TRAITE MENT

tion anormale, son enclavement entre deux zones de sonorité exagérée.

La vomique est la fin naturelle de cette pleurésie ; c'est souvent grâce à elle seule que la guérison s'obtient.

Einpyème diaphragmatirjue :

Ici encore, l'enkystement du pus se fait à la faveur d'adhérences établies entre la base du diaphragme et du poumon, à la suite de pleurésies antérieures. D'autres influences peuvent concourir au même résultat, telles : les péritonites enkystées de l'étage supérieur de l'abdomen, les affections des organes contenus dans les hypocondres, et particulièrement les maladies du foie.

L'épanchement se loge, en général, entre la convexité du diaphragme, refoulé vers l'abdomen, et la base du poumon, refoulé vers la cavité thoracique. Le pus est enkysté par des néomembranes qui soudent le poumon au diaphragme.

Toute la symptomatologie de la pleurésie purulente diaphragmatique est la même que celle de la pleurésie séreuse, siégeant à cette place ; on connaît cotte variété décrite partout, depuis les travaux de Gueneau de Mussy, de Hermil... Nous ne voulons mentionner que ce qui a directement trait aux phénomènes de suppuration. Or, mise à part la pleurésie succédant à la perforation du diaphragme, qui est d'em blée suppurative, c'est presque toujours quand

DKS PLEURÉSIES PURULENTES

l'épanchement devient chronique que la suppuration s'y manifeste. Tout ce que l'on en sait de pins évident, c'est que la transformation purulente a été observée surtout chez les enfants; si tant- est que la suppuration puisse se produire d'emblée sur un épanchement séreux, ce qui n'est rien moins que prouvé.

Qnelques symptômes plaident en faveur d'un épanchement suppuré siégeant à ce niveau : la déformation partielle de la base du thorax, l'œdème de l'espace intercostal. Dans tous les cas, il n'y a qiCun symptôme net et suffisant, c'est le résultat que donne une ponction exploratrice pratiquée au niveau du point le plus saillant, là où la matité est la plus complète.

Dans beaucoup de cas aussi, l'empyème diaphragmatique s'évacue spontanément par une fistule pleuro-bronchique, et la vomique devient encore un de ses principaux signes de diagnostic, Pleurésie purulente médiastine :

L'épanchement de pus se fait entre la plèvre médiastine et la face interne du poumon, soit en arrière, soit en avant, et de la face profonde du sternum vers le hile du poumon. Bouveret a pu suivre complètement un cas de ce genre qui • est, en somme, une rareté pathologique.

Au point de vue clinique, cet empyème n'existe pour ainsi dire pas, car il est, dans la majorité des cas, une simple trouvaille d'autopsie.

D'ailleurs, ce n'est pas, à vrai dire, une pleurésie; il s'agit, le plus souvent, d'un abcès du

sternum qui a fusé dans le médiastin, et ceci ne rentre guère dans notre objet.

Empyème costo- pulmonaire :

Les pleurésies purulentes siégeant au niveau de la région latérale et postérieure du thorax sont les plus fréquentes. Elles occupent une plus ou moins grande étendue de la cavité pleurale, l'épanchement étant limité par des adhérences. 11 existe à son niveau une zone de matité souvent assez étendue, parfois aussi une voussure limitée à quelques espaces intercostaux. La ponction exploratrice affirme vite le diagnostic, puisque la collection est facilement accessible.

Empyème du sommet :

Il n'existe que quelques rares exemples de cette variété. Le pus est enkysté dans les régions supérieures de la poitrine et simule l'existence d'une tuberculose pulmonaire chronique. Le diagnostic différentiel est extrêmement difficile dans presque tous les cas. On n'a guère, — et ceci n'existe pas toujours, — pour se faire une conviction, que la voussure limitée du thorax, l'œdème de la peau, et aussi la ponction exploratrice qui ne doit pas être omise.

Empyèmes muUUoculaires :

Il faut, pour que cette variété existe, que des adhérences pleuro-pulmonaires persistent après une première pleurésie, et que des loges restent ainsi circonscrites. M. Bouveret a tenté, en réunissant les quelques observations publiées sur ce sujet, d'élucider cette histoire encore

bien incomplète. Dans certaines conditions, une voussure limitée de la paroi tboracique permet de soupçonner l'existence d'un épanchement cloisonné. Les signes physiques sont ceux dune pleurésie totale et, cependant, sur la dilatation générale de l'un des côtés de la poitrme, se détache assez nettement une voussure plus prononcée et hmitée cà quelques espaces intercostaux. Les ponctions servent souvent cà parfaire le

diagnostic. ^

Si deux ponctions faites cà distance l'une de 1 aiitre, donnent l'une du pus et l'autre de la sérosité, il est certain que ces liquides sont contenus dans deux loges sans communication. L'existence d'un épanchement cloisonné est encore non douteuse lorsqu'une ponction évacuatrice, pratiquée en arrière, laisse subsister sur la paroi thoracique antérieure, les signes physiques de l'épanchement, la voussure, la niatité complète et le silence respiratoire. Enfin, le diagnostic peut être complété au moment même de l'opération de l'empyème. « Il importe de recueillir le liquide purulent évacué par l'incision de la plèvre.^ Si la quantité en est peu considérable et tout à fait hors de proportion avec les signes physiques qui sont ceux d'un grand épanchement, il est bien probable que l'incision n'a ouvert qu'une seule des loges de l'empyème cloisonné. Il faut alors" pratiquer des ponctions exploratrices dans les espaces intercostaux, situés au-dessus et au-dessous de l'incision. Il n'y a plus de doute si ces

ponctions donnent encore du pus, bien que tout écoulement purulent ait cessé par la plaie faite à la paroi thoracique. » (Bouveret.)

Le diagnostic précis est extrêmement utile pour In bonne direction du traitement.

DES

VOMIQUES (Élude clinique. — Trailement.)

Vomiques.

Un des symptômes les plus importants, souvent le seul noté, est l'évacuation du pus par les bronches, à travers une fistule pleuro-bronchique ; l'expectoration purulente qui en résulte est la vomique. Elle est surtout fréquente dans les empyèmes interlobaires et dans l'empyème diaphragmatique. Mais la vomique n'est pas spéciale aux empyèmes enkystés. Elle se produit fréquemment aussi dans l'empyème de la grande cavité pleurale. Le mode de début diffère seul dans ces deux cas. L'apparition en est plus hâtive dans les empyèmes enkystés que dans la pleurésie purulente de la grande cavité. Parfois, Ja vomique est précoce, et c'est alors dans le cours du premier mois que l'on a coutume de l'observer. Souvent aussi, elle vient après deux ou trois mois, et même peut se produire plus tardivement encore.

Quel que soit le moment de son apparition, c'est brusquement que l'expectoration purulente arrive, après généralement un effort, une quinte de toux. Le malade crache une notable quantité de pus.

TRAITEMKKT

Dès que la vomique s'est établie, dès que la communication est ouverte entre une bronche et la cavité pleurale, l'expectoration se répète souvent d'une façon continue; parfois, c'est le matin qu'elle revient de préférence; dans d'autres cas, elle laisse le malade plusieurs jours tranquille, puis se reproduit à nouveau. On comprend l'allure variable de ce symptôme qui est soumis dans sa fréquence, son abondance et sa durée à la dimension de la poche purulente et à la largeur du trajet de la fistule pleuro-bronchique. Le liquide expectoré est d'abord franchement purulent, puis il se mélange aux sécrétions bronchiques et devient muco-purulent. Lorsque la vomique est peu abondante, le malade ne rend que quelques crachats mêlés aux mucosités bronchiques, et l'on pourrait confondre cette expectoration avec celle qui se rencontre dans la tuberculose pulmonaire chronique.

Lorsque l'expectoration purulente a été abondante, on voit apparaître au niveau de la zone de matité, des signes de cavernes ou de pneumothorax, souffle caverneux ou amphorique, gargouillement.

Le malade est presque toujours très soulagé après l'évacuation du pus. La respiration devient plus libre, la tension intra-thoracique moins pénible.

Puis, cette expectoration a une influence grande sur la marche de la température. La fièvre tombe presque toujours après une vomique un peu abon-

DES PLEUEÉSIES PURULENTES

dante, pour i^emonter quelques jours après, et simuler ainsi des oscillations hautes et irrégulières semblables à celles qui caractérisent l'empyème à streptocoques.

Dans les empyèmes enkystés, interlobaires ou diaphragmatiques, la vomique constitue souvent un mode de guérison spontanée. Dans ce cas favorable, les vomiques, tout en se répétant, deviennent moins copieuses, puis plus rares; les symptômes généraux s'amendent avec la disparition définitive de la fièvre ; l'abcès se cicatrise définitivement. D'autres fois, il n'y a qu'une rémission bien courte; puis, les sueurs, les douleurs thoraciques, les frissons, la diarrhée, la fièvre... reparaissent. Il y a rétention de pus dans l'abcès interlobaire, une nouvelle vomique peut alors se produire, amenant avec elle la même détente, et enfin la guérison définitive.

Il se peut faire enfin, que le patient continue à cracher indéfiniment du pus; il se cachectise progressivement et succombe aux progrès croissants d'une interminable suppuration.

Le diagnostic de la vomique n'est pas toujours facile. Si elle est peu abondante, on peut attribuer l'expectoration, qui alors est d'aspect mucopurulent, soit à la bronchite chronique, soit à la dilatation des bronches, soit à la phtisie arrivée à la période des cavernes. On aura toujours, au moins dans ce dernier cas, un signe certain dans la constatation du bacille de Kock dans l'expectoration.

Enfin, une vomique peut exister dans certaines maladies, abcès du poumon, gangrène, kyste hydatique, et dans tous ces cas, l'expectoration subite de matières purulentes est suivie de l'apparition de phénomènes cavitaires dans une région du poumon. Il faut donc, lorsqu'elle est reconnue en tant que symptôme, la caractériser dans son origine et dans sa nature.

La vomique est donc une voie d'élimination spontanée, et dans beaucoup de cas un symptôme favorable, encore qu'à aucun prix il ne faille l'attendre, car on s'exposerait à de singulières déconvenues, et le malade aurait bien souvent le temps de succomber avant son apparition. Ce qu'il importe surtout de remarquer, c'est que la vomique et aussi l'enkystement du pus marchent très souvent de pair avec les empyèmes à pneumocoques, lesquels, outre les principaux symptômes évolutifs mentionnés plus haut, se caractérisent souvent par leur tendance à l'enkystement.

DU CHOIX DIS l'intervention DANS LES EMPYÈMES ENKYSTÉS AVANT ET APUÈS l'APPARITION DE LA VOMIQUE

Nous mettrons de suite à part Vempyème costopulniomire. Il est facilement accessilDle, aisément diagnostiqué à l'aide d'une ponction exploratrice; il est justiciable de la pleurotomie comme s'il siégeait dans la grande cavité pleurale, et doit être traité de la même manière c{ue nous savons, en tenant compte de sa nature bactériologique.

Il n'est pas aussi facile de porter un jugement précis pour les autres variétés anatomiques que nous venons d'esquisser.

Il est bien évident que dans la pleurésie interlobaire, l'opération de l'empyème est impraticable, puisqu'il faudrait couper le poumon en deux pour atteindre le foyer purulent, et que même dans l'empyème diaphragmatique, la pleurotomie n'est pas toujours aisée à pratiquer, étant données les conditions anatomiques de la région.

Il est vrai que, grâce aux progrès de la chirurgie du poumon, en se souvenant de ces faits d'ouverture de foyers purulents intra-pulmonaires (cavernes gangréneuses, kystes kydatiques suppurés), on pourrait peut-être tenter d'atteindre

le foyer pleural ? Il n'y a encore aucune observation où la pneumotomie ait été tentée pour l'empyème enkysté. Il faut ajouter que la grande difficulté d'entreprendre un traitement quelconque vient dans ce cas de l'absence de diagnostic.

Le traitement de la pleurésie purulente poursuit toujours deux objectifs, l'évacuation du pus et la désinfection du foyer morbide. Or, pour que la collection purulente puisse être convenablement vidée et lavée par le procédé des ponctions, il faut qu'elle soit circonscrite et limitée, de manière à figurer une sorte de poche ou de kyste dans lequel l'aspiration pourra s'exercer librement, et dans lequel l'injection pourra déterger toutes les parties de la paroi.

Par conséquent, il est toute une catégorie de cas 011 l'on peut employer le procédé des ponctions, suivies d'injections antiseptiques, que recommande très justement M. Fernet, ce sont justement ceux que nous venons d'étudier, auxquels la pleurotomie ne saurait être appliquée.

Dans presque toutes les variétés de pleurésies purulentes partielles, la ponction s'i^npose et, aidée des injections antiseptiques, elle peut être curative.

Il est certain en tout cas qu'il ne faut pas attendre la résorption spontanée, quoiqu'elle soit possible; non plus que la vomique, quoiqu'elle puisse terminer heureusement la pleurésie.

Même lorsque la vomique est apparue, il ne faut pas se croiser les bras, et attendre que la

pleurésie se termine ainsi. Si l'on peut hésiter alors qu'une vomique arrive dans une pleurésie interlobaire, presque inaccessible, il ne faut à aucun prix attendre lorsque , la vomique arrive au cours d'une pleurésie purulente de la grande cavité pleurale. Il faut agir, comme nous l'avons dit plus haut, soit par la thoracentèse, soit par la pleurotomie, en recherchant la nature bactériologique de la maladie.

DES EMPYÈMES l'ULSATILES. LEUR TRAITEMENT

Les premières observations d'enipyèmes pulsatiles datent de loin, car, deux auteurs, Baillou et Leroy, avant la découverte de l'auscultation, les auraient étudiés et décrits. Longtemps après eux, de nouveaux travaux, dus à des médecins irlandais et anglais, en font mention. Nous ne pouvons, sans risquer de trop sortir de notre sujet, écrire toute cette histoire. Les travaux dont nous nous servirons pour notre description sont ceux de M. Comby, qui dans sa thèse et dans un mémoire paru deux ans plus tard, a remarquablement étudié cette singulière forme d'empyème, et ceux de Féréol.

Ce qui caractérise l'empyème pulsatile, c'est la présence de pulsations isochrones aux battements du cœur. Si l'épanchement reste enfermé dans le thorax, il n'y a pas de tumeur extérieure et les pulsations sont perçues sur une étendue variable de la paroi thoracique ; si le pus a perforé l'espace intercostal, un empyème de nécessité se produit et la collection purulente extérieure est animée de véritables pulsations. Mais une distinction naturelle s'établit entre l'empyème intra-pleural pulsatile, et l'empyème de nécessité pulsatile.

10 Empyème inlra-pleural pulsatile.

Cette variété est établie sur d'assez nombreuses observations. L'épanchement purulent remplit toute ou presque toute la cavité de la plèvre, et siège à gauche. Le cœur, repoussé vers la droite, gagne parfois le côté droit du sternum. Il s'agit, dans la grande majorité des cas, d'une pleurésie purulente ancienne, chronique, ayant entraîne chez le malade de l'amaigrissement et de la cachexie. L'épanchement est parfois compliqué de pneumothorax, la présence de l'air n'empêchant pas la production des battements sur la paroi thoracique.

Le signe principal, le battement, peut occuper une certaine étendue de la paroi thoracique. Dans une observation de Stokes — unique jusqu'à présent — la zone pulsatile occupait la partie latérale gauche du thorax tout entière. « Le lit était agité par chaque contraction du cœur ; la violence des pulsations étaient telle, que le sommeil du malade était interrompu. »

Le plus souvent, la zone est limitée en un point de la paroi thoracique; à ce niveau, la voussure est plus prononcée; les espaces intercostaux apparaissent bombés, élargis, fluctuants.

C'est un véritable soulèvement de la paroi thoracique que l'on observe, une impulsion plus ou moins violente, mais toujours assez forte pour être nettement perceptible à la vue et au toucher. Ce battement est sijnchrone à la pulsation du cœur. Dans toute cette région, on ne perçoit que les

signes propres à l'épanchement pleurétique et, parfois, le reLentissement exagéré des bruits normaux du cœur. L'évacuation de l'épanchement, spontanée ou opérée par la thoracentèse, diminué l'amplitude des battements et même, si elle est poussée loin, les peut faire disparaître. La reproduction du liquide dans la plèvre provoque le retour des battements sur la zone pulsatile.

Cette variété d'empyème pulsatile évolue comme une pleurésie chronique : il n'y a en somme de spécial que la présence des battements de la paroi.

Il n'y a guère qu'une affection qui puisse en imposer pour un empyème pulsatile : c'est l'anévrysme aortique profond, encore renfermé tout entier dans le thorax. On comprend tout l'intérêt de faire minutieusement ce diagnostic, pour ne pas appliquer à l'anévrysme le traitement de l'empyème.

Il faut donc, avec grand soin, rechercher les signes propres à. l'anévrysme : frémissement, souffle, modifications du pouls dans les artères qui naissent au-dessous de la poche anévrysmale, l'inégalité des deux pouls radiaux, les phénomènes de compression du côté des bronches, de la trachée, de l'œsophage, et des gros troncs veineux du médiastin. D'après Stokcs, eu égard à l'étendue de la matité, les battements de l'anévrysme sont généralement beaucoup plus énergiques que ceux de l'empyème pulsatile.

DES

EMPYÈME DE NÉCESSITÉ PULSATILE

Cette forme est caractérisée par la présence d'une tumeur extérieure. Il s'agit d'un empyème de nécessité. Le pus a perforé l'espace intercostal, formé une collection sous-cutanée en un point de la paroi, et c'est sur cette collection qu'on observe des battements isochrones aux pulsations du cœur.

Cette fois encore, il s'agit d'une pleurésie chronique; et elle date déjà de plusieurs mois au moment où paraît la tumeur pulsatile. L'épanchement, presque toujours situé cà gauche, est généralement abondant et refoule le cœur sur la droite plus ou moins loin.

Le siège de l'empyème de nécessité varie peu en général ; c'est sur la région thoracique antérieure que l'on trouve l'abcès, dans une région comprise entre le sternum- et la ligne axillaire, au niveau des espaces intercostaux moyens. L'abcès sous-cutané est presque toujours imique; dans quelques rares observations on peut en observer deux, animés tous deux de battements.

Bouveret a. observé certains abcès migrateurs d'origine pleurale, aussi animés de battements.

De volume variable, l'abcès est gros comme

un œuf, comme le poing; parfois il atteint les dimensions d'une tête d'enfant. Il a d'ailleurs les mêmes caractères extérieurs que les autres empyomcs de nécessité. La tumeur pulsatile peut être infiuencée par les mouvements respiratoires, s'affaissant pendant l'inspiration et augmentant de volume pendant l'expiration. C'est un bon signe pour la distinguer d'une tumeur anévrysmale.

Enfin, la caractéristique de cet abcès, c'est qu'il est animé de battements isochrones à ceux du cœur. Il est le siège d'un véritable mouvement d'expansion, absolument comparable à la pulsation d'une poche anévrysmale; ce mouvement de va-et-vient est toujours très nettement appréciable à la vue et au toucher.

Les battements peuvent être parfois perçus au delà des limites de la tumeur extérieure, de telle sorte que l'empyème présente à la fois l'expansion de l'empyème de nécessité et le soulèvement de l'empyème pulsatile intra-pleural. La tumeur est molle, dépressible, fluctuante, réductible; lorsque l'épanchement est évacué, l'amplitude des battements diminue, ils peuvent disparaître complètement.

L'évolution de la pleurésie est, ici encore, celle des pleurésies purulentes chroniques.

C'est aussi avec l'anévrysme perforant de l'aorte thoracique, que le diagnostic est le plus difficile à établir; il ne peut être fait qu'à la faveur d'un examen méthodique et très com-

DES PLEUEÉSIES PURULENTES ^TJ

plet, et par la recherche minutieuse de tous les signes propres à l'anévrysme.

Nous serons très hrefs sur l'cxaincn des différonti^s théories émises pour expliquer le phenoinone de la pulsation dans l'empyème.

Peut-être ces battements sont-ils dus à la transmission des mouvements du cœur à travers le poumon sclérosé et la couche liquide ; ils ne se rencontreraient donc que dans les pleurésies purulentes anciennes avec rétraction définitive du poumon et fusion de cet organe avec le péricarde.

Cependant, d'après Féréol et Florand, l'empyème pulsatile peut guérir.

M. Comby ayant vu les pulsations coïncider presque toujours avec un pneumothorax, a attribué l'amplification des battements cardiaques à la présence d'une certaine quantité d'airj dans la plèvre.

Weill, de Heidelberg, prétend que les pulsations ne se peuvent produire que si le pneumothorax est fermé et ne communique pas avec les bronches. La plèvre réaliserait alors les conditions du ballon enregistreur usité dans les expériences physiologiques. L'empyème pulsatile peut s'expliquer, en effet, de cette façon dans un grand nombre de cas, mais l'observation rapportée par Florand démontre que les battements thoraciques peuvent se produire sans qu'il y ait pneumothorax. Dans ce cas, le poumon nagerait à la surface du liquide et par sa compressibilité ferait

office de ballon enregistreur, Gueneau de Mussy avait adopté déjà ce dernier mécanisme *.

L'empyèrae pulsatile emprunte sa gravité, qui est plus grande que celle des autres variétés de pleurésies purulentes, non pas à la présence des battements qui ne sont qu'un phénomène accessoire, mais à l'allure chronique qu'il affecte. Son pronostic est donc celui des empyèmeschroniques ; la chronicité d'une pleurésie purulente tenant, soit à son origine bactériologique (pleurésie tuberculeuse), soit à l'insuffisance des soins appropriés (empyème devenu chronique).

Le traitement diffère donc, et dépend aussi de la forme de l'empyème pulsatile. S'il s'agit d'un empyème de nécessité, il faut se borner à inciser l'abcès, lequel, situé presque toujours à la partie antérieure du thorax, ne permettrait pas la facile issue du liquide, et terminer l'évacuation, soit par la ponction, soit par l'incision de la paroi, et se fondant pour agir sur les caractères du liquide et sur la marche de la pleurésie. La pleurotomie, d'ailleurs, rencontre les mêmes empêchements que dans les cas semblables; il est rare que, pratiquée contre une pleurésie purulente chronique, elle ne laisse pas persister après elle une fistule, et qu'on ne soit pas obligé d'intervenir ultérieurement par la résection des côtes. Les indications spéciales à l'opération de Létiévant-Estlander, seront étudiées dans le chapitre à ce consacré.