi thoracique doit toujours être précédée d'une ponction exploratrice. Cette manœuvre est d'une utilité incontestable; elle sert bien souvent au diagnostic même de la pleurésie purulente dont la nature ne peut être affirmée, dans bien des cas, qu'à la vue même du pus. De plus, c'est seulement à l'aide d'une ponction exploratrice que l'on peut reconnaître le siège exact de l'épanchement. Cette ponction sera faite au point où les signes stéthoscopiques auront démontré la présence du liquide. S'il s'agit d'un empyème de la grande cavité, on dirigera l'aiguille en pleine matité; s'il y a lieu de croire à l'existence d'une pleurésie

cloisonnée ou enkystée, c'est au point où la nnatité paraît la plus évidente que l'on doit agir.

Il faut autant que possible éviter les interventions définitives blanches, pénibles pour le malade et évidemment inutiles. GrAce à la ponction exploratrice, on évitera semblables erreurs.

Lorsque la pleurésie purulente est aiguë, et à son début, le meilleur instrument, parce qu'il est le plus courant, est la seringue de Pravaz, à laquelle nous conseillons d'adapter une aiguille en platine iridié, de fabrication récente, dont le grand avantage réside dans ce qu'on peut la chauffer au rouge, et par conséquent la stériliser complètement. De plus, utilisable pour l'aspiration elle-même, elle présente cet avantage de pouvoir être laissée en place et de servir de suide au moment où l'on pratiquera l'opération de l'empyème.

Il importe aussi de nettoyer soigneusement le point de la paroi thoracique où la ponction exploratrice doit être faite (savonnage de la peau, lavage au sublimé); car, il ne servirait de rien d'avoir une aiguille aseptique pour l'enfoncer sur une peau sale et pleine de germes.

Si la pleurésie purulente date de loin, la coque pleurale peut être épaissie, au point que l'aiguille ordinaire de la seringue de Pravaz ne saurait être assez longue pour atteindre le liquide. Il est bon d'employer alors, soit la seringue de Koch, usitée dans les laboratoires et à laquelle on peut adapter une longue aiguille; soit, plus

volontiers, la seringue de M. Debove (fabriquée par Galante), que l'on peut stériliser complètement à l'autoclave, et à laquelle sont facilement adaptées de longues aiguilles en platine iridié

Ainsi que Bouveret l'a fait justement remarquer, il ne faut pas négliger de pratiquer la ponction exploratrice, au moment qui précède l'opération définitive, même lorsqu'une première ponction a déjà donné du pus. Il n'est pas rare que les limites d'un empyème partiel se modifient et le bistouri peut tomber sur des adhérences de formation récente. Enfin, l'empyème peut être cloisonné, quoique occupant toute la cavité pleurale.

2" Lavage du champ opératoire. Désinfection des instruments.

La paroi thoracique, déjà pleine de germes à

1. La seringue de Koch est aussi stérilisable dans son entier, mais elle est d'un emploi peu commode; la poire en caoutchouc que l'on ajoute au tube de verre pour faire l'aspiration s'adapte généralement mal, son mécanisme est incommode, et l'aspiration presque toujours insuffisante.

La seringue de M. Debove est constituée par un simple cylindre de verre; à chacune de ses extrémités s'adapte une douille, dont l'adhérence au verre est obtenue par la compression de rondelettes d'amiante. — Sur l'une do ces douilles se fixe l'aiguille. L'autre laisse passer la tige du piston.

Le piston est également formé de rondelles d'amiante que l'on peut à volonté comprimer plus ou moins à l'aide du bouton terminant la tige du piston. — Aucune des parties de cette seringue n'empêche qu'elle soit stérilisée complètement à l'autoclave ou à l'étuve.

l'état normal, est souvent couverte de produits altérés chez les pleuréliques (traces et résidus de véslcatoires, de topiques, de pommades; elle peut être souillée par la suppuration prolongée de 2 ou 3 cautères. Ces applications intempestives et d'ailleurs parfaitement inutiles, sont souvent les seules causes de l'œdème des parois thoraciques).

Le mieux est d'agir de la façon suivante : laver longtemps et avec un soin minutieux la peau du côté malade, sur un large espace, d'abord avec de l'eau tiède, du savon et une brosse dure, puis avec de l'éther pour la dégraisser complètement, et enfin avec une solution de sublimé (liqueur de Van Swieten). Une compresse retirée de l'eau bouillie et trempée dans la liqueur de Van Swieten sera mise sur la place à opérer jusqu'au moment précis de l'opération. 11 peut être utile de circonscrire tout le champ opératoire de compresses semblables. Ces compresses peuvent tre stérilisées à l'étuve ou dans l'eau bouillante.

Tous les instruments dont on pourra avoir besoin pendant l'opération, trocarts, bistouris, pinces, seront en métal. Us pourront être stérilisés à l'auloclave, entourés d'un linge dont on ne les sortira que pour les tremper dans une solution de sublimé au moment de l'opération.

Si le passage à l'étuve est impossible, ce qui est^réquent lorsque l'on n'opère pas à l'hôpital, où tout service doit actuellement en posséder une, on peut stériliser les instruments en les

plongeant clans un bain d'huile portée à 120 ou 430°, et en les plaçant ensuite dans la solution phéniquée à 5 0/0, chauffée à 70° ou 80", ou dans la solution de sublimé au IjOOO**. La stérilisation par ébuUitiou est le procédé le plus simple et le meilleur.

Il faut se munir d'épongés stérilisées en quantité, de curettes, et tout préparer à l'avance si l'on a l'intention de pratiquer des lavages de la plèvre (nous reviendrons sur ce point).

Nous n'avons pas à décrire complètement les moyens que doivent employer les opérateurs pour se désinfecter les mains. Ils n'ont rien de spécial à l'opération de l'empyème. Ce sont les mêmes règles qu'il faut suivre dans toute intervention chirurgicale. Disons seulement qu'elles sont aussi indispensables pour lapleurotomie que pour toute autre opération.

Nous croyons qu'il est inutile de pratiquer la Chioroformichloroformisation. L'opération de l'empyème n'est pas extrêmement douloureuse ; elle peut et doit être pratiquée vivement, et les bénéfices médiocres que l'on retirerait de l'anesthésie ne pourraient en aucune façon compenser les dangers qu'elle entraînerait, surtout chez des malades dont le cœur est déplacé et dont le champ respiratoire est diminué.

En cas de pusillanimité trop grande de la part du malade, il suffirait de pratiquer, ainsi que M. Dujardiii-Beaumetz le conseille, une injection sous-cutanée de cocaïne au 50«, cinq ou six mi-

Opération.

nutes avant d'opérer, et à chaque extrémité de la ligne suivant laquelle doit être incisé l'espace intercostal. C'est là un procédé qui certes a donné de bons résultats. Mais il importe de se souvenir que l'emploi de la cocaïne est loin d'être inoiïensif, et que des observations d'intoxication par cette substance ont été récemment publiées. Mieux vaut peut-être s'en abstenir, que courir le risque de semblables accidents.

Le meilleur instrument est le plus simple. C'est le bistouri. Nous rejetons complètement les instruments que nous avons antérieurement décrits (thoracotomes de Vergely-Leyden), de même le thermo-cautère, de même aussi ce moyen qui consiste cà ponctionner la plèvre avec le bistouri et à introduire par cette ouverture une pince à pansements fermée, que l'on retire ouverte, l'écartement des branches destiné à élargir l'orifice de la ponction en dilacérant la plèvre. Seul, le bistouri boutonné sera parfois utile dans certaines circonstances que nous allons dire.

Lorsque l'on a reconnu l'espace intercostal, — et le choix de cet espace varie nécessairement suivant la variété anatomique de la pleurésie, — on se dispose à opérer.

Il nous paraît tout à fait inutile de tracer à l'encre une ligne que le bistouri suivra. C'est un procédé bien peu antiseptique et bien enfantin.

Beaucoup d'auteurs recommandent de laisser en place le trocart, lorsque l'on fait précéder l'incision d'une ponction évacuatrice; le trocart

servant alors de sonde cannelée. C'est en eiïet le meilleur moyen; l'aiguille est le guide le plus sûr. On peut ainsi simplifier singulièrement le manuel opératoire. Il suffit, en effet, l'aiguille étant dans l'espace intercostal, d'inciser rapidement les différentes couches, depuis la peau jusqu'à la plèvre. Dès que le doigt de la main gauche perçoit la paroi pleurale, il faut agir en deux temps. Continuant d'abord d'introduire directement la pointe du bistouri, on ponctionne la plèvre. Du sang, puis du pus s'échappent, qui montrent que la plèvre est atteinte. Immédiatement alors on pratique l'incision transversale de la séreuse.

Si l'on opère du côté gauche, vers le creux de l'aisselle, en un point où l'on craigne de toucher le cœur, ou, si l'empyème est enkysté, il est bon, dès que la ponction pleurale est faite, de prendre le bistouri boutonné pour agrandir l'incision.

Aussitôt que la section de la plèvre est complète, un flot de pus tend à sortir de la cavité, et souvent est projeté avec violence sur l'opérateur. Il faut alors avoir la précaution, pour éviter cette douche désagréable, d'avoir à portée de sa main une grosse éponge, pour l'appliquer sur la plaie, aussitôt que l'incision est complète. De plus, un aide tient sous la plaie une cuvette excavée, dans laquelle le pus coule par jets, et souvent en grande quantité. La brusque décompression du poumon qui résulte de l'évacuation de l'épanchement ne donne jamais lieu à des

complications dangereuses (syncope, expectoration albiimineuse). L'évacuation peut être facilitée en faisant incliner le tronc du malade, de façon que l'incision se trouve tout à fait au point le plus déclive de la cavité thoracique.

Est-il bien nécessaire, ainsi que l'a recommandé Kônig, de faire coucher le malade sur le côté opéré et de le soulever par les pieds à plusieurs reprises? Nous ne nous soucions guère d'une telle gymnastique.

Lorsque l'on est arrivé à ce point de l'opération, quel que soit le traitement consécutif, nous croyons qu'il est bon de pratiquer un lavage pleural, h l'eau boriquée saturée et bouillie tiède, exclusivement dans le but d'entraîner les dernières gouttes de sérosité, de liquide purulent et sanguinolent. Avant de pratiquer ce lavage, il faut nettoyer avec grand soin la surface opérée, les lèvres de la plaie et toute la paroi thoracique, avec des tampons imbibés dans la solution de sublimé.

Le meilleur appareil, pour le lavage, est encore le plus simple. Il consiste en un entonnoir de verre cà l'extrémité duquel pend un long tube de caoutchouc. Celui-ci est introduit dans la plèvre, et pour faire pénétrer le liquide contenu dans l'entonnoir, il suffit d'élever ce dernier au-dessus de l'ouverture de la paroi thoracique.

On recueille le liquide qui s'écoule, et on lave de nouveau les lèvres de la plaie. Puis on introduit un gros drain, stérilisé et préparé à l'avance,

et on applique le pansement. Le meilleur drain est un tube épais, de 5 cà 6 centimètres de longueur environ. Ce tube doit être bien maintenu dans la plaie, pour éviter sa chute dans la cavité pleurale. Le mieux est de fixer à son extrémité externe une épingle de nourrice aux deux bords de laquelle des fils seront maintenus, qui passeront sous le pansement.

Le pansement doit être fait avec la plus grande Pansement, minutie, et d'une façon parfaitement antiseptique. Dès que la plaie est lavée, débarrassée de toutes les souillures qui proviennent de l'intervention même, on projette sur elle, autour du drain, une poudre 'antiseptique, iodoforme ou salol.

Puis, on entoure l'extrémité du drain d'un manchon de gaze antiseptique (iodoformée ou salolée).

On recouvre ensuite ces premières parties du pansement d'une couche épaisse de morceaux de la même gaze, découpés et chiffonnés. On place ensuite sur ces morceaux chiffonnés, des lames complètes de gaze, nombreuses, dans toute leur longueur. Sur celte couche épaisse on applique alors de l'ouate antiseptique, en grande quantité, sur une grande surface, du creux de l'aisselle à la ceinture en hauteur, du sternum à la colonne vertébrale.

On roule alors au-dessus de ce pansement épais une bande, trempée dans la solution de sublimé, exprimée soigneusement et très longue.

Le pansement consécutif à la pleurotomie doit être épais et très étendu.

Le malade se recouche alors, sur le côté opéré. On peut aider à l'évacuation des liciuides qui restent dans la cavité pleurale, en plaçant le malade la tète un peu plus basse que le bassin, sous lequel on glisse un coussin. Le pansement doit être fait le plus rarement possible, soit jusqu'à ce que la fièvre reparaisse, ce qui peut ne plus se produire, ou jusqu'à ce qu'il soit sali. Chaque pansement sera renouvelé de la même façon que le premier, avec les mômes précautions antiseptiques.

A chaque nouveau pansement, le drain est retiré, soigneusement lavé dans une solution forte d'acide phénique à 5 0/0, puis réintroduit dans la plèvre. La longueur du tube et son calibre seront, par la suite, progressivement diminués. On enlève le drain complètement dès que la sécrétion pleurale a cessé complètement.

Du choix de la Nous avons tenu à décrire d'un seul trait toute Cdiion.''' l'opération de l'empyème, afin que l'on en puisse avoir une idée d'ensemble. Il est un seul point sur lequel nous désirons revenir; il a trait au choix de la place, de l'espace à inciser, suivant la variété anatomique de la pleurésie, suivant le lieu même occupé par l'épanchement.

L'opérateur ne peut dans tous les cas opérer là où il veut; souvent il choisit son espace, d'autres fois il le subit. Il opère en des lieux d'élection, ou bien il pratique des incisions de nécessité.

Lorsqu'il existe un abcès extérieur, dit empyème de nécessité, deux cas peuvent se présenter :

DES PLEUUÉSIKS PURULENTES

A. Ou bien la tumeur est située d'une façon propice, c'est-à-dire, dans un espace déclive, au niveau et un peu en arrière de la ligne axillaire ; alors, il ne peut y avoir aucune hésitation : il faut ouvrir largement la tumeur fluctuante, chercher le trajet fistuleux pour inciser dans le même espace, et, si ce trajet ne peut être découvert, ce qui est commun, il faut inciser la plèvre dans le plus inférieur des espaces au devant desquels s'étale la tumeur fluctuante.

B. Si l'abcès est situé en avant et en haut, dans une situation peu favorable à l'écoulement du pus et à un bon drainage de la plèvre, il faut agir autrement : l'incision sera faite hors de la tumeur fluctuante, dans la région déclive de l'empyème lui-même.

Mais souvent aussi, les empyèmes de nécessité réclament deux incisions.

Lorsque l'abcès bombe beaucoup dans l'espace intercostal, il est nécessaire d'y pratiquer d'abord une large incision ; et il faut agir ainsi toutes les fois qu'une fluctuation très manifeste ne permet pas d'espérer la disparition spontanée de la tumeur purulente intercostale. Puis on pratique l'incision ordinaire dans l'empyème de la grande cavité, et on introduit dans chaque orifice un drain gros et court.

Il faut souvent aussi deux incisions dans l'empyème cloisonné, dont les loges ne communiquent pas entre elles.

Les empyèmes partiels enkystés, lorsque l'on

ne veut pas se contenter, pour les guérir, de la thoracentèse seule, commandent aussi des incisions de nécessité. Lorsque la collection purulente n'occupe point la totalité ou la majeure partie de la cavité pleurale, elle peut être en rapport avec l'une des 3 parois du thorax, antérieure, latérale ou postérieure.

Les empyèmes postéro-inférieurs sont les plus communs parmi les empyèmes partiels enkystés. L'incision doit être faite en un point déclive de la poche purulente.

En dehors de ces cas spéciaux et à moinsd'indications particulières, qu'il estimpossihledeprévoir toutes, il ne faut pas faire l'incision de la plèvre plus has que le 9^ ou même. le 8^ espacé intercostal.

En général, c'est le 8« que l'on choisit pour pratiquer l'incision, sur la ligne axillaire postérieure, au niveau du hord antérieur du muscle grand dorsal. Chez les enfants, le diamètre vertical du thorax est relativement moins étendu que chez l'adulte. Cette disposition peut engager à choisir le ou même le 6« espace chez les très jeunes- enfants. Enfm, qu'il s'agisse d'un enfant ou d'un adulte, le diaphragme remonte un peu plus haut du côté droit que du côté gauche : il faut aussi tenir compte de celle disposition.

u En résumé, le lieu d'élection pour l'incision de rempyème est au voisinage de cette ligne axillaire postérieure, plutôt en arrière qu'en avant, c'est-à-dire, à peu prèâ sur le hord anté-

rieur du muscle grand dorsal dont les fibres peuvent être, sans inconvénients, plus ou moins intéresse'es, dans le 7^ ou le 8^ espace à droite, dans le 8" ou le 9^ à gauche. » (Bouveret.)

TRAITKMENT

SOINS CONSÉCUTIFS. — LAVAGES DE LA CAVITÉ PLEURALE APRÈS L'OPÉRATION DE L'EMPYÈME

Nous entendons traiter dans ce chapitre la question si controversée, mais si importante, des lavages de la cavité pleurale après la pleurotomie.

Nous avons vu, dans l'histoire des différents traitements de la pleurésie purulente, que l'on a tour à tour vanté l'importance grande de ces lavages, puis qu'on les a abandonnés, puis repris, et qu'ils furent rejetés en dernière analyse, par les partisans à outrance de l'opération dite « Pleurotomie antiseptique vraie n.

On peut dire que les discussions sur la nécessité ou l'inutilité des lavages furent aussi multipliées que les liquides employés tour à tour à la désinfection de la plèvre.

La vérité n'est dans aucune de ces opinions différentes : elle plane au milieu et au-dessus d'elles.

Loin de dire, avec Boureret: » Les lavages doivent être aussi rares que possible ; il est même désirable de s'en abstenir complètement », nous disons que s'il est des cas où l'on peut, où l'on doit même les éviter, il en est d'autres, au moins

aussi nombreux, où il est dangereux de ne les point pratiquer.

De tout temps, dès que l'on tenta l'opération de l'empyème, les discussions ont surtout porté sur la nécessité et sur la composition des injections pleurales.

La liste est longue des liquides qui, depuis Hippocrate, on été employés à ce but.

Galien employait l'eau miellée, Guillaume de Salicet le vin, Guy de Chauliac la décoction de plantes aromatiques dans le vin, Ambroise Paré des infusions de ces mêmes plantes additionnées de teinture d'aloès, Willis de la décoction de quinquina, Van Swieten de l'eau avec du miel et du sel marin, Garengeot de l'eau mêlée de miel et de vinaigre, etc., etc.

Sedillot, en 1841, était partisan absolu des injections; il conseillait même les injections caustiques destinées, dans certains cas, à modifier profondément la vitalité des parois de la poche purulente.

Les objections que l'on a faites à la pratique des lavages sont multiples. Il faut les signaler rapidement afin d'en examiner la valeur.

Sans doute, a-t-on dit, les lavages répétés éliminent de l'abcès pleural les produits dangereux et propres à engendrer la fièvre; mais, il est probable que, par la rupture de quelques capillaires des néo-membranes, ils peuvent aussi contribuer à en favoriser l'absorption.

Or, la première partie de celle proposition est

TRAITEMEl^T

parfaileraenl exacte, et... ell6 suffirait, à elle seule, à légitimer l'usage des lavages intra-pleuraux. C'est d'ailleurs le seul but que nous souhaitonsatteindre... d'éliminer les produits dangereux et pyrétôgènes. Il est bien évident que c'est pour détruire les agents pathogènes nichés en la plèvre qu'on la lave.

Mais, rien ne nous paraît moins prouvé que l'absorption par des capillaires détruits par les injections. Car, loin de voir apparaître la fièvre à la suite des lavages, c'est le contraire que l'on observe.

On a prétendu aussi que les lavages étaient dangereux parce que la plèvre peut absorber une partie des liquides injectés. Ceci est évident, mais, outre qu'il est loisible d'injecter des liquides qui, tout en étant antiseptiques, ne sont pas toxiques, on peut même injecter des liquides toxiques, le sublimé, par exemple, et cependant éviter de produire des accidents. Le tout est de prendre des précautions nécessaires à cet effet. On peut toujours injecter le sublimé sans danger, en mettant en œuvre une pratique très simple que nous indiquerons par la suite.

Enfin, dit-on encore, les lavages ont provoqué la syncope, l'éclampsie... C'est vrai, encore que bien rare. Et, si pour éviter ces dangers, il suffit de pratiquer le lavage doucement, il est bien simple d'éviter semblables accidents.

ÎN'ous croyons donc qu'aucune de ces objections ne peut tenir contre le danger qu'il y a de laisser

séjourner dans la plèvre des agents palhogènes qui peuvent, sous une influence quelconque, souvent bien minime, et plusieurs mois après l'apparente guérison d'unô pleurésie, reprendre leur virulence et emporter le malade en quelques jours, à la suite d'une infection purulente généralisée.

Si nous soutenons que les lavages ont leurs indications précises et doivent être pratiqués dans les cas que nous dirons, nous n'avons pas l'intention de prétendre qu'il faut laver la plaie quand même et abondamment. Il est inutile de faire couler des fleuves de liquide antiseptique en la plèvre, jusqu'à l'inonder.

Les indications des lavages après la pleurotomie indicaii: sont de deux ordres : , générale:

Les unes tiennent à la variété bactériologique de la pleurésie. Nous les étudierons ultérieurement. Elles sont d'une extrême importance, car les autres, qui sont exclusivement cliniques, en découlent nécessairement.

Les autres sont tirées surtout des caractères objectifs du pus qui s'écoule par la plaie après l'opération.

Tant que le liquide est franchement purulent et non encore séreux, il faut laver la plèvre. . Si le liquide est d'odeur fétide, il faut laver la plèvre, et même à l'aide de solutions antiseptiques énergiques.

Si la lièvre persiste après l'opération ou reparaît après. une période d'apyrexie, il faut encore agi r -de même.

104 TRAITEMEXï

Nous donnons ces lois sous une forme qui paraîtra peul-ètre trop absolue, mais qui est la vérité mémo dans la grande majorité des cas. Le rôle du médecin est précisément d'adapter ces règles au fait qu'il observe et de les faire varier suivant les circonstances du moment.

quWes*"em- Mquidcs emplojés pour désinfecter la

pioyés pour plèvrc sout extrêmement nombreux. Nous meules lavages

de la plèvre, tionucrons seulement les principaux, en cherchant à énumérer rapidement les avantages et les inconvénients de chacun d'eux.

La solution d'acide phénique a été vantée une des premières. Wagner conseillait, pour ces lavages, la solution d'acide phénique à 2 ou 3 0/0, qui, dans ces conditions, n'exposerait pas à l'intoxication. Pour éviter plus sûrement ce danger, il sera bon de terminer le lavage par une injection d'eau alcoolisée.

h' acide phénique est cependant pi^esque tout à fait abandonné, tant dans la pratique courante de la chirurgie que dans le cas spécial qui nous occupe. A dose faible, cette solution est inutile; à. dose élevée, elle est dangereuse. En effet, ce sont les solutions phéniquées qui ont le plus souvent produit les phénomènes d'intoxication. L'urine prend rapidement une teinte verdàtre et même noire. A un degré de plus, des symptômes de collapsus surviennent.

Veau alcoolisée fut souvent employée à la suite des travaux de Nélaton qui avait vulgarisé le pansement à l'alcool. On s'en servit pour

DES PLEUEÉSIES PURULENTES

les lavages de l'cmpyèmo. Le mélange d'eau et d'alcool était fait dans les proportions d'un quart ou d'un tiers d'alcool.

L'iode fut d'un usage courant à la suite des travaux de Velpeau, Boinet, Aran. Aujourd'hui, il est à peu près abandonné. Les solutions d'iode sont facilement absorbées par la plèvre; les accidents d'iodisme furent fréquents à l'époque où cet agent était couramment employé.

Le permanganate de potasse a été recommandé par Fraëntzel ; il employait une solution à 1 pour

Le chloral a donné de bons résultats. M. Moizard se sert volontiers d'une solution à 1 pour

Dernièrement, M. Comby (Société médicale des hôpitaux, 29 mai 1890) signalait plusieurs observations où il n'avait eu qu'à se louer des lavages avec la solution de chloral cà 1 0/0.

L'acide salicylique a été très vanté. M. Potain fit des lavages avec des solutions à 1 ou 2/1000 d'acide salicylique. Kônig emploie aussi des solutions à 1 ou 2/1000.

Le chlorure de ziw. est souvent employé. Suivant que l'on veut obtenir une action antiseptique plus ou moins prononcée, les solutions varient de 1 à 8 0/0. Les solutions fortes ont une action caustique certaine, qui peut être utilisée dans les cas d'empyèmes compliqués de gangrène de la plèvre ou du poumon. C'est en tout cas un liquide irritant et dangereux. Dans une observa-

lion dcBoureret, le chlorure de zinc a paru produire une néphrite aiguë.

h'acide borique, en solution saturée, peut être utile; Cette utilité cependant nous paraît limitée à un nombre tr^s restreint de cas. C'est un antiseptique faible, trop peu actif lorsque l'on cherche à détruire des microorganismes virulents (streptocoques...). Nous croyons que l'acide borique ne peut guère servir qu'à nettoyer la plèvre après l'opération, pour en faire sortir les germes qui sont restés.

Quelques auteurs se servent des solutions d-'acide borique, concentrées et additionnées de 10 0/0 de sel marin.

M. Laveran ' a vanté récemment un antiseptique nouveau, le cmi// ou créoUne, qui paraît offrir quelques avantages. C'est un produit chimique complexe que l'on extrait de la créosote dehouille.il se présente sous l'aspect d'un liquide brunâtre, épais, qui s'émulsionne très facilement dans l'eau et qui donne une émulsion persistante. En mélangeant 4 grammes de crésyl à •dOO grammes d'eau, on obtient un liquide qui resseuible à du café au lait, et qui, abandonné à lui-même, conserve cet aspect. Les propriétés antiseptiques de cette émulsion de crésyl à 4 0/0, ont été démontrées par M. Nocard, et M. Laveran ayuque l'émulsion à 4 0/0, et même à 2 0/0, suffisait à détruire les streptocoques.

-l. Soc. méd. hôp.,29 mai 4890.

L'émlilsion tle crésyl, se mélange très bien au pus et elle se résorbe difficilement clans la plèvre, de telle sorte que son action désinfectante est persistante. Cette substance ne parait pas h M. Vignal très antiseptique.

Vigmilou * a pratiqué des injections fractionnées avec une solution hydro-alcoolique de naphtol à S 0/0. Il injectait, matin et soir, d'abord 20, puis 50, et même 60 centigrammes. Le i^ésultat ne fut pas très favorable.

Le sublimé est peut-être le plus employé. Nous croyons que c'est certainement l'agent le meilleur et le plus efficace. Pour éviter les accidents d'intoxication qui pourraient survenir, il faut, après avoir fait le lavage pleural avec la solution de sublimé, faire passer dans la cavité une forte quantité d'eau bouillie, afin d'entraîner autant que possible ce qu'il pourrait rester de l'injection de sublimé.

Le meilleur appareil pour pratiquer les lavaeres Manueiopérade la plèvre est a coup sûr le plus simple, et en même temps le plus propre. C'est l'entonnoir terminé par un long tube, l'instrument étant tenu élevé au-dessus du malade pendant toute la durée de l'injection.

Nous ne plaçons que j)Our mémoire le procédé imaginé par Starke, qui consiste à faire asseoir le malade sur un coussin à air, semblable à celui qui sert à éviter les eschares au sacrum, puis à

•I. Thèse. Paris, 1891.

THAITEMEXT

saisir le malade par les épaules et h imprimer au thorax des oscillations dans tous les sens pour mêler plus intimement les sécrétionspleurales au liquide antiseptique et obtenir ainsi un lavage plus complet de la plèvre !

Tous les liquides à injecter doivent être tièdes, c'est-à-dire, à une température de 38° ou 39".

Nous concluons donc à l'emploi du sublimé dans les conditions que nous venons de dire et d'après le manuel opératoire ci-dessus énoncé.

DKS PLEURÉSIES l^URULENTES 109

DES ACCIDENTS ET COMPLICATIONS DE l'oPÉRATION DE l'eMPYÈME

Pendant l'opération de l'empyème ou après elle, il est toute une série d'accidents possibles, dont il est important de faire à la fois l'énumération détaillée et l'étude complète. Cependant, nous nous bornerons, dans ce chapitre,, à l'examen exclusif de faits, pour ne pas encombrer notre travail d'une interminable série de théories, proposées pour élucider la pathogénie d'accidents encore rares.

Il est certain que la pleiirotomie est une opération simple, facile, et qui doit être dans la main de tout médecin soucieux de bien faire. Cependant il importe que l'opérateur soit prévenu de certains dangers inhérents à l'intervention elle-même. C'est le meilleur moyen de les éviter.

Est-ce bien, à vrai dire, une complication, que i» Accidents

, i 1 ■ • ■ '7 ,T , . opératoires.

ce qu on nomme partout incision sèche... ? c està-dire J'incision qui n'amène pas de pus lorsque l'examen clinique en avait fait présager l'existence.

Il se peut faire qu'une bride membraneuse fixe le poumon à la paroi thoracique ou divise l'épanchement en plusieurs loges, et que le bistouri tomhc au point même oii cette cloison existe,

OU bien qu'une fausse membrane s'applique sur l'orifice profond de l'incision et, pressée par la tension de l'épanchement, oblitère cet orifice à la manière d'une valvule.

Nous croyons qu'il n'est pas .besoin d'insister sur cette complication, car elle ne peut exister que si l'opérateur n'a pas pris toutes les précautions nécessaires. 11 suffit, pour éviter cette incision sèche, de laisser en place, au moment de l'opération, l'aiguille de l'aspii'ateur en lui fai,sant jouer le rôle de conducteur.

Blessure du La blcssurc du diaphragme et du péritoine a

diaphragme

et du péri- cte obscrvcc. Voici, d'ailleurs, dans quelles conditions : dans les pleurésies purulentes qui datent déjà de quelques mois, le sinus costo-diaphragmatique est comblé par des néo-membranes et le diaphragme adhère à la paroi thoracique au niveau des derniers èspaces intercostaux. Une incision pratiquée dans l'un de ces espaces n'ouvrira pas le foyer purulent, et, si elle est assez profonde, franchira le cul-de-sac costo-diaphragmatique pour pénétrer dans la cavité péritonéale.

Cet accident peut être complètement évité en prenant pour règle constante de ne jamais pratiquer l'ouverture de l'empyème sans avoir fait préalablement une ponction exploratrice au poiflt même &ur lequel doit porter l'incision et sans laisser en place l'aiguille de l'aspirateur. Blessure de C'cst Un accident extrêmement rare, dont il l'ercostaie'"' ^'cxiste qu'un très petit nombre d'observations.

Cette rareté s'explique aisément. Dans les deux

points où l'artère, jDar sa disposition intermédiaire aux deux côtes, pourrait être blessée, c'est-à-dire en avant et en arrière, on ne pratique presque jamais, sinon jamais, l'incision de la pleurotomie. Dans le lieu d'élection de l'opération, l'artère- est remontée èt située dans une gouttière creusée sur le bord inférieur de la côte supérieure. Par conséquent, si l'on suit ce précepte de toujours inciser en rasant le bord supérieur de Ja côte inférieure, il est impossible dé rencontrer l'artère intercostale. Il faut donc, pour que cet accident se produise, que le bistouri abandonne le point de repère connu. Les mouvements d'élévation et d'abaissement qu'exécutent les côtes pendant l'inspiration et l'expiration sont, il est vrai, plus prononcés, sur la partie moyenne des arcs costaux, et ces mouvements sont fort troublés chez un malade en proie à une dyspnée très vive, aù moment de l'inspiration, mais surtout en proie à l'anxiété que cause l'opération. De là une certaine difficulté à suivre exactement la côte inférieure et la possibilité d'une déviation du bistouri vers la côte supérieure.

Enfin, dani? le cas d'étroitesse extrême de l'espace intercostal , l'artère intercostale est plus exposée à être lésée. Si l'étroitesse est trop^ considérable, on sera de toutes façons, forcé dé réséquer l'une des côtes sur .une longueur de 2 à 3 centimètres.

Les signes de la blessure de l'artère sont brièvement leâ' suivante : 1" symptômes coni^iuns à

toute hémorragie interne (pâleur de la face, petitesse du pouls...); 2" des transformations du côté du liquide qui sort de la cavité pleurale. Du sang vient tacher le pansement dès que l'opération est terminée; si ce pansement est retiré, la toux chasse hors du thorax du sang pur ou du sang mélangé de pus à travers les lèvres de la plaie. Dans l'intervalle des quintes de toux, le sang coule en nappe et non en jet, en raison de la profondeur de l'artère. Le doigt introduit dans la plaie, exerçant une forte compression sur le bord inférieur de la côte supérieure, peut faire cesser l'hémorragie.

L'hémostase est d'ailleurs toujours difficile. Le meilleur procédé pour arriver promptement à une hémostase sûre, sans compromettre le traitement consécutif de l'abcès pleural, consiste à pratiquer la résection de la côte supérieure, dans une étendue correspondant au moins à la longueur de l'incision faite à la plèvre. Lorsque le segment est enlevé, on peut agir beaucoup plus facilement, sur l'artère blessée. (Bouveret.) Chute du Enfin, il faut encore mentionner, à titre de coniplication possible , la chute du drain dans la plèvre. Il est facile de l'éviter '.

i. Le moyen le plus simple pour extraire le drain consiste à introduire dans la cavité une longue pince courbe, dont on dirige la mors vers la région la plus déclive. En ouvrant et en fermant alternativement les branches de la pince, on peut arriver à saisir le corps étranger. Il faut, pour que le résultat soit plus rapide, associer à l'introduction de la pince, l'injection d'un liquide dans la plèvre.

Après l'opération, les cumplications qui peuvent se produire sont de deux ordres.

11 nous paraît, à l'heure actuelle, très difficile d'écrire un chapitre, à l'exemple des différents auteurs, sur des accidents post-opératoires, d'ordre chirurgical. A notre avis, ces complications ne sont pas le fait de l'opération, elles sont le fait du chirurgien. Toutes les fois que l'intervention est pratiquée aseptiquement, ces complications doivent ne pas exister. Nous ne les signalerons que pour mémoire, et seulement pour montrer qu'on les peut éviter, en soignant les malades comme il est logique de le faire.

Dans ce cadre, rentrent l'érysipèle, l'infiltration purulente s'étendant autour et au-dessous de la plaie. Ces accidents sont dus cà l'inoculation des tissus par les micro-organismes. Ils doivent dispai^aître avec une antisepsie rigoureuse.

Lorsque l'opération est mal faite, on voit survenir ce que les auteurs ont décrit sous le nom de septicémie pleurale, laquelle est caractérisée par l'aspect plus fluide, séreux, grisâtre, sanguinolent, à odeur fétide du pus, par le mauvais aspect de la plaie extérieure. Ceci est encore dû cà une infection secondaire, et est provoqué par l'inhabileté ou le défaut de soins de l'opérateur.

En effet, nous verrons qu'en dehors des formes oili la pleurésie purulente est causée par un micro-organisme unique, il en est d'autres où ces agents pathogènes sont multiples dans l'épan-

chement, associés à d'autres microbes. Cette association, lorsqu'elle est secondaire, tient à l'introduction dans la cavité pleurale d'agents pathog(>nes nouveaux qui fônt d'une pleurésie primitivement bénigne, une pleurésie secondairement grave.

Il importe donc d'insister sur ce fait, qui touche de près à la prophylaxie de l'empyème, à savoir : que l'antisepsie est indispensable non seulement pour guérir une pleurésie qui existe, mais aussi pour empêcher cette maladie de devenir plus grave, et parfois mortelle.

C'est un point de vue qui n'est développé nulle part, et qui, à notre sens, mérite plus qu'une simple mention. Lorsque la complication est faite, elle nécessite la mise en œuvre rapide, complète, ininterrompue, des lavages de la plèvre.

Néerosedeia C'est uu accideut assRZ souvent observé que la dénudation d'une côte par suite de la présence longtemps prolongée d'un gros drain. La dénudation peut amener la nécrose et la parcelle osseuse dénudée doit être éliminée. D'oii, suppuration prolongée et occlusion tardive du trajet fistuleux. Il faut souvent en arriver à la résection costale. Mais, ajoutons que les anciens procédés des canules métalliques produisaient cet accident beaucoup plus vite que les simples tubes de caoutchouc.

DES ACCIDENTS DE LA PLEUROTOMIE, DÉVELOPPÉS PEN- DANT LE COURS DU TnAlTEMENT CONSÉCUTIF. — ACCIDENTS NERVEUX APRÈS l'oPÉRATION DE l'eM- PYÈME.

A côté des accidents que nous venons de décrire et dont beaucoup, ainsi que nous l'avons dit, proviennent de la malhabileté du chirurgien, il en est d'autres, très intéressants, d'ordre très différent, et qui arrivent quelque temps seulement après l'intervention.

Ceux-ci sont en grande partie inconnus quant à leur pathogénie, quant au mécanisme intime de leur production. Ils sont, par contre, très nets, dans leurs caractères objectifs.

11 est d'abord toute une série de complications faciles à décrire autant qu'cà expliquer, surtout depuis que l'on sait la part que prennent les micro-organismes dans la genèse des épanchements purulents de la plèvre.

Ce sont les phénomènes qui relèvent de la pyohémie ou de l'embolie.

On a noté quelques observations d'abcès du Abcès du cercerveau, pendant le cours du traitement consécutif. Ils sont, d'ailleurs, encore d'une extrême rareté. Les principaux sont dus à Haviland, S. West, Finlay, Bettelheim.

Leur symplomalologie est bien courte. Au milieu d'un cortège de symptômes féliri les accentués, on voit se développer des phénomènes cérébraux : céphalée, paralysies, délire, convulsions, et rapidement le coma et la mort.

La pleurésie purulente se complique rarement de pyohémie, avec formation d'abcès métastatique. Cependant, nous en avons observé un cas, dans une pleurésie purulente à streptocoques qui semblait complètement guérie. La malade est morte en deux j ours, avec des arthrites purulentes, dans l'épanchement desquelles on retrouva des streptocoques très virulents. Il avait suffi d'une quantité extrêmement minime de pus, restée dans la cavité pleurale, pour provoquer cette infection purulente généralisée. Il est infiniment probable que les abcès du cerveau sont engendrés par un mécanisme analogue, c'est-à-dire par le passage des agents pathogènes de la cavité pleurale jusque dans la circulation et en dernier lieu dans le cerveau, où ils provoquent le développement d'un foyer d'encéphalite suppurée.

, Dans le même ordre de faits, et à côté des pré-

Paralysies cédcuts, il est logiquc de placer les quelques Î&T"" observations où l'on a rencontré de véritables embolies cérébrales, produisant un foyer de ramollissement et laissant à leur suite une hémiplégie permanente; Ces faits sont empruntés à Vallin, Laveran, Potain, Durosiez. Les observations sont rapportées in extenso par M. Bouveret. Dans tous ces cas, les malades ont été frappés

de paralysie dans l'intervalle des pansements, en dehors de toute excitation portant sur la plaie ou sur la plèvre. Les lavages de la cavité suppurante ne peuvent donc pas être incriminés en tant que cause occasionnelle.

L'hémiplégie siégeait à droite dans tous ces cas, et était complète (face, membres, aphasie concomitante).

Dans deux observations on put en outre noter, une fois, une escarre au pied droit (Vallin), une autre fois, des douleurs rénales avec urines sanguinolentes (Laveran). La sensibilité est souvent atteinte, l'hémiplégie est durable, du moins si le malade ne succombe pas de bonne heure, emporté, soit par la complication nerveuse ellemême, soit par la suppuration de la plèvre.

Tous ces phénomènes sont bien ceux de l'embolie, et d'ailleurs le fait a été vérifié anatomiqucment.

Dans une observation de M. Potain, on put retrouver l'embolie dans l'artère cérébrale gauche antérieure, et le thrombus autochtone dont il s'était détaché. De même, le caillot fut retrouvé dans le cas de Vallin.

« La compression totale du poumon par un grand épanchement pleurétique y ralentit ou même y suspend la circulation, et c'est là évidemment une condition très favorable à la production de coagulations sanguines. » (Bouverot.)

Toujours est-il que ces cas d'embolie dans la pleurésie purulente sont encore infiniment rares.

Les observations s'en comptent et sont encore trop peu nombreuses pour que l'on soit définitivement fixé sur le mécanisme de ces thromboses et par suite de ces embolies.

Ces faits méritaient cependant d'être signalés. Accidents Les Singuliers accidents dont il nous reste à nerveux, f-^i^^g l'étude Ont été signalés pour la première fois en 1875, par M. Raynaud. Des faits analogues, mais isolés, existaient cependant dans la science: il y avait quelques observations de /îo^'er, Vallin, Jules Simon; c'est au mémoire de Raynaud qu'il faut remonter pour trouver une description exacte de ces faits. Après lui, les travaux sur cette question se multiplièrent, et il convient de citer, parmi les principaux, ceux de Lépine, Brouardel, Leiidet... M. Landouzy consacre dans sa thèse quelques pages à l'histoire des paralysies d'origine pleurétique.

Enfin, toute cette question est résumée par Bouveret, d'une façon absolument complète, puisque cet auteur donne même toutes les observations publiées jusqu'à lui.

Il nous sera donc extrêmement facile, sans remonter au delà, de donner une description de ces faits, dont nous écarterons à dessein toutes les inconnues, toutes les hypothèses, nous réservant de les énoncer rapidement dans un chapitre spécial, fidèles en cela à la doctrine scientifique que nous soutenons, qu'il faut toujours décrire à part les faits et les théories. Les faits restent, les théories passent.

DES PLEURÉSIES PUHULENTES

TROUBLES DE LA MOTILITÉ LENTEMENT DÉVELOPPÉS DU MÊME COTÉ QUE l'eMPYÈME

1° Les faits de ce genre sont fort rares. Il n'en Troubiesdeia

., t-i .11 .1 motilité len-

existe que trois oJjservations, et Ion peut de tementdévesuite affirmer que ces désordres nerveux sont mênit^ôté tout à fait distincts des paralysies emboliques ^"ème'^"' que nous avons signalées, de même qu'ils ne se rapprochent en rien des troubles syncopaux ou éclamptiques que nous décrirons dans un instant. Voici comment ces troubles se produisent : Après des prodromes peu accusés, consistant seulement en un engourdissement des membres, ou en une douleur thoracique, mais toujours d'une façon lente, les sj^mptômes parétiques apparaissent. Ils siègent toujours du côté du corps qui correspond à l'empyème, ils intéressent soit le bras seul, soit en même temps le bras et la jambe. Ce n'est que de la parésie, il n'y a jamais paralysie complète. Les membres sont affaiblis, cet affaiblissement se constate dans les membres su- ■ périeurs par la difficulté que présente le malade soit de serrer la main, soit de la porter à sa tète. Puis, dans les membres atteints, on a signalé l'apparition de mouvements choréiformes, ataxiques;puis encore, de l'atrophie assez sensible des

TRAITEMENÏ

masses musculaires. Weilla noté chez son malade, du même côté que les troubles moteurs, quelques plaques d'hypéresthésie sur la face antérieure du pouce et l'éminence thénar. Quelquefois aussi, des désordres de la nutrition et de l'innervation vaso-motrice viennent se surajouter (œdème du dos de la main, état rugueux et sécheresse de la peau, hyperémie de la main...).

La marche de cette paralysie incomplète paraît dans un rapport étroit avec la marche de la suppuration pleurale elle-même. Les phénomènes apparaissent après l'ouverture de la cavité purulente, augmentent d'intensité en même temps que les douleurs spontanées de la plaie, de l'épaule et des bras.

ATTAQUIÎS SYNCOPALES

La pathogénie de ces accidents est obscure ; nous y reviendrons tout à l'heure.

Ce groupe renferme seulement aussi 3 observations {GoodJiart, Dumontpallier et Thompson). Dans ces 3 faits, ce qui domine la scène, c'est une syncope grave qui, deux fois, s'est terminée par la mort.

Ce qui est spécial et mérite d'être souligné, c'est la cause prochaine de ces accidents. Constamment la syncope s'est produite au moment d'une injection dans la cavité purulente, et plusieurs fois on a remarqué que ce jour-là l'injection avait été poussée avec plus de force que d'habitude.

Le début est subit ; le patient tombe sans connaissance avant que rien ait pu faire prévoir cette syncope. Puis, après une période de mort apparente, qui peut durer plusieurs minutes, la respiration et la circulation se rétablissent ; mais bien incomplètement, car les mouvements respiratoires restent encore superficiels, intermittents, le patient ne reprend pas connaissance, les extrémités se refroidissent, et la mort arrive rapidement, encore qu'elle ne soit pas inévitable.

Les convulsions ficlamptiques manquent. Une seule fois, on a noté la contracture des deux bras, une autre fois du trismus ; enfin, on a signalé encoi^e : la convulsion des globes oculaires, une paralysie transitoire de la face du côté de l'empyème. La malade de Goodkart présenta, une heure après le début des accidents, une sorte d'œdème blanc de la face, du bras et de la main du même côté que l'empyème.

DEb PLEURÉSIES PURULENTES