RÉTENTIONS INCOMPLÈTES

Ces rétentions m'arrêteront beaucoup moins que les rétentions aiguës. Elles sont sans doute très intéressantes, mais leur étude m'entraînerait trop loin etje ne ferai qu'en signaler les points les plus imporfants / te

Ce qui caractérise avant tout les rétentions fincomplètes, ce sont ces deux faits, en apparence contradictoires : possibilité d’uriner et impossibilité de vider la vessie.

Le P' Guyon a étudiédans tous leurs détails cliniques les rétentions incomplètes. il a montré qu'on pouvait en observer de deux sortes : les unes aiguës, les autres chroniques. Ces dernières sont de beaucoup les plus fréquentes. C'est surtout pour elles que le pralicien sera appelé à intervenir.

Mon maître a montré que les rétentions chroniques incomplètes avaient un aspect clinique bien différent,

suivant qu'il y à ou non distension.

Rétention incomplète chronique sans distension.—

Mr OaIE

Les maladesatteints de rétention incomplète sans distension, €exempts de poussées congestives ou d'attaques aiguës de cystite, vivent en assez bonne intelligence avec leur vessie pour ne pas juger utile de beaucoup s’en occuper. Un état de tolérance s’est établi d'emblée ou succède à des attaques de rétention aiguë complète ou incomplète. » Ce sont les troubles digestifs, l'intoxication lente, qui, bien interrogés, doivent conduire le médecin à l'examen de l'appareil urinaire.

La palpation hypogastrique combinée avec le toucher rectal permet dans ces cas d'apprécier l’état de réplétion du réservoir urinaire. Mais les renseignements les plus précieux seront fournis par le cathétérisme.

Non seulement le cathétérisme évacuateur renseignera sur le degré de la rétention ; mais il permettra aussi d'apprécier le degré de contrachuhité de la vessie.

Une sonde molle suffira le plus souvent. Elle devra être enfoncée n1 trop n1 pas assez. La tendance habituelle est plutôtde l’enfoncer trop. On ramènera la partie oculaire de la sonde près du col, ce qui permet de vider le bas fond et l’on évacuera ainsi une quantité d'urine qui varie suivant'les cas de 200 à 300 grammes.

L’urine du début est ordinairement chargée de pus: puis le liquide s'écoule plus clair : à la fin, le pus reparaîit, en général assez abondant. Le jet d'urine est projeté avec une certaine force, bien que l'évacuation totale de la vessie ne puisseen général être obtenue qu'au moyen d'une pression exercée sur l'hypogastre. La contracülté de la vessie est cependant facile à réveiller : il suffit de répéter plusieurs fois une injection de liquide,

dE A pour constater une augmentation dans la force de projecüon du jet. Détail important: l'évacuation d’une parüe du contenu de la vessie soulage ces malades alors qu'ils souffrent cruellement après évacuation complète.

Le traitement des rétentions chroniques sans distension consiste essentiellement dans le cathétérisme évacualeur, avec lavages antiseptiques. Le cathétérisme répété doit être préféré, mais la sonde à demeure a elle aussi ses indications. Nous avons longuement insisté sur ces points dans l'étude de la convalescence du rétenlionniste aigu.

Dans les formes simples, le médecin doit sonder lui-même le malade pendant8 à 10 jours, 2 fois par jour, de façon à pratiquer les premiers cathétérismes dans de bonnes condilions d’asepsie, à habiluer lurètre au sondage répété, à montrer enfin au malade comment il doit s’y prendre pour s'infecter le moins possible. Au bout d'une dizaine de jours le malade se sondera lui-même jusqu'à ce que le médecin, devant la constatation de labsence de résidu, lui permette d’uriner seul et sans sonde.

Dans les cas infectés sérieusement, on ne saurait abandonner le cathétérisme au malade. Auparavant il faudra chercher à désinfecter la vessie soit par des lavages nitratés : soit par des imstillations. si la vessie est rebelle.

Dans les formes douloureuses, M. le P' Guyon recommande l'emploi des instillations au nitrate d’argent. 40 à 50 gouttes de solution de 2 à 5 pour 100. Si l’on se contente de faire le cathétérisme évacuateur, on

aura soin. pour combattre la douleur due à l'évacuation

a D totale, de substituer à l’urine purulente une solution tiède d'acide borique. On évacuera la vessie sans la vider. Dans tous les cas, on accordera une grande importance au traitement général. Les calmants, en particulier les calmants introduits dans le rectum, seront

parfois d’une grande utilité.

Rétention chronique incomplète avec distention. — C'est une forme qui passe facilement inaperçue. Elle est particulièrement insidieuse. C'est la forme la plus grave.

On ne voit les malades que lorsque la distension est déjà de date ancienne. L'accumulation progressive, lente, des urines, atteint un degré extrême, et la plénitude de la vessie est bien facile à constater.

La réaction vésicale est nulle ou peu marquée. Il n'y a mi douleur, mi fièvre, mais seulement de la fréquence de la miction. À ce signe unique, s'ajoute dans certains cas de l’incontinence, d’abord nocturne, puis diurne. Et c'est ce dernier symptôme qui détermine le plus souvent le malade à consulter.

Ce qui domine chez les prostaliques avec distension, ce sont plus particulièrement les troubles de la santé générale. Les malades perdent l'appétit, s’affaiblissent et maigrissent en même temps que la peau prend une teinte jaunâtre qui pourrait égarer le diagnostic. Ce sont des irtoxiqués chez lesquels la moindre imfection due à un cathétérisme septique peut amener les troubles les plus graves. © Aussi l'intervention chirurgicale, qui

seule cependant permet, après une longue durée d’ac-

Trot

cidents, d'agir avec chance de succès, est-elle particulèrement difficile et délicate. »

La responsabilité du chirurgien est d'autant plus engagée qu'il ne semblait pas y avoir de danger immédiat. & Le malade travaillait encore, ne souffrait et gardat une quiétude ‘partagée par ses proches et par le médecin de la famille. Ce consultant, qui se sent plutôt amoindri dans ses forces que troublé dans sa santé, va, sous l'influence de l'intervention, devenir manifestement malade ; il va vivement et cruellement souffrir : il perdra si complètement ce qui lui reste de forces qu'il ne pourra plus quitter le lit. Il paraissait menacé dans l'avenir, il va être sous l'influence d’un danger imminent: à brève échéance, la mort surviendra après un cathétérisme. »

Ce qui fait, chez ces malades, la gravité du pronoslic, ce n’est pas seulement le degré profond d’intoxicalion auquel ils sont arTiN és, c'est aussi la réceptivité si bien établie aujourd'hui, qu'ils offrent à l'invasion microbienne. C’est dire la nécessité impérieuse de sonder ces malades avec une asepsie absolument parfaite. Il n’est pas certain que le traitement soit efficace. Les voies d’excrétion soumises à une tension trop grande et dilatées, ne pourront peut-être plus suffire à leur rôle, et cette possibilité autorisait, à une période encore peu éloignée de nous, l'abstention pure et simple. € À l'heure actuelle, la sécurité fournie par l’ensemble des précautions antiseptiques, dont l'expérience et l'étude : m'ont permis d'affirmer la véritable valeur, ont mo-

difié ma pratique. Alors même que Je puis douter de

l'efficacité de l'évacuation, la certitude de n'y point ajouter l'infection me conduit à l'intervention. Les guérisons sont en eflet devenues habituelles, elles sont quelquefois obtenues dans les cas en apparence les plus défavorables. La survie est en général assurée pour quelques années, et la substance rénale, qui paraissait déficieuse, reprend ses fonctions. »

Chez les prostatiques avec distension, le cathétérisme est le plus souvent facile à pratiquer. L'urètre se laisse facilement parcourir et la traversée prostatique n'oppose que peu d’obstacle. On entre d'autant plus facilement qu'on emploie des sondes d’un calibre moyen, 14, 15 ou 16. Dès que la sonde est convenablement placée, l'urine s'écoule en un Jet assez fort. C'est la pesanteur seule qui détermine la sortie de l'urine à travers la sonde: la vessie ne fait rien pour aider à l'évacuation. Il faut se garder d'activer l'écoulement de l'urine par une pression au niveau de l'hypogastre.

L'évacuation doit être faite lentement, avec la plus grande prudence, en tâtant la réaction du malade.

Le premier Jour, on se contentera d’une seule évacuation. Ce sera un cathétérisme d'essai. Si le malade l’a bien supporté, on pourra le pratiquer deux fois par jour. Finalement on arrivera à trois ou quatre cathétérismes dans les vingt-quatre heures. € En bonne règle, ne videz complètement qu'après une quinzaine de jours, et quelque soit le délai, ne vous y risquez pas, ou ne l'autorisez tant que la fin de l'évacuation sera marquée par quelque sensibilité. »

Si, au cours de l'évacuation, la vessie saigne légère-

ee ment ou se met à souffrir, il faut injecter une solution d'eau boriquée tiède, pour remettre à un certain degré de tension. « L’évacuation doit être faite la seringue à la main. »

Dans les distensions aseptiques, 1l faut éviter autant que possible la sonde à demeure.

Il faudra y recourir, lorsque l'urine, malgré tous les soins, est devenue trouble et que l'infection vésieale atteint une certaine intensité. La sonde à demeure permet de renouveler les lavages : mais il ne faut pas laisser la vessie à sec. Aussi la sonde ne sera pas ouverte, mais munie d’un fausset. On débouchera toutes les deux heures et on évacuera sans vider.

Lorsque l'évacuation aura été menée à bien, il faudra prévenir le malade de la nécessité où il sera de pratiquer régulièrement des cathétérismes. À ée moment il ne rentre plus dans la catégorie des prostatiques avec distension : c’est simplement un prostatique qui

vide incomplètement.