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un matin, la température monte à 39°. Une ponction exploratrice ramène du liquide purulent. Malgré des ponctions répétées suivies de lavages de plèvre avec une solution de Lugol — il y eut même le 1* novembre une injection de 150 à 200 ce. d'huile goménolée — la température demeure entre 38 et 39°.
Mme D... entre au sanatorium de Chevilly le 7 novembre 1936. Etat général très médiocre : la température oscille entre 37 et 38°. Le poids est de 42 kilos pour une taille de 1 m. 62 : la malade ne tousse ni ne crache ; il existe une légère dyspnée d'effort, mais aucun signe manométrique de perforation.
Le 9 novembre, on relire 1.100 cc. d’un pus crémeux, verdâtre, contenant des pneumocoques. Cette évacuation a été suivie d'un lavage de plèvre : 1 litre d’une solution de créosote à 1 %. On laisse 150 ce. de cette solution dans la plèvre. Dans les heures qui suivent, la température tombe de 38°8 à 37°3. Cette chute thermique est de courte durée ; la lempéralure remonte progressivement pour atteindre 38°9 {rois jours plus tard.
Le 14 novembre, on fait un deuxième lavage créosoté (solution à 2,50 %) après ponction de 700 ce. de pus. Sédation immédiate de la fièvre, mais transitoire.
Un troisième lavage est pratiqué le 18 novembre avec une solution de créosote à 5 % qui produit une défervescence brusque de 39°9 à 36°. Le pus se reforme en moins grande abondance. À
Désormais, les lavages seront plus rapprochés el pratiqués sans attendre la remontée thermique. La quantité de pus retiré diminue peu à peu et, par contre, on augmente progressivement la concentration de la solution créosotée, sans toutefois dépasser 10 %. On obtient alors une sédation complète de la fièvre. L'état général s’améliore nettement ; le poids a augmenté de 13 kilos en
deux mois à partir des lavages créosotés. De plus, le
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nombre des pneumocoques à l'examen direct diminue rapidement. L'apyrexie s’est maintenue, le malade ne crache pas el n’a jamais présenté de signes de perforation.
Mais brusquement, le 10 mars 1937, le lendemain d’une
insufflation cependant très minime 0 + à | | |
La température s'élève en quelques jours à 40°3 ; le liquide pleural se reproduit, le poids diminue rapidement. On reprend alors les lavages créosotés qui se montrent aussitôt efficaces. Trois lavages suffisent à ramener la température entre 36°8 et 37°6 et à l’y maintenir.
En résumé, cette observation nous montre qu'une pleurésie purulente maligne, apparue au cours d’un pneumothorax et surinfectée par des pneumocoques, traitée sans succès par des ponctions et les lavages au lugol, a cédé rapidement aux lavages créosotés, lorsque ceux-c1 ont été répétés à de brefs intervalles, sans attendre la remontée thermique. Cette guérison de la pleurésie purulente septique s’est accompagnée d'une amélioration surprenante de l’état général. Actuellement, le pneumothorax a tendance à disparaitre et on ne Ss’oppose pas à la réexpansion pulmonaire.
L'observation précédente est une de celles que nous avons invoquées à l’appui de l’action antiseptique du hquide laveur. Nous voyons ainsi l’utilité de recourir à un produit plus actif si le premier reste sans effet.
L'examen de l’exsudat pleural peut révéler l’exis-
tence d’un germe conférant à la maladie un caractère particulier. En voici un exemple qu’il nous a été donné d’observer.
OBS. XIi. - (Inédile, communiquée par M. le Docteur BARON).
Mile M... 25 ans. Tuberculose pulmonaire gauche excavée avec toux, expecloration bacillifère, diagnostliquée le 12 mars 1934 et dont le début parait récent. Pneumothorax institué le 14 mars 1934, en partie inefficace par suite d’un système de brides apicales. La fièvre a ‘disparu ; par contre il existe de nombreux bacilles de Koch dans l’expectoration réduite mais persistante.
Une section d’adhérences est décidée ; avant qu’elle ait pu avoir lieu, se produit brusquement le 14 juin 1934, le lendemain d’une insufflation, un épisode très aigu point de côté gauche violent, presque syncopal, dyspnée extrême et température à 40°. Le Docteur Baron pense aussitôt à une perforation gauche que la pression manométrique vérifie : elle est passée de |
Le 20 juin, désinsufflation de 125 cc., la pression est ramenée de :
Nouvelle soustraction de 85 ce. le 25 juin. L'examen ra- dioscopique montre un changement considérable dans l’image thoracique : agrandissement du pneuinolhorax avec rupture de la bride principale qu’on se proposait de sectionner. Il existe, en outre, un exsudat assez abondant, occupant la moitié de l’hémithorax gauche.
Il s’agit donc d’une perforation consécutive, vraisem-
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blablement à l’arrachemeni du parenchyme par une adhérence. La température reste autour de 40° pendant une huitaine de jours, puis diminue et revient à la normale à partir d'août 1934. De plus, la toux et l’expectoration cessent progressivement el il n’y a plus de bacilles de Koch dans l'expectoration à la fin de juillet 1934. Une ponction, pratiquée au mois d'août suivant, ramène un liquide puriforme renfermant des bacilles de Koch à l'examen direct. Le liquide se reproduit toujours avec les mêmes caractères : richement bacillifère, sans autre germe; il est puriforme, très fibrineux, coagulant en masse.
Entre août 1934 et août 1935, quelques ponctions très espacées sont pratiquées : le liquide est peu abondant, sans changement ; il n’y a pas de fièvre ; l’élat général est excellent.
A partir d'août 1935, dans le but de tarir,-si possible, cet épanchement puriforme récidivant, les ponctions sont suivies de lavages au séram physiologique 1.000 à 1.200 cc. injectés en une seule fois dans la cavité pleurale.
Le 11 mars 1936, au cours d’un épisode grippal, apparition de douleurs thoraciques gauches, moins violentes qu'en juin 1934 ; la température monte à 40° et s’y maintient. L’expecloration, très rare, muqueuse, ne renferme pas de bacilles de Koch. A la ponction, on relire un liquide franchement purulent, ne contenant pas de bacilles de Koch, ni d’autres germes à l’examen direct. Seule la cullure permet de découvrir de rares colonies de diplococcus pharyngis. I n’y à de diplocoque ni dans l'expectoration ni dans le sang.
En avril, la fièvre a grandes oscillations incite à faire une hémoculture qui est négative.
Au mois de mai suivant, les lavages de plèvre au sérum physiologique sont commencés : ils ne produisent
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aucun résultat ou seulement une baisse légère el passagère de la température.
Le 4 juillet, la solution de Lugol faible est employée et amène aussitôt une brusque défervescence. Quatre autres lavages au Lugol réussissent à maintenir la température au-dessous de 38° à partir du 26 juillet jusqu’au 20 août 1936. À ce moment, de nouvelles poussées de fièvre ne peuvent plus être enrayées par les lavages au Lugol.
L'analyse du liquide pleural au 9 novembre 1936 montre la présence de bacilles de Koch (1 à 2 par champ) et, à la culture seulement, toujours de rares colonies de diplococcus pharyngis.
A partir du 18 novembre, des lavages au gaïacol à 1 % font disparaître le bacille de Koch dans le pus.
Du 22 novembre au 26 décembre 1936, on fait à la malade des injections sous-cutanées d’un auto-vaccin préparé avec le diplocoque et la température redevient normale. |
Les lavages au gaïacol provoquant de fréquentes hémorragies de la plèvre, on est obligé d’en diminuer la concentration, puis de supprimer le gaïacol. On revient aux lavages au sérum physiologique qui demeurent sans action sur la fièvre ; celle-ci ne descend que grâce aux lavages à la solution de Lugol
Mlle M. entre à l'Hôpital Laënnec le 15 février 1937. L'examen direct du pus montre la présence de polynucléaires altérés; il n’y a pas de bacilles de Koch ni d’autres germes ; à la culture, on obtient toujours de rares colonies de diplococcus pharyngis.
Des lavages à la solution iodo-iodurée faible sont alors recommencés, à une cadence de trois par semaine. À plusieurs reprises, en février et mars, les lavages de plèvre déterminèrent une réaction de choc : la température
monta de 38 à 39°7 maximum pendant quelques heures.
L'amélioration de l’état général s’accentue ; la température reste inférieure à 37°5, le poids augmente et surtout trois examens du liquide pleural, de moins en’ Moins abondant, ont élé négatifs, même à la culture, en niars et avril. ‘8!
Mille M. rentre chez elle au début de mai 1937 et les lavages de plèvre sont continués tous les huit jours.
Dans cette observation, deux points surtout méritent d’être Suuugnes : D’une part, la présence — revélée seulement par la calture — d’un germe de faible virulence, le diplococus pharyngis, dont on ne trouve que de rares colonies. D’autre part, la nécessité, pour faire disparaitre ce germe cependant peu virulent, de faire des lavages de plèvre à un rythme rapide, trois par semaine. Seule la répétition des lavages a permis de vaincre le diplocoque et la fièvre qu'il provoquait.
Grâce aux lavages de plèvre, le Dr Baron est parvenu, non sans peine, à préserver sa malade d'une pleurotomie. Il ne pouvait s’y résigner, en voyant lexcellent état général de sa jeune malade dans lintervalle des poussées aiguës et en constatant Pintégrité totale de la peau et de la paroi thoracique au niveau de l’épanchement; il n’y avait aucune tendance à nn
fistule pleuro-cutanée.
