EXPLICATION DE LA PLANCHE III

Dun... — Contracture du genou droit en flexion, consécutive à plaie de la fesse par éclat de bombe, datant de 27 mois.

Pour les détails de l'observation, voir planche II, figure 2.

Fis. I à 8. — Epreuves cinématographiques prises pendant la marche avant le traitement, et montrant la buiterie prononcée à temps droit du malade.

Fig. là VIII, — Epreuves cinématographiques prises pendant la marche immédiatement après la première séance de traitement.

Ili. \ I TEMEN T DUS l'SYi lin Mi VR( ISES

de Neurologie de Marseille au Centre de Neurologie de la 7» Région un groupe de 12 psychonévrosés, particulièrement difficiles. L'un d'eux, un plicaturé, le soldat Bat... arrivé à Besançon se présente à M. Roussy avec la même attitude arrogante et indisciplinée qu'il avait eue pendant sa longue hospitalisation dans mon service et il refuse catégoriquement sori transfert à Salins ; il ne veut pas être traité. « On ne m'a pas guéri depuis plus de deux ans que je suis dans les hôpitaux, ce n'est pas ici que l'on me guérira ». Et son refus lui vaut une série de punitions.

« Or, le jour où avec M. Roussy j'étais à Salins, on nous télé phonequece même soldat Bat... demande avec insistance son départ pour Salins 11 veut être traité. Que s'était-il passé ? Un de ses camarades arrivé de Marseille en même temps que lui, plicaturé comme lui, avait été redressé en une séance. Un autre psychonévrosé difficile qui, hospitalisé déjà à Salins, a vu la cure, a écrit à Bat... à Besançon, cette guérison merveilleuse, et l'engage à se faire traiter aussi. Bat... est convaincu, il accepte le traitement ; et M. Boisseau vient de m'éerire que le redressement a été facilement et complètement obtenu. La lettre d'un camarade avait, en transformant la mentalité de Bat .., renversé le principal obstacle qui empêchait la guérison.

« Quatre ou cinq jours, quelquefois plus dans cet atmosphère, et le psychonévrosé est complètement « mûr ». Il ne reste qu'à le «cueillir» dans la séance de psychothérapie active proprement dite(').

« Cette atmosphère, dit Naville, doit réussir à modifier et parfois à retourner complètement la mentalité du malade, a"vant le moment même de la contre-suggestion de ses symptômes particuliers. Sans elle, la guérison d'un pithiatique de guerre invétéré ne peut être obtenue qu'avec de moindres chances de succès, et que par le moyen d'un traitement violent, brusqué et brutal, mettant en œuvre la force et la surprise plus que la douceur et la persévérance. <>û sait que ce traitement brusqué, simple intensification du moyen de suggestion que Babinski employait couramment avant la guerre' avec autant de maîtrise que de succès, a donné des résultats thérapeutiques déjà remarquables chez des soldats, entre les mains du Docteur Vincent. Mais l'expérience semble avoir cependant moulré maintenant, et de façon définitive, que le traite-

(1) L. Rimbaud. «Le traitement des psychonévroses de guerre et des troubles nerveux ditsn réflexes». Une visite au Centre de Neurologie de la 7 e Région». Marseille-Médical, n»27, 1er oct. 1917, p. 820.»

ment par la préparation psychologique, puis par une contre-suggestion douce et indolore des symptômes, donnait des résultats encore supérieurs.

« Au point de vue du procédé, la séance de traitement consiste donc en une simple contre-suggestion des symptômes, appuyée suivant le cas de faradisations indolores (plicatures, hémi, monoparaplégies) ou de correction d'automatismes vicieux (troubles de la démarche surtout), ou de mobilisation brusquée (mains figées). Il ne diffère donc pas de celui que tout médecin a une fois au moins dans sa carrière employé pour guérir une contracture ou une aphonie psychique, et de ceux qui sont utilisés pour toutes les cures par suggestion, tant par des médecins que par des guérisseurs. Je me souviens avoir vu jadis chez Bernheim combien les cas justiciables de cette thérapeutique sont plus fréquents qu'on ne le croit, et tous les médecins savent du reste quelle est souvent la part de la foi et de la suggestion, dans l'action efficace des médicaments ou des traitements physiques qu'ils prescrivent au malade, quand il y a des symptômes fonctionnels surajoutés aux organiques Mais ce qui est tout particulièrement frappant et encourageant à Salins, et émouvant même parfois, c'est de voir céder subitement des contractures ou des plicatures qui avaient résisté depuis plusieurs années à la force, aux massages et. à la mécanothérapie, des aslasies trépidantes qui clouaient le malade au lit depuis 1914, des mains figées et des paraplégies qui étaient restées stationnaires depuis longtemps, quand elles n'avaient empiré progressivement et ne s'étaient pas compliquées peu à peu de symptômes organiques secondaires, tels qu'atrophies, rétractions musculaires, altérations articulaires, troubles trophiques, vaso-moteurs et thermiques. Ainsi s'affirme d'une façon saisissante l'efficacité de la suggestion douce après une patiente et, judicieuse préparation psychologique » ( ] ).

Nous continuons cette préparation dans un second hôpital d'altenle que nous avons créé pour un double but : permettre tout d'abord l'hospitalisation d'un plus grand nombre de malades, permettre surtout l'entrée par « petits paquets » à l'hôpital de traitement de façon à éviter dans ce dernier les arrivages trop

(1) F. Naville (de Genève). « Le traitement et la guérison des Psychonévroses de guerre invétérées à l'hôpital Saint-André de Salins ». Correspondenz-Blatt fur Schtoeizer Aerste, 1918, No 25-

considérables en un seul jour, ce qui ne serait pas sans inconvénients pour l'application du traitement.

Quand nous voyons que le malade est convaincu qu'il peut guérir, ce qui se traduit bien souvent par ses demandes instantes et spontanées d'être traité le plus tôt possible, nous le prenons à l'hôpital de traitement. Là encore, il sera préparé pendant les quelques jours qui suivent son entrée, et ceci surtout par l'atmosphère morale du milieu que nous avons pu créer et que nous nous efforçons d'entretenir par les précautions suivantes : C'est d'abord la constitution « harmonieuse » de nos salles où nous essayons d'obtenir le maximum d'influences réciproques entre les occupants ; le sujet à mauvaise mentalité sera « noyé » dans une salle de bons malades; le cas difficile sera placé a côté d'autres atteints de troubles semblables mais déjà guéris. En un mot, par une observation attentive, par un remaniement constant, nous essayons d'obtenir par la contagion de l'exemple, par cette véritable psychothérapie indirecte, le maximum de rendement. C'est dans ces conditions que nous surveillons le malade quanta l'évolution de son état psychique et que nous ajoutons à chaque occasion notre influence personnelle à celle de l'ambiance.

Il ne s'agit plus alors que de savoir déterminer le temps optimum de cette période d'incubation psychothérapique. La durée du stade de préparation variera de quelques jours à plusieurs semaines, suivant les cas, les mentalités ou les conditions morales ambiantes.

Et dès lors, quand on a acquis l'impression, par l'étude de l'évolution psychique du sujet, qu'il se trouve au maximum favorable de cette préparation spéciale, on passe au temps suivant.

2° Réduction du trouble moteur (décrochage, déclanchement, etc.).

Il consiste à faire disparaître l'accident psychonévrosique. Il sera d'autant plus facile que la préparation du patient aura été plus parfaite. Si le médecin a su gagner la confiance de son malade, s'il a su lui donner non seulement le désir de guérir,

mais encore la foi dans une guérison certaine, celle-ci sera facilement obtenue.

a) Choix du moment. — Il est très important. Il dépend uniquement de la préparation du malade. Il faut que celle-ci ait amené le patient à « maturité » psychique. Il sera facile de s'en rendre compte à la visite quotidienne. On ne devra cependant pas se contenter d'entendre le malade insister pour être traité au plus tôt; il faudra encore s'assurer qu'il croit sa guérison possible et qu'il la désire réellement. Ceci est affaire de psychologie ; on en acquiert vite l'habitude.

Il ne suffit pas que le malade soit prêt ; il faut que le médecin le soit aussi. Il va avoir à soutenir avec le patient une lutte morale dont il doit sortir victorieux. Il est donc nécessaire que le médecin se sente « en forme » et qu'il ait tout son temps. Parfois en effet la guérison peut se faire attendre plusieurs heures et il ne faut pas « lâcher » avant d'avoir obtenu celle-ci ou du moins une très grosse amélioration. Il faut tout faire pour que le décrochage ne dure que quelques minutes, mais il faut prévoir et accepter qu'il pourra durer 2, 3, 4 heures et plus, si une faute insoupçonnée a été faite pendant la préparation ou commise involontairement au début de la séance de traitement.

b) Technique. — Examen du malade. — Pour que le malade se sente en confiance avec son médecin, il est bon de le traiter en dehors de ses camarades, dans le cabinet médical. Nous avons l'habitude de rester seul avec lui afin qu'il ne se croie pas l'objet d'une curiosité qui pourrait détourner son attention.

On procédera d'abord à un examen aussi complet, aussi détaillé que possible afin que le malade puisse se convaincre que' son diagnostic a été sérieusement établi et que le médecin est nettement fixé sur sa maladie. Il est bon d'examiner le sujet complètement nu. On évitera avec le plus grand soin pendant cet examen toute parole, tout geste qui pourraient être dans son esprit le point de départ d'une suggestion inverse. On ne s'occupera des troubles de la sensibilité que si le malade attire luimême sur eux l'attention du médecin. On les recherchera en tenant compte des règles qu'a formulées à cet égard M. Babinski : on ne demandera pas au malade, s'il a senti la piqûre qu'on vient de lui faire, mais on le priera d'indiquer par un mot aussitôt et

chaque fois qu'on le piquera, ou mieux encore, on lui dira de montrer avec un doigt l'endroit où elle a été faite. Le malade dit-il qu'il ne sent rien, on lui affirmera qu'il est extrêmement facile de faire revenir sa sensibilité et c'est par cela qu'on commencera le traitement. C'est là d'ailleurs une circonstance généralement favorable. Dans l'immense majorité des cas, le retour de la sensibilité est très facilement obtenu par simple application du pinceau faradique et ce fait n'est pas sans influencer heureusement le malade. Ceci aidera singulièrement la disparition du trouble moteur.

Conversation persuasive. — Après l'examen, au cours d'une conversation aussi persuasive que possible, on expliquera au patient la nature de sa maladie. On lui affirmera la certitude que l'on a de le guérir. Cette conversation est un des temps les plus importants. Elle variera suivant les cas et surtout suivant l'intelligence des sujets. S'il s'agit d'un homme de culture audessus de la moyenne, celle simple persuasion, à condition qu'elle soit bien faite, avec conviction et avec cœur, suffira dans bien des cas, sans autre moyen adjuvant, pour obtenir la disparition du trouble fonctionnel. C'est là, nous l'avons dit déjà, le traitement idéal parce qu'il permet d'influencer de façon heureuse l'état psychique momentanément affaibli du sujet.

Dans les circonstances actuelles, il estassez rare que cette conversation seule permette cl obtenir des résultats suffisants. Les esprits simples auxquels l'on a souvent affaire, non habitués aux raisonnements scientifiques, n'acceptent pas volontiers qu'un discours puisse les guérir. Ne sait-on pas d'ailleurs combien peu de malades, dans la pratique habituelle, admettent que le médecin termine sa consultation sans donner une ordonnance et combien de fois le remède prescrit n'a-t-il pas d'autre efficacité que son action psychique ! Il ne faudra donc pas s'en tenir à la conversation persuasive. Celle-ci, nous le répétons, est la partie capitale du traitement, mais il lui faut un adjuvant.

Adjuvants de la persuasion. La faradisation . — Obligatoirement, cet adjuvant sera constitué par un moyen de suggestion. Sa part devra être d'autant plus grande que le sujet a l'esprit moins ouvert aux choses scientifiques ou que son alfection est plus ancienne. Le plus habituellement, on a recours à l'électri-

cité parce qu'elle a, auprès des malades, une réputation de grande activité, parce qu'aussi en faisant contracter les muscles, elle fait exécuter au patient des mouvements qu'il ne peut faire volontairement et qu'à ce titre elle a une remarquable valeur suggestive. Mais l'on peut employer d'autres moyens tels que les injections hypodermiques soit de médicaments douloureux (éther), soit de bleu de méthylène, etc.. ou encore les douches froides. Nous ne retiendrons ici que l'électricité.

Celle-ci peut être utilisée, soit sous la forme de courant galvanique, soit sous la forme de courant faradique. «Nous avons préféré pour notre part le courant faradique pour les raisons suivantes : il est moins douloureux ; la plupart des malades que nous avions à traiter avaient été soumis sans succès aux courants galvaniques intenses et nous aurions risqué d'aller au devant d'échecs, en ayant recours à des procédés qui n'avaient pas, chez eux, donné de résultats antérieurement. Nous décrirons donc uniquement ici notre façon de procéder.

L'appareil dont nous nous servons est la plie Gaiffe, avec ses simple^ piles sèches (Modèle Service de Santé) ('). Nous utilisons la bobine à fil fin parce qu'elle permet de donner s'il en est besoin des courants plus actifs que la bobine à gros fil, ce qui est parfois utile, pour obtenir le retour de la sensibilité par exemple. Nous dépassons rarement cinq divisions, habituellement deux à trois suffisent. Gela dépend d'ailleurs de la sensibilité du sujet et nous diminuons toujours le courant, quand le malade semble le trouver pénible. Nous insistons d'ailleurs auprès de lui pour qu'il nous en prévienne, lui affirmant qu'il n'est pas nécessaire de lui faire mal pour le guérir. Nous sommes persuadés que l'emploi que nous avons fait, de courants pour ainsi dire indolores,

(1) Dans les centres neurologiques d'années, l'un de nous se servait comme source d'énergie de plusieurs piles de Leclanché, de façon à augmenter l'intensité du courant. L'emploi de ce courant plus fort et plus désagréable, permettait d'obtenir des résultats plus rapides lorsqu'il s'agissait de traiter aux armées des hystériques récents. Il n'en est pas de même pour les hystériques anciens de l'Intérieur, aussi nous sommes-nous rallié à l'avis de MM. Boisseau et d'OElsnitz de n'employer que des courants de faible intensité. (Roussy)

n'a pas été sans influencer favorablement nos résultats chez des malades qui avaient été soumis antérieurement, à plusieurs reprises, et dans différents hôpitaux, à des courants intensifs. Nous nous servons pour ces applications, de tampons, de poignées, et pour faire revenir la sensibilité, mais uniquement dans ce cas, du balai. Nous employons le courant tétanisant et les secousses.

Position du malade. — S'il s'agit d'un accident psycbonévrosique de la main ou du membre supérieur ou encore d'un sourd-muet, on pourra faire asseoir le malade devant soi pour la faradisation. Dans les autres cas nous le faisons habituellement étendre sur un lit dans une position qui lui est commode. Les points où l'on appliquera les tampons seront de préférence les points moteurs puisque ce seront ceux qui permettront d'obtenir les contractions musculaires les plus intenses. On manœuvrera en général de façon à obtenir par la contraction électrique le ou les mouvements que le patient ne peut exécuter spontanément. Ceci n'a que peu d'importance. Ce qui en a surtout, c'est la conviction avec laquelle on agit, et que l'on transmettra au malade. Il est bien entendu d'ailleurs que pendant tout le temps que dure la faradisation il faudra continuer les affirmations persuasives sans lesquelles l'électrisalion aurait grande chance de rester sans effet.

La disparition de l'accident. — On doit apporter le plus grand soin à choisir le moment où l'on devra 'cesser l'électrisation. Quand on sent la conviction du malade parfaite, il faut le faire sans hésitation et chercher à atteindre, mais ne pas dépasser le moment psychologique. Là encore, comme dans le choix du jour ou de l'heure où il faut entreprendre un malade jusqu'ici en préparation, il y a un temps optimum. Alors on fera immédiatement exécuter au sujet les mouvements antérieurement impossibles en l'y aidant au début si cela paraît nécessaire, en lui faisant dire combien il se sent « plus souple », quelle modification s'est produite dans l'état de sa motilité, en lui faisant constater avec quelle facilité il peut accomplir maintenant les mouvements qu'il était incapable de faire auparavant. Il est souvent utile de faire effectuer ces mouvements dans une position qui change l'automatisme du malade. Pour redresser un plicaturé, nous le faisons agenouiller sur le bord du lit et non pas mettre

70 TRAITEMENT DES PSYCIIONÉVROSES

debout. De même on corrigera l'attitude en varus d'un pied, le malade étant dans la position horizontale, ou encore on fera immédiatement courir et non pas marcher un boiteux d'habitude, etc. L'important est d'agir vite, par surprise, sans laisser au malade le temps de la réflexion, au moment où l'on commence à faire exécuter les mouvements, agir en un mot suivant la méthode brusquée de M. Babinski. Il faut tout de suite chercher à obtenir le maximum d'étendue, des mouvements autrefois déficients ou nuls.

c) Les résultats. — Le décrochage est variable quant à ses résultats : il peut être complet, le trouble psychonévropathique disparaissant en totalité, tout rentrant brusquement dans la normale. Ce peut être le véritable miracle avec état psychique tout à fait spécial : le sujet débordant de joie, rit, pleure, dit sa reconnaissance, son émerveillement. D'autre fois, le résultat est complet au point de vue moteur, mais le malade en reste indifférent. Enfin, il n'est pas rare de voir, chez les prolongateurs surtout, le « décroché malgré lui», celui chez lequel on a pu obtenir par surprise le retour des mouvements dans un membre paralysé, mais que l'on sent regretter sa guérison. Il faudra toujours avoir soin dans ce cas de reconduire le malade dans sa salle pour que ses camarades puissent se rendre compte des résultats obtenus. Cette démonstration immédiate de la guérison rendra la récidive plus difficile a réaliserpar les sujets de mentalité suspecte.

Le décrochage peut être partiel soit au point de vue de la force, soit au point de vue de l'étendue ou de la rapidité des mouvements. Ces résultats partiels sont toujours infiniment moins bons que les précédents. Us donneront toujours beaucoup plus de mal au médecin dans la suite et la guérison ne sera jamais aussi parfaite C'est au premier contact en effet que le psychothérapeute aura le plus d'action sur son malade. S'il n'a pas suie jour du décrochage gagner entièrement la confiance du sujet, il ne réussira guère mieux les jours suivants.

Si les résultats du décrochage ont été nuls à la première tentative, on obtiendra difficilement plus lard un résultat appréciable.

Les causes d'échec, du décrochage peuvent tenir soit au médecin, soit au malade. Si le médecin est fatigué, mal disposé, s'il est pressé et en donne l'impression au patient, il fera mal la

persuasion. S'il se laisse emporter par l'énerveruent, s'il se fâche, si surtout il laisse supposer au malade qu'il le prend pour un simulateur.il n'en obtiendra rien. Ces causes d'échec sontévitables. Il n'en est pas de même quand elles dépendent du malade. Il est parfois impossible de persuader certains débiles . Il en est de même chez les sujets intelligents qui redoutent par dessus tout la guérison et opposent, soit une force d'inertie, soit une résistance passive, soit même une résistance active et non dissimulée aux efforts du médecin.

La conduite à tenir est variable suivant les cas. Si l'on n'a pas obtenu le moindre progrès, il peut être dangereux de faire retourner le malade dans sa salle : les camarades non traités en subiraient une fâcheuse impression. Quand nous nous rendons compte que l'échec est dû à une faute que nous avons commise, nous plaçons parfois le malade dans une autre salle ou plus souvent, sous le prétexte de le faire travailler, nous le mettons seul dans une chambre. C'est encore a l'isolement que nous avons recours lorsque l'échec est manifestement dû au malade luimême. Nous verrons plus loin comment nous utilisons l'isolement.

3° Consolidation du résultat obtenu (ou fixation)

La séance de décrochage se terminera par la consolidation du résultat obtenu, ou fixation. Par unesérie d'exercices, on réhabituera le sujet à remplir de mieux en mieux la fonction qui lui a été rendue. Ce temps particulier n'a pas en soi d'importance et de durée fixe. Il est essentiellement subordonné au précédent. Plus le décrochage aura été rapide et parfait, moins le résultat aura besoin d'être longuement consolidé. Aussi considérons-nous, et nous en avons vu la fréquente démonstration, qu'un décrochage soudain et parfait entraine L'inutilité de la fixation. Nous estimons qu'en pareil cas le malade trouve en lui-même,' dans la surprise qu'il a du résultat, et particulièrement de sa soudaineté, dans la satisfaction qu'il éprouve à retrouver une fonction depuis longtemps perdue, les éléments de consolidation de la guérison : c'est dire que nous considérons ce temps comme étant d'importance extrêmement variable.

4° Entraînement médical et militaire

Entraînement médical. — Les jours qui suivent le décrochage et pendant un temps dont la durée variera avec l'affection traitée, avec la mentalité du malade, avec la perfection de la guérisort première, les sujets seront soumis, sous surveillance médicale, à un entraînement progressif et non intensif.

Cet entraînement à pour but, non tellement de faire vaincre aux malades des difficultés progressivement croissantes, mais plutôt de leur faire recouvrer l'utilisation physiologiquement normale du membre malade.

Pendant les jours qui suivent le décrochage, nous faisons nous-mêmes, dans notre cabinet, exécuter à chacun de nos malades récemment traités quelques exercices jusqu'à réalisation du retour à la normale. Puis nous lui cherchons une occupation répondant autant que possible à sa profession. Dans certains centres neurologiques on a utilisé avec grand profil ces occupations professionnelles ; elles donnent d'excellents résultats. Les malades reprennent ainsi plus volontiers leur activité physique.