PENDU

OBS. IT (inédite). — Communiquée par le Dr MICHETTI, de Leysin.

M. M, 24 ans. Tuberculose pulmonaire bilatérale, avec lésions prédominantes et cavilaires au sommet droit, dont le début paraît remonter à décembre 1934.

Pneumothorax droit institué le 24 avril 1935 ; bon collapsus électif. Pneumoséreuse gauche le 4 juin 1935. Le 1° mai 1936, une ponction pleurale gauche ramène 670 ce. d’un liquide pyoïde, contenant des bacilles de Koch, mais pas de bactéries. Bon état général, pas de fièvre. On décide de faire des lavages de plèvre avec une solution de lysoforme à 1/2 pour 1.000 ; chaque lavage est suivi d’une injection intra-pleurale de bleu de méthylène : 10 cc. d’une solution à 1 pour 100. Il se produit chaque fois une réaction thermique assez élevée (entre 38°2 et 39°2) qui disparaît complètement dans les trois jours.

Trois lavages, les 4 et 11 juillet et le 8 août 1936, suffirent pour obtenir l’assèchement total de la plèvre. Dès le premier lavage, le liquide s’est très peu reproduit. Le 30 octobre 1936, on retire seulement 10 cc. d’un liquide trouble, ne contenant plus de bacilles de Koch. La poche pleurale gauche a en même temps diminué rapidement de volume au point de disparaître complètement au 18 novembre 1936.

Ce cas est intéressant, car l’épanchement puriforme a été guéri par trois lavages de plèvre avec traitement associé au bleu de méthylène déterminant chaque fois

une belle réaction de choc.

3° Epanchements puriformes bactériologiquement

infectés.

Comme autre variété de pleurésie purulente béni-

gne, on doit distinguer une forme particulière que

M. le Professeur Bezançon désigne sous le nom d’ « épanchements puriformes bactériologiquement infectés » et que M. Maurer appelle « épanchements purulents tubereuleux infectés ».

C’est une véritable forme de transition entre lépanchement puriforme que nous venons de voir el l’'épanchement septique que nous décrirons plus loin. Elle est sans retentissement sur l’état général et serait méconnue si le laboratoire ne montrait la présence, à côté du bacille tuberculeux, de microbes pyogènes vivant à l’état de saprophyrtes. M. le Professeur Bezancon à montré qu'un empyème tuberculeux infecté n'est pas forcément une pleurésie purulente septique, de telles associations microbiennes pouvant rester longtemps silencieuses. Et ceci montre bien le rôle primordial de la clinique, associée au laboratoire.

L'évolution ne présente, en général, aucune gravité. Le seul danger qui soit à redouter, est la transformaton des microbes pyogènes saprophytes en microbes virulents sous l'influence d’une maladie intercurrente. Pour empêcher cette redoutable complication à laquelle le malade est toujours exposé, il sera bon de supprimer les microbes pvogènes surajoutés et même. si possible, d’assécher totalement la plèvre. Ici, comme dans les deux autres formes déjà vues, les lavages de plèvre permettront d'atteindre le plus souvent le but cherché.

Cette lésion. très intéressante au double point de vue clinique et bactériologique, se rencontre assez

rarement dans la pratique. Parmi les nombreux dos-

Aer Pre

siers que nous avons consultés, il ne nous a pas été donné de rencontrer cette forme clinique.

Il. — PLEURESIES PURULENTES MALIGNES

Nous arrivons maintenant aux pleurésies malignes qui groupent à la fois les épanchements infectants, les épanchements septiques et les épanchements putrides. On doit, en effet, considérer comme malins tous les épanchements qui entrainent une fièvre prolongée et un fléchissement grave de l’état général avec amaigrissement. La définition de lépanchement malin es: donc clinique et non bactériologique et c’est un point

sur lequel insistait avec raison le Dr A. Giraud. 1. — Epanchements infectants.

Sous ce nom, nous envisageons l’épanchement qui. sans ‘infection secondaire décelable bactériologiquement, s'accompagne cependant d’une altération marquée de l’état général. Il est appelé par M. P. Weiller « pleurésie purulente tuberculeuse maligne » et par MM. Burnand et Jacot « pyothorax malin »; nous préférons employer le terme d° « épanchement infectant », afin d'éviter toute confusion avec l’épanchement septique qui. lui aussi, est malin.

Tantôt il s’agit d’un « pyothorax grave d'emblée » ; le début est celui d’une pleurésie fébrile du pneumothorax: mais au bout de quelques semaines, la rémission escomptée ne s’est pas produite et le malade continue à décliner, la fièvre se maintenant à 38° ou au-

dessus.

Rp

Tantôt, au contraire, c’est un malade présentant un épanchemnt puriforme dans un pneumothorax et qui, après une phase de tolérance plus où moins longue, fait une fièvre progressivement à grandes oscillations et maigrit rapidement. Le liquide pleural devient en même temps très riche en bacilles de Koch, mais on n’y trouve aucun microbe d'infection secondaire, aussi bien à l'examen direct qu’à la culture. Burnand et Jacot ont souligné le pronostic très sérieux de cette forme de pleurésie purulente « secondairement aggravée ».

Dans l’un et l’autre cas, il existe des lésions profondes de la plèvre et en outre le poumon immédiatement sous-jacent est lui-même atteint.

Cette forme de pleurésie semble résulter d’une infection tuberculeuse massive qui peut provenir soit d'une perforation pulmonaire latente, soit de la propagation à la plèvre des infections, tuberculeuses où autres, du parenchyme pulmonaire voisin. Il existe. en effet, des connexions étroites entre les Iymphatiques pleuraux et les Iymphatiques pulmonaires et cette pathogénie peut intervenir dans de nombreux épanchements purulents.

Le traitement de cet épanchement a souvent varié.

— On s’est d’abord adressé aux ponctions suivies d'insufflations, mais il a fallu renoncer à cette thérapeutique qui ne modifiait aucunement les signes généraux et n’empêchait pas la reproduction rapide d'un abondant exsudat.

— Afin d'agir à la fois sur les lésions pleurales et

pe:

pulmonaires, on a employé, après ponctions, les injections intra-pleurales de liquides modificateurs: soit le morrhuate d’éthyle, préconisé par M. le Professeur Bezançon et Etchegoin; soit le Jipiodol à la dose de quelques centimètres cubes à la fin de la ponction: soit les sels d’or proposés par MM. M. Léon-Kindberg et Royer de Véricourt. Là encore, ces traitements se sont montrés insuffisants et durent être abandonnés.

— On sait que, pendant quelques années, l’oléothorax fut « le traitement de choix » de ces pyothorax. Cette faveur a diminué par suite du danger de perforation toujours possible, en mettant une quantité d'huile importante au contact d’un moignon qui est très souvent le siège de 1ésions évolutives. Les risques courus par le malade sont trop grands et hors de proportion avec les avantages dont il peut bénéficier (Dumarest). La méthode de Bernou est un obstacle à la surveillance à l’écran des lésions pulmonaires qui peuvent évoluer; de plus, il est difficile de recourir aux interventions chirurgicales, si celles-ci deviennent nécessaires. Tout le terrain perdu par loléothorax anti-infectieux a été gagné par les lavages de plèvre qui permettent de suivre de près l’état du poumon et, le cas échéant, ne s’opposent pas à la mise en œuvre du traitement chirurgical (Bernou).

L'accord est fait entre tous les phtisiologues pour écarter la pleurotomie d’emblée qui a été conseillée dans cette forme par M. M. Renaud. Elle expose à des dangers graves dont les principaux sont l'infection secondaire de la cavité pleurale et la persistance in-

définie d’une fistule pleuro-cutanée.

Dans la thérapeutique de la pleurésie infectante où le bacille de Koch paraît seul en cause, on devra être guidé par le principe formulé ainsi par Dumarest :

« Une pleurésie tuberculeuse fermée a tout avantage à le demeurer jusqu’à l’extrême limite des possibilités, parce que son ouverture la fait entrer dans une ère nouvelle pleine de périls. »

Par conséquent, dès que lépanchement aura été diagnostiqué, on devra faire appel aux lavages de plèvre sans perdre de temps. Le malade est atteint d’une infection grave, d’un pronostic sévère; son état général décline assez vite. De plus, contrairement à ce qui se passe dans l’abcès froid pleural, on voit, plus souvent dans ces cas, s’installer progressivement une dégénérescence amyloïde rapidement fatale.

Les lavages ont ici une importance capitale et leur efficacité va être facilement prouvée par les obser-

vations suivantes.

OBS. III (inédite).— Communiquée par le Dr. P. WEILLER

Mme A... 27 ans. Pneumothorax artificiel droit créé il y a trois ans pour tuberculose pulmonaire évolutive du côté droit (lobite supérieure el moyenne) avec quelques foyers fibreux du côté gauche. Tout va bien pendant un an, mais brusquement la malade fait une poussée liquidienne avec fièvre élevée, amaigrissement, inappétence, etc. Une ponction exploratrice ramène un peu de liquide clair, citrin, à réaction cependant nettement polynucléaire (rares Iymphos).

Très rapidement, l’exsudat devient purulent, avec réaction purement leucocylaire et nombreux bacilles de Koch.

On décide d’instituer un traitement par lavages pleuraux,