Dict. encyclopédique, art. Pleurésie purulknte

DES INDICATIONS DU TRAITEMENT TIRÉES DE LA MARCHE DE LA. PLEURÉSIE PURULENTE. — INTERVENTION DANS LES CAS d'eMPYÈME DEVENU CHRONIQUE.

Nous connaissons les méthodes de traitement applicables aux pleurésies purulentes, suivant leur nature bactériologique, et aussi suivant leurs variétés anatomiques. Il importe maintenant de connaître le choix de l'intervention suivant la marche naturelle de la maladie.

Mais il faut être fixé sur les termes dont nous allons nous servir, afin d'éviter une confusion qui semble inévitable tout d'abord.

Les variétés de pleurésies dont nous avons fait jusqu'à présent l'histoire clinique abrégée, sont à la vérité, et des empyèmes aigus et des empyèmes chroniques; il semble donc que tout soit fini sur ce sujet. Il n'en est rien, car en dehors de ces cas, il est une autre variété d'empyème chronique qui n'a rien à voir avec les précédentes. C'est la pleurésie purulente qui a évolué, soit abandonnée à plle-mème, et qui s'est ouverte par la peau, ou. ■ ear les .bronches, laissant après elle des fistules intarissables qui commandent à leur tour une intervention directe, soit, ce qui revient au même,

l;i pleurésie purulente insuffisamment traitée, ou traitée par des procédés incomplets. Le résultat est le même dans les deux cas : à savoir, la production des fistules chroniques, communiquant avec une cavité pleurale rugueuse, à parois épaissies et contre lesquelles même il faudra diriger un traitement approprié. C'est donc de Vempyème devenu chronique, qu'il s'agit ici, et c'est de lui que nous allons parler.

Car, nous pouvons dire qu'à part les pleurésies chroniques par leur nature même ou par la nature de l'agent pathogène qui les produit (pleurésies purulentes dues à la phtisie pleurale), il n'y a pas de pleurésie purulente chronique d'emblée, et peut-être n'y en aurait-il jamais, si le traitement indiqué pour chaque cas était mis en œuvre de suite et pratiqué d'une façon complète.

Gomment une pleurésie purulente devient-elle chronique?

L'empyème abandonné àlui-même peut guérir, par résorption du liquide épanché. C'estextrémement rare. 11 peut guérir aussi, seul, lorsqu'il s'évacue en dehors, soit par vomique, soit par production d'une fistule pleuro-cutanée et d'un abcès de la paroi thoracique.

Est-il vrai que la maladie puisse guérir ainsi ? Peut-être, mais c'est tout à fait exceptionnel. La fistule pleuro-bronchique a peu de tendance à la cicatrisation spontanée. Il se peut faire que l'orifice fistuleux, s'oblitérant spontanément, l'affection paraisse éteinte; ce n'est que pour un

DES PLEUKKSIES PURULENTES r>^~à

moment, car, au bout de peu de temps, dans une quinte de toux, la fistule se rétablit et la vomique reparaît. Il faut en arriver à l'intervention active qui seule permet d'obtenir la guérison. Car la mort est de beaucoup la terminaison la plus connue de la vomique non traitée.

Lorsque l'empyème tend à s'ouvrir par la paroi thoracique, il le fait généralement d'une façon assez tardive. Il est tout à fait rare que la fistule pleuro-cutanée apparaisse avant le deuxième mois. La fistule siège de préférence sur la paroi antéro-latérale du thorax, au devant de la ligne axillaire, surtout au niveau du 5^ espace intercostal. Sans doute on a pu observer des fistules en d'autres places : dans le 3^ espace, ou même sous la clavicule, ou bien encore sur la paroi postérieure. La fistule est le plus souvent unique; il peut cependant en exister deux, et même plus encore.

D'abord, à la suite de l'évacuation du pus par la paroi thoracique, le malade est amélioré, mais pour bien peu de temps ; car, si la guérison à la suite de la vomique est déjà rare, elle est encore bien plus exceptionnelle après la production de l'empyème de nécessité, et l'empyème ainsi ouvert devient un empyème chronique; si on temporise, la pleurotomie n'a plus aucune chance de succès.

Mais ce n'est pas tout, le pus peut encore se ■ faire jour par d'autres voies. Ce sont les migrations insolites de l'empyème de M. Bouveret.

Dans une première catégorie de migrations

tout à fait rares, le pus envahit les cavités viscérales plus ou moins voisines de la plèvre, tels que l'œsophage, l'estomac, le péricarde, le péritoine, etc.

D'autres fois on a vu le liquide purulent perforer le cul-de-sac postérieur de la plèvre près du rachis pour s'engager sous la paroi abdominale postérieure. Suivant la direction que prend ultérieurement la collection purulente, elle peut simuler des abcès du psoas, de la fosse iliaque, des lombes, de la fesse, et même s'étendre jusqu'à la cuisse. Lorsque l'abcès migrateur est animé de battements (abcès lombaire pulsatile), il peut simuler un anévrysme et alors le diagnostic différentiel présente de grandes difficultés.

Telle est l'évolution naturelle d'une pleurésie purulente abandonnée à elle-même ou insuffisamment traitée. Elle aboutit à la mort ou à la chronicité, très rarement à la guérison spontanée.

Lorsque l'empyème est devenu chronique , l'opérateur a à compter avec des fistules thoraciques permanentes, soit simples, soit aboutissant à une cavité purulente. Les indications thérapeutiques sont alors tout à fait spéciales. Fistules chro- Parmi les fistules thoraciques, les unes cheniques sira- j-j-^jj^gj-jj. ginueusement à travers la paroi thoracique, la plèvre et les néo-membranes, mais n'aboutissent pas à une véritable cavité purulente. Ce sont les fistules simples. Généralement elles sont consécutives à un mauvais traitement de l'empyème, et se produisent après le séjour indéfini-

ment prolongé de tubes dans l'espace intercostal, lesquels provoquent une irritation des tissus etnne véritable infiltration à leur pourtour. Ces listnles ne sont pas extrêmement graves; cependant elles ont neu de tendance à lacicatrisationet nécessitent

r 4 4 ^„ Trailement.

un traitement spécial. S'il y a en môme temps nécrose d'un ou plusieurs points osseux, il faut faire la résection des côtes qui limitent l'espace intercostal. Si les parois du trajet fistuleux sont recouvertes d'un i^evôtement épidermique, il faut le faire disparaître parla cautérisation ou le grattage.

A côté des fistules simples, il en est d'autres F;^'^"|f^^f;mii aboutissent à une cavité suppurante. Elles aboutissantà

H" , , line cavité

caractérisent essentiellement 1 empyeme devenu purulente de chronique. La suppuration persiste; l'épanché- p'^"«' ment n'est pas tari ; le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale et comprimé ; il peut n'atteindre que les dimensions d'un poing.

Il est entouré d'une plèvre épaissie, il se sclérose, et n'est plus extensible.

Alors la suppuration persiste, et la fistule verse chaque jour une notable quantité de pus; ou bien le pus séjourne et s'accumule dans la cavité de l'empyème, et l'état du malade s'aggrave chaque jour. Il est amaigri, sans forces, en proie à une diarrhée tenace ; l'urine devient albumineuse, l'anasarque se généralise. La dégénérescence amyloïde envahit l'intestin, les reins, le

foie, la rate.

Tel est l'état du malade, ainsi marche l'em-

pyèmo devenu chronique, el l'on peut affirmer que rien de tout cela n'oxislerail si la pleurésie purulente était traitée dès le début, et par une méthode appropriée à chaque cas.

Mais si le mal est fait, que peut le chirurgien pour en arrêter les progrès croissants?

Il se trouve en face d'une cavité pleurale limitée par deux parois, dont l'une, la paroi pulmonaire, a perdu toute faculté d'ampliation par suite de l'épaississement de la plèvre et de la sclérose du poumon ; Tautre, la paroi thoracique, possède un squelette osseux qui limite forcément son affaissement, car les déformations sont rarement suffisantes pour permettre à la paroi de combler le vide qui la sépare de la paroi pulmonaire immobilisée dans la gouttière costo-vertébrale.

Or, le chirurgien est sans ressources ou à peu près vis-à-vis du poumon. Vis-à-vis de la plèvre viscérale, il est également désarmé, mais il n'en est pas de même pour la plèvre pariétale et la paroi thoracique elle-même.

Le chirurgien peut affaiblir cette paroi thoracique; il peut suppi'imer dans une certaine étendue le gril osseux qui sert de support aux parties molles du thorax et faciliter par là, dans une grande mesure, l'affaissemeiit de la paroi thoracique. Ce n'est pas tout, la chirurgie antiseptique permet aujourd'hui à l'opérateur de modifier la plèvre pariétale, de l'inciser pour faciliter sa mobilisation, pour débarrasser la cavité des fongosités qui la tapissent (Michaux, loc. cit.); c'est

DES PLEUKKSIES PUHULKNTKS

ce but que l'on chei-che à atteindre en pratiquant l'opération d'Estlancler. Nous connaissons le manuel opératoire: Voyons -en les indications directes et les contre-indications.

Lorsque la cavité cesse de diminuer, lorsque l'alVaissement spontané de la paroi thoracique s'arrête, l'opérateur ne doit pas attendre plus longtemps. Les premiers signes de la cachexie suppurative constituent un autre ordre d'indications pressantes, dont il faut aussi tenir grand compte.

Toutes les cavités d'empyènes chroniques ne sont pas justiciables de l'opération d'Estlander, il est évident que l'indication est moins urgente pour les petites cavités que pour les grandes.

Mais cette intervention a ses contre-indications qui sont les suivantes :

Elle réussit surtout ches les jeunes siijets, mais on ne peut guère compter comme une contreindication l'âge avancé; c'est une indication seulement moins favorable.

Une des principales contre-indicîitions, c'est la gravité de l'état général, liée à la dégénérescence amyloïdedes tissus; mais il faut se méfier de confondre cette symptomatologie due cà la dégénérescence amyloïde, avec les signes d'une cachexie avancée, caractérisée par la lièvre hectique, l'amaigrissement, l'anorexie, la diarrhée. Car cet ensemble clinique au contraire commande plutôt l'intervention.

Il ne faut pas considérer la tuberculose comme

une oontre-indicalion absolue; c'est seulement une condition défavorable.

L'une des contre-indications les plus évidentes est, sans contredit, l'existenced'une cavité énorme, les insuccès en pareil cas sont excessivement nombreux.