U. Relire, von. cl. Fracturen, p

C’est précisément lorsque les ankylosés du coude tiennent à la dernière condition indiquée que le massage et les mouvements communiqués aboutissent à d’excellents résultats. On en verra plus loin un exemple dans lequel il s’agissait non d’une fracture mais d’une luxation ancienne. En revanche, dans certains cas, peu fréquents il est vrai, et dont l’auteur ne parle pas, la mobilité de l’articulation est détruite par suite de la formation d’un cal exubérant qu’on ne peut espérer rompre ; le même fait peut se produire au genou ; au poignet, il est plus rare.

Les fausses ankylosés d’origine rhumatismale présentent des variétés nombreuses. Elles sont d’autant plus résistantes que le processus date de plus longtemps : que les poussées ont été plus nombreuses. En général pourtant les cas de cette nature ne sont pas défavorables; les surfaces osseuses des cartilages ne présentent qu’un peu d’hvpertrophie sans synéchies, ni productions nouvelles ; tout s’est passé du côté du système fibreux des tendons ou du corps charnu des muscles. Le massagefait ce que l’extension ou la flexion forcée seraient à elles seules impuissantes à produire.

Plusieurs de nos observations sont relatives à des accidents éloignés, consécutifs à des arthrites blennorragiques ; la même chose est arrivée dans la plupart des observations mentionnées par les auteurs. Contre les arthrites chroniques d’emblée des petites et moyennes jointures on peut hardiment avoir recours aux extensions énergiques, ou bien aux flexions suivant le cas, il est rare qu’on n’aboutisse pas à une guérison radicale. Dans mon Traité du Massage , j’ai donné plusieurs observations empruntées h Gottlieb, à Cronfeld, à Berghmann et Helleday qui le démontrent. L’arthrite sèche de l’épaule et du genou, sont moins favorables ; cependant, même dans ces cas, on obtient encore, lorsqu’on procède avec décision et persévérance, des résultats satisfaisants: La thèse de M. Lagrange renferme une observation inédite et instructive due à M. Charcot, professeur agrégé au Val-de-Grâce : « Il y a trois ou quatre ans, dit cet auteur, un homme d’une quarantaine d’années fut éva-

cué dans le service de chirurgie pour une ankylosé du genou; il venait du service de médecine où il avait été soigné pour un rhumatisme articulaire. L’ankylose était presque complète, le membre inférieur fut maintenu dans la rectitude, et il ne fut pas possible de faire fléchir le genou. Le malade était d’une extrême maigreur; le membre inférieur correspondant à l’ankylose et surtout la cuisse, avait subi une telle atrophie que le triceps avait disparu et que l’on 11e sentait au-devant du fémur qu’une mince couche de parties molles. Notez bien ce point qui a une grande importance dans le cas que nous étudions. On diagnostiqua une ankylosé suite d’arthrite rhumatismale, et l’on ne fut pas étonné de ce résultat relativement rare, quand on sait que le rhumatisme avait pris la forme mono-articulaire et qu’il s’était localisé dans le genou.

L’on ne fit pas tout d’abord de traitement actif et le malade resta plusieurs mois dans la salle se levant toute la journée et se promenant dans le jardin ; certes, il marchait avec une certaine difficulté car il traînait la jambe et fauchait; mais son membre inférieur était solide, et, s’aidant d’une canne, il pouvait encore aller quelque temps. L’état général s’améliorait sensiblement, mais l’atrophie de la cuisse persistait aussi prononcée malgré les frictions, les massages et l’électrisation par les courants intermittents et continus. Malgré cela le chirurgien songea à une intervention opératoire et pratiqua la rupture forcée de l’ankylose. Le malade fut endormi par le chloroforme et je n’assistai pas à l’opération ; aussi, je ne sais pas ce qui se passa pendant ce temps. Ce que je sais bien, c’est que quelques semaines après, je trouvai notre homme avec un genou complètement libre: mais dans un triste état avec un véritable genou de polichinelle ; une luxation de la jambe en arrière s’accentuant dans tous les efforts de flexion ; mouvements de latéralité très étendus, frottement de surfaces articulaires déjà érodées. Ce genou n’avait plus la moindre solidité et dès que le malade voulait appuyer sur son membre, il se dérobait sous lui ; aussi il ne pouvait plus marcher même avec sa canne et gardait le lit. Ce résultat déplorable

tenait à l’altération profonde de l’article, sorte d’arthrite sèche qui ne ht que s’accentuer par la suite et à l’atrophie irrémédiable du triceps que l’électrisation prolongée ne parvint même pas à améliorer. On dut faire construire un appareil prothétique pour rendre au genou la solidité que la rupture de l’ankylose lui avait fait perdre. »

« Le résultat laissait à désirer. M. Lagrange croit que les insuccès notés dans de pareilles conditions tiennent à ce que les accidents aigus ou subaigus localisés à une jointure, aboutissent souvent aux formes chroniques sans exsudation et spécialement à l’ arthrite sèche. Il lire de ce fait une règle qui nous paraît un peu pusillanime ; « cela montre, d’après lui, d’une façon saisissante le danger qu’il y a à mobiliser une articulation qui devenue libre aura perdu son jeu par l’atrophie les puissances musculaires qui servent à une partie de ses mouvements. » Le mot danger est une hyperbole; le résultat obtenu ne fut pas merveilleux sans doute mais il n’est pas démontré que le membre dans l’état où il se trouvait après le traitement, ne rendit pas plus de service qu’à l’époque de l’ankylose : il n’est pas démontré non plus qu’une amélioration ne se soit pas produite, dans le jeu et la puissance des muscles. S’il fallait s’abstenir toules les fois que ceux-ci sont touchés autant vaudrait dire que la résignation est la règle. Les atrophies ne sont point insignifiantes, il faut s’en occuper avant, pendant et après qu’on traite la jointure ; le massage répond aux indications qu’elles fournissent, mais je ne saurais trop le répéter, elles sont une conséquence et non une cause. La position vicieuse ne résulte point d'un raccourcissement musculaire ; la doctrine de Hueter me paraît la vraie : c’est la nutrition qui souffre parce que les points d’insertion extrêmes des muscles sont rapprochés.

Nous arrivons maintenant à une série d’affections à fond dialhésique, à marche capricieuse, généralement chronique, mais interrompue par une série d’épisodes qui remettent tout en caaise : il y a trente ans, on les réunissait sous le nom générique de tumeurs blanches. Elles n’ont pas le même point de départ. Depuis une vingtaine d’années, grâce aux pro-

grès de l’anatomie pathologique, notre manière de les envisager s’est modifiée. Dans un travail remarquable publié en 1881, M. Edward Ipsen a exposé à propos de la résection du genou dans les tumeurs blanches, les données alors les plus récentes sur cette question. Nous allons les résumer l. Ce sont surtout les travaux de Ivlob 2, Kônig 3 et Forster 4 qui ont modifié les idées antérieures. Les arthrites chroniques du genou ont deux points de départ: les os et la synoviale, le processus peut s’irradier aux parties voisines et produire des désordres de différente nature. Ce qui se passe au genou peut se passer dans les articulations coxo-fémorale, du coude, des doigts, des orteils, dans toutes, en un mot.

C’est surtout aux phlegmasies de la synoviale que convient la dénomination de tumeurs blanches ; Hueter la remplace par celle de synovite hyperplastique granuleuse ; synovite fongueuse. En général, on emploie le terme moins précis mais plus juste d’arthrite fongueuse. L’ostéite préarticulaire répond à l’arthrocace de Rust.

L’arthrite fongueuse résulte du passage à l’état chronique d’une phlegmasie aiguë ou subaiguë, ce qui la caractérise c’est la tendance que présente la séreuse à la production d’un tissu granuleux, peu vivant, mais qui persiste et entrave la cicatrisation.

La capsule est dépolie par des saillies , des végétations parfois tellement exubérantes qu’elles remplissent la cavité; en même temps les tissus contigus sont pris ; ils présentent une tendance manifeste aux suppurations, à la formation d’abcès circonvoisins d’un mauvais pronostic; plus tard, les cartilages s’hyperplasient et se vascularisent, les chondroplastes se multiplient, se remplissent de granulations, finalement subissent la fonte purulente ou la dégénérescence graisseuse. La substance fondamentale se transforme en une masse gélatiniforme et sanguinolente, les couches les plus superficielles

1. Bidrag til Bedommelsen af Knaledsresectionen for Tumor albus. Copenhague, 1881.