Traité des fausses a?i/njloses , Paris

pendant plus de deux mois. Puis la malade fit pendant d’au- Z .mois de» essais timides démarché et de mouvemen : elle ne pouvait d’ailleurs marcher à l’aide de deux personnes, plus de 5 minutes sans être épuisée. Se souvenant que 1 année précédente i’avais guéri sa fille d une coxalgie aigue, vint me voir avec les plus grandes difficultés. Je constatai l’impossibilité de tout mouvement, l’augmentation de vo urne de plus de 7 centimètres de circonférence, de la chaleur, de la rougeur. La rotule était parfaitement consolidée sans aucune espèce de déformation sur la face ni sur le bord. Bien que la malade eût été dans des appareils plâtres pendant cinq mois, je jugeai qu’à elle seule l’immobilité ne peut produna de tels désordres. Il y a donc eu là une entorse du genou associée à la fracture. Après quelques jours de manipulations, je procédai à la flexion qui ne se fit pas sans difficultés ; a chaque séance de légers craquements particuliers indiquèrent que l’on rompait des adhérences. Traitement ut supra La malade fut mise, en 20 séances, dans un état voisin de a guérison. La différence des circonférences n’ était plus que de 2 cent. L’extension était complète, la flexion presque complète, cependant elle était moindre que du côté opposé La marche est devenue facile, et ce cas peut être considéré comme un exemple de guérison rapide, malgié 1 obésité eu sujet et quelques autres conditions défectueuses » L

Nous avons rapproché à dessein des guérisons accicentelles une guérison cherchée. M. Lagrange, après. avoir énuméré la plus grande partie de ceux auxquels je viens c e faire allusion, termine avec une réserve singulière. « a non-intervention reste la règle, si les faits de Billroth, c e William Adams, de Charcot et quelques autres sommairement rapportés dans le livre de Barwell paraissent protester, en les groupant et en les analysant, nous avons vu que tous avaient la même origine et constituaient en somme une exception unique à la règle précise qui précède. »

Cette conclusion nous paraît discutable. Pourquoi regarder les faits favorables comme des éventualités qu’on ne re-

1. Traitement des raideurs articulaires. Courrier médical, 1879, p. 148.

verra plus? Pourquoi ériger en principe le découragement ? Ne vaut-il pas mieux chercher dans quelles conditions nous pouvons provoquer et reproduire ce qui est arrivé accidentellement ?

Après avoir essayé d’établir une bonne classification des raideurs et des ankylosés, nous avons vu qu’il était possible de chercher dans les lésions locales et les circonstances étiologiques les règles de l’intervention. C’est ce qu’ont déjà fait la plupart de ceux qui se sont occupés de la question. M. Hofmokl en particulier a insisté longuement sur les modifications anatomiques que subit F articulation du genou.

« Aux ankylosés incomplètes, dit-il, appartiennent les cas dans lesquels le trouble fonctionnel dépend surtout de parties molles ; un certain degré de mobilité ou d’élasticité existe encore. Comme base delà division de ce groupe, nous devons prendre tous les processus pathologiques, dont le résultat final est une ankylosé en flexion.

Il y a trois sous-genres à faire :

1° Les ankylosés constituées par des altérations morbides de la peau, des aponévroses, des muscles et de leurs gaines tendineuses.

2° Celles qui dépendent de la capsule et les ligaments.

3° Celles qui tiennent aux cartilages et aux os.

Le plus souvent ces altérations au lieu d’être isolées se combinent. Il faut les étudier dans chaque cas particulier parce que l’isolement du processus influe sur le pronostic.

Les ankylosés du genou peuvent résulter d’une affection éloignée, on les appelle secondaires par opposition aux autres qui sont primitives. On voit par exemple des ankylosés secondaires du genou à la suite des abcès rétro-péritonéaux, delà coxalgie dans les excitations de la moelle consécutives au mal de Pott, etc., par suite de flexions permanentes, à cause de névromes du sciatique. Dans tous ces cas, la circonférence du genou n’est pas modifiée, si la maladie date de peu temps. Lorsqu’elle dure depuis longtemps au contraire, il se fait des altérations de la jointure parce que chez les individus jeunes, les ligaments et les muscles deviennent trop

courts par suite du développement des os et de la pression constante sur une petite surface, une partie se dérobe, la surface articulaire s’altère.

Le premier groupe des ankylosés incomplètes du genou, produites par des modifications de la peau, des aponévroses des muscles et des gaines tendineuses, est relativement rare. Les cautérisations profondes, les brûlures, les ulcérations, les suppurations cutanées étendues, idiopathiques ou symptomatiques des muscles, des gaines tendineuses, des bourses muqueuses des fléchisseurs peuvent se produire; il existe peutêtre aussi une rétraction graduelle et primitive des aponévroses, analogue à celle que l’on trouve à la paume de la main.

Lorsque cet état de choses dure longtemps, il se fait des rétractions secondaires de la capsule et des ligaments articulaires, résultant d'une compression permanente chez les individus jeunes, en même temps qu’un développement irrégulier de l'articulation et de tout le membre.

Ce premier groupe des ankylosés, en flexion, présente au point de vue orthopédique de grandes difficultés, et le pronostic dépend du lieu, de l’étendue, delà profondeur et de la qualité des cicatrices. Lorsque celles-ci ne sont pas trop larges on en a raison par des mouvements passifs graduels, parles bains ; si la cicatrice pénètre profondément dans l’articulation du genou, et qu’elle s’étende aux muscles et aux gaines tendineuses, au tissu cellulaire environnant les gros vaisseaux, l’extension toujours très difficile est parfois impossible. On ne peut pas songer à la faire brusquement parce que les vaisseaux entourés de tissu rigide ont perdu leur élasticité et leur extensibilité, ou pourrait produire une déchirure ou une artérite et, par suite un anévrysme, une thrombose suivie de gangrène du membre.

L’extension lente est moins dangereuse, parce que les phénomènes qui indiquent la déchirure des artères des veines et des nerfs (Douleur sur le trajet du poplité, phlyctènes gangréneuses sur la peau, aux endroits où la pression s’exerçait, etc., refroidissement), sont facilement aperçus par le chirurgien qui cesse d’agir. L’extension est d’autant plus périlleuse que

le tissu de cicatrice qui entoure le paquet vasculo-nerveux du genou, est plus épais et plus serré.

Le raccourcissement musculaire absolu résultant des phlegmasies tendineuses ou des cicatrices musculaires peut être diminué.

Le 2e et le 3° groupe comprennent les ankylosés incomplètes qui se produisent souvent après les maladies de la capsule des os, des ligaments et des cartilages. Le plus grand contingent s’observe parce que cet âge crée lui-même une prédisposition pour les maladies articulaires et osseuses. Les phlegmasies articulaires, traumatiques, rhumatismales, goutteuses, résultant d’un inégal développement des extrémités, enfin les inflammations idiopathiques du genou sont les causes les plus fréquentes de F ankylosé incomplète.

Pourquoi ces maladies sont-elles infailliblement suivies d’ankyloses ?

A l’état normal l’articulation du genou, comme la plupart des autres, supporte mal l’extension complète, elle prend un léger degré d’inflexion. Ceci arrive par mouvement réflexe parce que dans l’extension complète la tension plus forte des nerfs et des vaisseaux placés du côté de la flexion d’une part, et de l’autre, le plus haut degré de tension à la partie postérieure de la capsule et la plus grande pression des surfaces articulaires, l’une contre l’autre, produisent une sensation désagréable. Quand les os et la capsule ont été enflammés et que la sensibilité est devenue plus forte qu’à l’état normal, il se fait une plus grande tension dans la cavité articulaire par suite d’épanchement, la position étendue de l’articulation du genou sera dès le début pénible pour le malade, il cherchera à diminuer sa douleur par une moindre flexion et une diminution de la tension. Quand on laisse prendre au malade cette position, le résultat est l’ankylose dans la flexion et ce résultat est d’autant plus facilement atteint que, par la moindre flexion de la cuisse, l’équilibre entre les extenseurs et les fléchisseurs est rompu, et par suite de la situation du point d’insertion la plus légère tentative de mouvement exagère la flexion. Si l’on s’efforce

dès le début de maintenir le membre dans l’extension, ce qui peut arriver de moins défavorable, c’est l’ankylose dans cette position ; le genou peut encore servir. Selon d’autres auteurs, la flexion tiendrait à ce que dans celte position l’articulation renfermerait plus de liquide que dans l’extension. L'angle de flexion tient à la situation donnée au membre au début de la maladie, et à l’excitabilité de l’individu » \ Toutes ces considérations sont justes, irréprochables au point de vue théorique, par malheur elles servent moins qu’on ne le désirerait dans la pratique, c’est que, malgré tout le soin qu'on peut apporter dans l’examen, il reste beaucoup d’inconnues : on mesure l’amplitude des mouvements, on connaît les moindres détails de la déformation articulaire, on apprécie l’atrophie et la contracture des muscles ; quand on a réuni tout cela, on se demande si elles dépendent des aponévroses, des capsules, des ligaments, des cartilages ou des os? on fait des suppositions rapprochées de la vérité ; pour réduire #au minimum le nombre des inconnues, il faudrait ajouter un élément à l’examen objectif, faire porter son analyse sur l’anamnèse, ne pas perdre de vue les conditions pathogéniques. On peut rattacher les raideurs articulaires à trois causes : 1° Le traumatisme; 2° le rhumatisme, 3° les phlegmasies greffées sur cet état général auquel on donne le nom de scrofule.

Les indications sont faciles à saisir dans les ankylosés traumatiques ; la nature de l’accident primitif est mieux connue que dans les autres. Nous pouvons dire dès maintenant que la plupart ne sont pas défavorables, et pourtant, il est difficile de deviner toujours l’étendue des lésions. Dans certains cas une plaie pénétrante articulaire qu’on a lieu de croire grave ne produit qu’une réaction légère; le malade conserve après sa guérison une raideur facile à vaincre. D’autres fois un traumatisme léger en apparence détermine des troubles fonctionnels persistants, et probablement des lésions intra-articulaires. La malade dont l’observa-

1. Klinische Beitrüge zum Wesen und zur Behandlung der unvollkommenen Beugungsankyloses des kniegelenkes. Wiener med. Jcüirb . 1870, t. XIX, p. 182.

TRAITEMENT DES RAIDEURS ARTICULAMES

tion a été le point de départ du travail classique de Langenbeck a mis ces faits en évidence dans le récii de sa propre histoire. « A l’âge de trois ans, écrivait cetle personne, j’eus le malheur de tomber d’un banc et de me blesser la jambe gauche. Le genou restaépais, tuméfié, le médecin supposa que c’était une tumeur blanche. Une année plus tard et sur le conseil de plusieurs autres on fit des tentatives pour redresser ma jambe qui était fléchie, on les répéta jusqu’à ma douzième année; il y a cinq ans, les tendons furent coupés deux fois. Pendant quelque temps la jambe fut plus droite. Les douleurs, très violentes auparavant, étaient un peu moindres. Ap rès ma douzième année quelques tentatives d’extension furent faites pendant trois mois sans résultat. Je fus envoyée pendant deux ans à Tôplitz, les bains ne servirent à rien, la jambe devint encore plus courbée et moins mobile » k

Les données du problème sont, comme on le voit, assez complexes, il est probable que la constitution et le traitement entrent pourune part au moins aussi importante que le traumatisme dans l’étiologie. Chez un individu sain, un coup produit une ecchymose, sans tendance aux propagations, le processus reste local; chez un rhumatisant, l’accident devient le point de départ d’une poussée subaiguë ; chez un scrofuleux il produit des foyers d’ostéite ou de périostite, parfois des synovites qui suppureront.

A tout cela il faut ajouter les suites de l’immobilisation que l’on ne manque jamais de faire. Nous avons essayé ailleurs de montrer, une partie de ses conséquences.

« Les expériences de Menzel sont intéressantes au point de vue pratique, parce qu’elles démontrent que chez des animaux robustes comme le chien, l’immobilité seule suffit pour produire une altération des cartilages, qui aboutirait certainement aune ankylosé si on l’abandonnait longtemps à elle-même.

M. Reyher, ayant entrepris en 1873 de nouvelles expériences sur ce sujet, a obtenu les mêmes résultats; mais il les interprèlre autrement que Menzel. D’après lui lorsque des arti-

1. Die gewaltsam Streckung der Kniecontracturen... Ilanover 185S, p. 5.

dilations qui n’étaient pas primitivement malades s’ankylosent par le fait de l’immobilité, les franges synoviales se trouvant au voisinage du point de contact des cartilages établissent des adhérences entre eux. Elles ne résulteraient pas de l'immobilisation, mais des mouvements qui l’interrompent et déterminent des irritations de la synoviale, ou bien la propagation à celle-ci d’accidents inflammatoires nés dans le voisinage 1 . »

L’origine traumatique n’est nullement une contre-indication ; on verra par les observations données que les résultats ont été presque toujours excellents dans ces conditions. Les plus mauvais cas sont ceux dans lesquels l’immobilisation s’est produite à la suite des fractures du voisinage d’une jointure. Celles de l’olécrâne par exemple présentent une gravité toute particulière : « Il est rare, disait Meyer en 1843, que les fonctions du coude et la situation normale de l’avant-bras soient complètement rétablies; il est extrêmement difficile d’obtenir l’affrontement des deux surfaces de l’os fracturé; la consolidation se fait par une masse ligamenteuse. Pourtant, A. Cooper et Camper ont été trop loin quand se fondant sur leurs expériences ils nient la possibilité d’une consolidation osseuse. Desault, Earle, Langenbeck, l’ont vue, lorsque l’on prend un soin suffisant pour obtenir le rapprochement des fragments. Mais une soudure osseuse qui les met dans une mauvaise position, est bien moins avantageuse qu’une consolidation fibreuse, c’est probablement cette idée qu’avait en vue Camper, quand il conseillait de ne pas chercher la soudure osseuse et de faire des mouvements journaliers et prudents après la disparition de l’inflammation et de la tuméfaction de manière à obtenir un cal fibreux ; mais lorsque le déplacement était très léger comme la chose arriva dans un cas de Earle, les mouvements complexes de l’avant-bras peuvent être restitués. Le défaut de mobilité dépend souvent aussi d’une infiltration plastique au voisinage du coude et de la contracture permanente des fléchisseurs » 2.