Pathol, int 4° édition , t. II p

TRAITEMENT UES RAIDEURS ARTICULAIRES

l’articula, lion, parfois aussi des surfaces articulaires et des extrémités des os. Si l’on considère les ankylosés sous le rapport de leur siège, on peut les diviser comme le veut Vidal en intra-capsulaires et extra-capsulaires, ces dernières sont membraneuses ou osseuses. Par suite de la plegmasie génératrice la substance intermédiaire ne forme plus qu’une masse unique avec l’extrémité des os. Au point de vue de leur origine, J. Cloquet reconnaît deux espèces d’ankyloses, celles qui proviennent du repos de l’articulation et celles qui proviennent des progrès de Fossilî cation dans les articulations amphiarthrodes ; celles qui résultent des fausses membranes de l’organisation de bourgeons charnus, ou par réunion des proéminences osseuses réunies en dehors de la jointure '. » Depuis Vidal, on a marché d’un pas plus ou moins rapide dans la voie qu’il avait tracée ; il avait voulu substituer à une division objective très simple une division rationnelle et scientifique ; on a tenté de mettre h la place de la sienne des divisions plus complètes et plus scientifiques encore. La lecture des chapitres des ouvrages qui, de trente en trente ans, deviennent classiques, est instructive à cet égard. Après avoir donné une classification nouvelle et arithmétique des ankylosés en général, multiples, solitaires, MM. Follin et Duplay arrivent au point litigieux et l’abordent non sans hardiesse. « Une autre division, la plus importante, est celle qui les classe en vraies et fausses, complètes et incomplètes. Mais ici commencent les divergences ; si l’on prend pour point de départ les lésions anatomiques, il est évident que l’on ne doit faire rentrer dans le groupe des ankylosés vraies ou complètes que les cas où les surfaces articulaires et les ligaments sont intéressés et nullement ceux où l’articulation reste saine, tandis que les lésions des parties extraarticulaires doivent former le groupe des fausses ankylosés. C’est ainsi que l’ont compris Fabriz de Ililden, Iïolmes, et plus récemment Cellier, dans l’article du Dictionnaire encyclopédique . Mais celle classification, que l’anatomie justifie est loin d’être satisfaisante au point de vue clinique. D’une part, les ankylosés

1. Uensis et Cicconc, Instiluzioni di patologia chirurgica Napoli, t. 5, 18o2, p. UG

TRAITEMENT D K S RAIDEURS ARTICULAIRES

vraies où les surfaces arliculaires et les moyens d’union présentent des lésions notables, peuvent n’apporter qu’une gêne relativement peu considérable dans les mouvements; d’autre part, une ankylosé due à des obstacles étrangers à l’articulation, une fausse ankylosé, par conséquent, peut se caractériser par une perte absolue de la mobilité. 11 est donc plus pratique de regarder comme ankylosé vraie ou complète , celle où les mouvements sont complètement abolis , et comme ankylosé fausse ou incomplète celle où les mouvements ont seulement perdu de leur étendue normale. »

Si les auteurs s’en tenaient là, ce serait parfait ; mallieureusemenl, dans les livres comme partout, le mieux est l’ennemi du bien; on ne conçoit plus un travail sur l'ankylosé sans une tentative de systématisation. C’est là que les auteurs cherchent presque tous l’intérêt et l’originalité, MM. Duplay et Follin ont fait comme les autres : ils ont voulu créer des types correspondant à des altérations reconnues et déterminées, et, en voulant compléter leurs données primitives si commodes, il les ont obscurcies et entremêlées de contradictions.

Au début l’étendue des mouvements était le seul critérium qui permît de distinguer l’ankylose vraie de la fausse. Plus loin c’est autre chose: « L’ankylose incomplète, diffère au point de vue anatomique de l’ankylose complète en ce que les mouvements ne sont plus empêchés comme pour cette dernière par des ossifications accidentelles, mais par la rétraction de tissus fibreux normaux ou par la production de tissu fibreux accidentel. »

Il faudrait pour que cette énonciation fut claire et eut toute la précision désirable, qu’on eût résolu préalablement deux questions qui ne sont pas même posées :

1° La production du tissu osseux dans la substance unissant les extrémités de deux os dans une jointure abolit-elle nécessairement tous les mouvements?

2° Ne se produit-il jamais de masses fibreuses ou fibrocartilagineuses, intra-articulaires ou périphériques d’un volume et d’une résistance suffisants pour établir une soudure complète et rigide?

Si la réponse es! affirmative, les considéralions supplémentaires de MM. Follin et Duplay deviennent superducs: Oui dit ankylosé osseuse dit ankylosé vraie ; qui dit ankylosé fibreuse dit fausse ankylosé.

Si au contraire elle est négative ; si la présence d’une production osseuse sur une capsule articulaire, la formation d’une sorte d’appendice aux extrémités épiphysaires ne constituent pas un obstacle invincible aux mouvements, si certaines masses modulaires non ossifiées en constituent un, les subdivisions, satisfaisantes peut-être au point de vue anatomo-pathologique, ne valent rien au point de vue pratique parce que des ankylosés, qui en théorie devraient être incurables, peuvent être vaincues sans opérations sanglantes tandis que d’autres, semblant moins graves, le sont plus en réalité.

Il nous parait peu utile d’ajouter aux anciens éléments cliniques des éléments nouveaux pour lesquels on tient exclusivement compte de la substance unissante.

Les difficultés en présence desquels se sont trouvés les auteurs français ont également préoccupé les pathologistes étrangers ; nous avons vu que Chélius était peu satisfait des ankylosés vraies et fausses telles qu’on les concevait de son temps. Les ouvrages classiques plus modernes de l’Allemagne présentent des variantes, des incertitudes qu’il est facile d’apercevoir dès le premier coup d’œil. Suivons la méthode que nous avons employée jusqu’ici ; relevons quelques passages des plus connus et des plus estimés, et nous l’aurons vile constaté.

« Le mot ankylosis, dit Volkmann (de àyyuAoç, fléchi), indique dans son sens original 1a. fixation morbide d’une jointure dans la flexion, de telle sorte qu’on l’a nommée quelquefois courbure. Dans le cours du temps, son étymologie a été oubliée; on a donné le nom d’ankylose aux immobilités et aux raideurs persistant après la guérison du processus générateur, sans tenir compte de la place qu’occupent les os, l’un par rapport à l’autre, même aux immobilisations dans la rectitude; i on en parle sans tenir compte des affections qui ont pu la produire. Le mot n’indique pas plus relativement aux maladies

articulaires, que les mots sourd aveugle à propos des maladies de l’œil ou de l’oreille ; il indique simplement la perte de la fonction » .

Peu satisfait des anciennes divisions en vraies et fausses, complètes et incomplètes, obligé cependant pour arriver à des indications précises d’en donner, Volkmann préfère en créer une nouvelle fondée en partie sur l’anatomie pathologique, en partie sur l’étiologie. Ses quatre variétés d’ankylose comprennent.

1° Les synéchies des surfaces articulaires (nous conservons son expression).

2° Les raideurs consécutives à des altérations des parties molles de voisinage.

3° Les ankylosés dues aux fractures.

4° Celles qui produisent les changements de forme des cavités articulaires.

L’auteur range dans la première variété les adhérences accidentelles qui peuvent se faire entre les surfaces, les ossifications vraies et totales, comparables aux cals des fractures, la formation d’aiguilles, de concrétions allant d’un à l’autre ; les adhérences intrasynoviales consécutives à la prolifération d'un cartilage observées parfois à la suite des phlegmasies chroniques des épiphyses osseuses.

C’est surtout à la seconde variété, de Volkmann, aux gênes motrices consécutives aux altérations des parties molles périarticulaires que nous aurons affaire dans ce travail : « La cavité, dit-il, existe toujours, mais elle est diminuée, la sécrétion de la synovie est réduite au minimum, ou tout à fait supprimée. Ces altérations des parties molles : capsule, ligaments, tissu périarticulaire, muscles, téguments, consistent dans la rétraction, la contracture, l’induration et par suite la perte d’élasticité et de mobilité. Les processus dont tout cela résulte peuvent être en partie actifs, en partie passifs, de telle sorte qu’après la guérison de l’inflammation il reste soit une lésion déterminée des tissus, soit une atrophie

L’épaississement fibreux de la capsule, la rétraction des

aponévroses de voisinage notés par Froriep et Busch, la formation de tissu modulaire si fréquente dans les cas de tumeur blanche avec fistules contribuent, pour une bonne part, à la formation des ankylosés de cette nature. »

Yolkmann attache moins d’importance aux immobilisations produites par les altérations des muscles et de la peau, il les considère comme rares et souvent plus apparentes que réelles.

Nous n’insisterons pas sur la troisième variété qu’il nous paraît facile de rattacher à la première. En revanche notre auteur fait, à propos des immobilisations tenant aux changements de forme des jointures, des réflexions qui ne manquent ni d’intérêt ni d’actualité.

« Si, dans les cas les plus favorables, l’amplitude des mouvements est peu modifiée, leur direction l’est toujours

Les faits qui nous intéressent, ce sont ceux dans lesquels la fonction de la jointure est abolie ou limitée à un haut degré. Dans l’arthrite déformante, la fixation va jusqu’à l’immobilisation complète, les extrémités articulaires deviennent si difformes qu’elles ne s’adaptent plus l’une sur l’autre et ne peuvent plus glisser. Les ankylosés, suivant les fractures pénétrantes si fréquentes au coude, ont souvent une origine analogue. Outre la difformité de l’extrémité articulaire occasionnée par la fracture guérie après déplacement et rotation du fragment osseux, viennent des productions calleuses, qui altèrent les mouvements. Dans les malformations congénitales la forme vicieuse de l’épiphyse s’accompagne aussi d’anomalies dans la production des mouvements. Les altérations des extrémités osseuses dues à des arrêts de développement des jointures tenues raides pendant des années ont été moins observées ; du reste les articulations 11e paraissent pas détruites. Les surfaces cartilagineuses qui ne sont plus en contact peuvent disparaître parce que le cartilage se résorbe d’habitude là où il ne sert plus. E11 même temps l’angle que forme l’épiphyse et la diaphyse devient sensiblement plus aigu » 1 .

1. D. Krankh. d. Gelenk. in Pitha und Billrolh. lîandb. der Chir. II p. 485.

Cet article est de 1873 ; depuis cette époque on n’a point songé à simplifier les choses. Dans Hueter, la pathologie des ankylosés est peut-être plus compliquée encore, elle n’est même plus isolée comme dans les ouvrages cités, mais liée à celle des contractures à tel point que les deux sont étudiées dans le même chapitre, comme s’il s’agissait d’états connexes et solidaires dont la pathogénie, les désordres anatomiques, le traitement, sont identiques.

« Une personne étrangère à la médecine, dit l’auteur, mais sachant bien le grec, pourra très difficilement être amenée à comprendre à peu près quelles maladies nous désignons par les noms de contracture et d’ankylose. A la lettre, le premier mot indique un état de rétraction, le second une flexion dans un angle quelconque. Par rapport aux sens qu’on leur a donnés aux différentes époques, ces deux mots ont une histoire, il est même impossible de regarder cette histoire comme finie. » Depuis le commencement de ce chapitre, nous développons la même idée, nous ne saurions pourtant prendre sans hésitation Hueter pour guide et modeler nos descriptions sur les siennes; il en a d’excellentes sans doute, peu d’ouvrages présentent au même degré la méthode et la clarté mais sa définition du mot contracture est personnelle et si peu répandue qu’il faudrait pour ainsi dire une définition chaque fois qu’on l’emploierait, sous peine de créer des équivoques : Voyons comment Hueter envisage l’ankylose en elle-même.

« Nous appellerons toujours ainsi dans la suite l’état d’immobilité absolue des jointures. Je m’éloigne peu de la sorte des façons de parler ordinaires; car on admet outre une ankylosé vraie avec immobilité absolue, une ankylosé fausse, dans laquelle la mobilité a son minimum, mais peu à peu le sens du mot ankylosé s’est rapproché d’immobilité. En outre, dans la plupart des cas, il existe une flexion angulaire; il est très rare qu’une extrémité osseuse soit exactement sur la même ligne que l’autre. Pour le genou et la hanche, les modifications fonctionnelles tiennent à une rigidité dans une situation anormale, le mot ankylosé employé d’abord pour ces

jointures a été étendu peu à peu à des états analogues d’autres articulations.

» On comprend que dans ces conditions il soit difficile de séparer le mot ankylosé du mot contracture parce que la mobilité incomplète et l’immobilité représentent deux degrés différents du même trouble fonctionnel. Beaucoup de causes peuvent conduire par degrés à l’une et à l’autre \ »

A cette considération judicieuse sans doute, nous ne ferons qu’une objection, c’est qu’en français le sens du mot contracture est précisé depuis longtemps, c’est qu’on ne l’emploie point à propos des articulations, mais des muscles. « Nous proposons, disait Straus en 1875, la définition suivante : La contracture est une contraction tonique, persistante et involontaire d’un ou plusieurs muscles de la vie animale 2. » C’est encore ainsi que nous la concevons.

La revue rétrospective que nous venons de faire nous a montré nombre de théories péniblement bâties et facilement détruites, des vues ingénieuses et des contradictions; elle nous a peu avancé au point de vue pratique. Tous ceux qui s’occupent des procédés modernes employés dans le traitement des déformations consécutives aux arthropaties savent par expérience qu’il y a des ankylosés de plusieurs espèces : celles qu’on peut guérir, sans ostéotomie ni ostéoclasie, celles contre lesquelles on ne peut rien. Il y aurait peut-être avantagea ajouter, à toutes les classifications que nous avons vues, une classification nouvelle a posteriori , celle-là : à diviser les ankylosés en curables et en incurables. La division, bonne pour une statistique, ne permet guère de s’orienter lorsqu’il s’agit de saisir et de combiner des indications. Je crois que le mieux, en pareil cas, c’est encore de revenir à la simplicité des vieux auteurs.

Dans son excellente monographie sur l.’ankylose 3, M. Brodhurst les divise en vraies eten fausses, et, pour la commodité de l’exposition, il admet que l’on doit distinguer parmi

1 1. Gelenkkrankh, p. 2G7.