TU A. ITEM 15 NT

notions, un instrument rigide, une sonde avec laquelle on explore la cavité. Si l'orifice fistuleux est trop étroit, il faut l'agrandir par une incision pour qu'il permette l'introduction de la sonde. D'ailleurs, l'exploration étant' toujours plus facile au cours même de l'opération, tous les chirurgiens sont d'avis de la répéter à ce moment.

Il faut de suiCe savoir à quelle distance le poumon se trouve de la paroi thoracique. M. Bouilhj conseille de diriger le bec de la sonde suivant les dilYérents rayons de la cavité, de marquer sur la peau les points de la cavité au niveau desquels le bec de la sonde est arrêté, puis de mesurer les longueurs de sonde introduites en différents sens.

On a conseillé aussi, pour apprécier la capacité de la cavité, d'y injecter des liquides, par exemple les solutions antiseptiques dont on se sert pour les lavages. Ce procédé est passible de très nombreuses objections.

Toujours est-il que l'on peut ai'river, par l'association de ces différents moyens, à distinguer deux sortes de cavités, les grandes et les petites. Les empyèmes à grande cavité admettent au moins 300 grammes de liquide, et la sonde introduite par la fistule montre que le poumon est séparé de la paroi thoracique dans les deux tiers au moins de la poitrine. TC'est à cette variété que s'applique surtout l'opération d'Estlander, c'est-à-dire, la mobilisation chirurgicale de la paroi thoracique.

Les empyèiim à petite cavité sont ceux dans

lesquels un trajet listuleux plus ou moins long, oblique et sinueux, se perd entre les fausses membranes de la plèvre, ou bien aboutit h une cavité de dimensions restreintes, ue contenantque quelques euillerc^es de pus plus ou moins fétide {Boureret). (''est pour ces empyèmes à petite cavité que les chirurgiens conseillent la résection d'une ou deux côtes au voisinage du trajet fistuleux, l'excision ou le raclage des callosités et des fongosités, puis le tamponnement de la cavité avec de la gaze antiseptique.

Il faut se souvenir que l'opération de la résec- Opérations, tion costale est une opération sérieuse, et par conséquent, que les précautions antiseptiques devront être minutieusement prises à l'avance; dès la veille le thorax aura été lavé, nettoyé avec soin et recoiivertd'un pansement antiseptique qui ne sera enlevé qu'au moment de l'opération.

Le chloroforme est naturellement indiqué, mais il nécessite une surveillance particulière, pour beaucoup de raisons que l'on peut comprendre sans qu'il soit bien nécessaire d'insister.

Tous les instruments auront été soigneusement préparés et désinfectés (rugines, écarteurs, sécateurs, costotomes...).

L'opération se décompose ainsi qu'il suit : l^"" temps : Incision des parties molles. 2« — Décollement du périoste et section des côtes.

3« — Incision, grattage ou excision de la plèvre.

4e temps : Drainage de la cavité suppurante, réunion des parties superficielles, pansement.

La région thoracique latérale est la région d'élection pour cette opération. Le champ opératoire doit remonter jusqu'à la 3^ côte, et descendre jusqu'à la 8«, et ces deux os sont encore libres dans une étendue transversale de 3 centimètres; au niveau de la 6« côte, la dimension transversale atteint plus de 10 centimètres.

^dsfoTde"; L'incision se fait au bistouri, mais sa forme parties mol- ^^^^..^ ^^^^ ^^^^^ chirurgiens. Quelques-uns

font une incision sur chaque côte, d'autres préconisent l'incision unique et verticale, ceux-ci font une incision en t droit ou renversé j, M. Bouilly dessine un grand lambeau en u, mesurant au moins 40 à 12 centimètres. D'après M. Michnvx {loc. cit.), il faut mieux employer le procédé dit de Trélat. C'est une insion en I qui limite deux volets dont les dimensions peuvent être agrandies, autant qu'il sera nécessaire. La peau incisée, il faut disséquer le lambeau pour mettre à nu la paroi thoracique, et il est important dans cette dissection de laisser dans le lambeau le plus de parties molles possible, en suivant de très près la cage thoracique ' .

20 temps: Ré- Généralement, on ne pratique pas l'ablation

section des . '

4 Nous empruntons la plupart de ces détails à l'excellente revue de M. Michaux, publiée sur celte question et citée plus haut.

périostée des côtes, et il semble suffisant d'enlever largement les parties du périoste externe qui ne protègent pas les vaisseaux. .Les côtes mises à nu, on glisse au-dessous d'elles successivement les écarteurs et les costotomes nécessaires à la résection ; les portions à réséquer seront limitées par une double section, saisies solidement avec un davier et extirpées doucement en les séparant au bistouri des parties molles auxquelles elles pourraient encore adhérer. M. Berger conseille de faire d'abord une section médiane, et d'opérer ensuite l'ablation des deux segments secondaires; dans certaines circonstances, particulièrement dans les vieux empyèmes qui ont déterminé des jetées osseuses et des hypérostoses costales, le chirurgien se trouve bien de recouiir à cette manœuvre.

La résection doit porter, , en moyenne, sur S h 7 côtes au moins ; il n'est pas bon de toucher aux deux premières et aux dernières côtes (Berger).

La résection des côtes les plus basses doit être prolongée davantage en arrière pour faciliter l'occlusion de la cavité au niveau de la gouttière qui correspond à l'angle postérieur des côtes en ce point déclive.

La résection des côtes terminée, le but thoraco- 3a temps : plastique de l'opération est atteint; si la plèvre deia'pl^r". n'est pas trop épaisse, si elle se laisse facilement déprimer jusqu'au contact du poumon, le chirurgien est en droit de ne pas aller plus loin et de terminer son opération par la suture et le pan-

semenl. Mais si l'empyème remonte à une époque très éloignée, iJ est plus que probable que le chirurgicMi va rencontrer une pli^vre épaissie, sclérosé(î, atteignant plusieurs centimètres d'épaisseur, contre Lupiellc la cliirnrgie antiseptique n'est plus aujourd'hui désarmée. Si les fongosités dominent, c'est par le curage pratiqué avec prudence au voisinage du poumon qu'on arrivera à débarrasser la plèvre; le curage terminé, on aura recours à une injection antiseptique de chlorure de zinc à 2 ou 5 0/0. Au besoin les points fétides seront touchés avec un pinceau trempé dans le même liquide à 10 0/0.

Dans les petites cavités, le chirurgien trouve parfois plus d'avantage à. exciser une plaque plus ou moins considérable de la plèvre, et à tamponner directement avec la gaze iodoformée le fond de la cavité qu'il cherche à combler.

Schede a conseillé la résection de la plèvre, môme dans les grandes cavités; mais son lambeau ne comprenant absolument que la peau, manque évidemment de vitalité.

Les opérations de curage de la plèvre, et encore les incisions cruciales multiples, préconisées par Eug. Boeckel à Strasbourg en 1886, et depuis au Congrès de chirurgie, sont infiniment préférables. Boeckel a communiqué au Congrès une douzaine de faits oti il s'est très bien trouvé de cette méthode, et M. Bouilhj , qui s'est tant occupé de cette question, considère la section de la plèvre comme le complément indispensable

dans la plupai'l des cas des résections costales entreprises dans un but thoracoplaslique.

L'opération terminée, il est indispensable de '"oralnage! s'assurer, par une bonne exploration, qu'il femênt/''"" n'existe pas de diverticules cacbés et de cavités purulentes voisines de celles qu'on vient de traiter; cette exploration faite, la cavité devant fatalement suppurer encore, il faut y mettre un tube à drainage de fort calibre placé au point le plus déclive, généralement sur la ligne axillaire postérieure, au voisinage du bord spinal de l'omoplate; un autre tube plus petit est généralement disposé par le trajet flstuleux soigneusement gratté. On a conseillé un tube antérieur pour faciliter le lavage : cela n'est pas nécessaire. On sait enfin combien il est important de fixer avec soin à la paroi les tubes qui pénètrent dans les cavités comme la cavité pleurale, et il n'est pas inutile de rappeler cette excellente précaution. Il ne reste plus dès lors qu'à suturer avec soin les lambeaux , cà placer au besoin quelques tubes superficiels pour faciliter l'écoulement des liquides, et à recouvrir le tout d'un très grand pansement antiseptique, qui déborde très largement les limites de l'opération.

Les suites de l'opération sont généralement Suiies de ro-

, . ... . , . pération.

Simples; mais on voit aussi survenir des accidents; certains malades affaiblis ne résistent pas à une grande intervention, et un certain nombre de morts plus ou moins rapides ont été notées. D'après la statistique de Bouveret, établie sur

78 observations, on peut, avec M. Michaux, conclure :

1'' Que l'opcrniion d'I^slInnd'M- n'osl une opérnlion bôniync ;

2" Qu'elle doit ôtre réservée à certains empyèmes chroniques, dont les cavités sont susceptibles de se combler par l'alTaissement de la paroi thoracique dépouillée d'une partie de son squelette osseux ;

3° Que, pour cette raison, elle réussit particulièrement bien chez les sujets jeunes;

4° Qu'il ne faut y recourir qu'après avoir épuisé toutes les ressources chirurgicales et générales pour favoriser la guérison spontanée.

Ces réserves faites, et en dehors des contreindications de l'opération qui seront étudiées avec la description de l'évolution de l'empyème chronique, l'opération d'Estlander peut donner de bons résultats; la résection thoracoplastique qui la constitue essentiellement demande souvent à être complétée par l'incision, l'excision, ou le grattage de la plèvre pariétale.