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transerivons : la première a trait à un malade atteint de sarcome des fosses nasales propagé au sinus frontal gauche et trépané antérieurement par un des collègues de l’auteur. L’opération fut exécutée comme il a été dit plus haut, mais la plaie cutanée resta ouverte à cause de la résection de la péau nécessitée par son envahissement.

Dans le second cas, il s’agit d’un homme de 50 ans, atteint de sinusite frontale gauche avec fistule à la partie supérieure de l'orbite. « Je fis l'opération décrite plus haut, mais le sinus frontal droit étant rudimentaire,je n’eus pas à réséquer la cloison nasale. »

Malgré cela, l’auteur fit le drainage le plus large possible, y ajoutant la destruction des masses latérales gauches de l’ethmoïde jusqu'à la partie la plus antérieure : cette manœuvre fut exécutée à la gouge par la voie nasale.

La guérison eut lieu sans le moindre incident en huit jours.

Telle est la méthode de Chaput pour la cure radicale des sinusites frontales suppurées. Cette méthode opératoire paraît, au premier abord, un procédé de choix pour le traitement des sinusites frontales bilatérales : elle présente cependant quelques défauts dont le moindre est le tracé de l’incision.

La partie concave de l’U peut, en effet, se dissimuler dans les plis qui existent constamment à la racine du nez, mais les branches verticales ne peuvent disparaître que lorsqu'il y a froncement des sourcils,

fait qui ne se produit que par instants : la cicatrice

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n’est done cachée que momentanément, la plupart du temps elle reste facilement visible puisque cette partie du front est normalement lisse.

D'un autre côté, l’orifice de trépanation n'ouvre les sinus que dans leur partie la plus interne, et s’ils sont grands, le curage parfait des parties les plus reculées doit être certainement difficile, sinon impossible : si sa situation facilite la résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, elle ne doit pas contribuer à faciliter l’ablation des fongosités qui remplissent la cavité des sinus et l'inspection minutieuse de leurs moindres recoins après le curettage.

D'ailleurs la taille du lambeau ostéo-plastique est elle-même délicate : la parfaite convergence des branches verticales de l’'U est quelquefois difficile à obtenir et l’on ne peut toujours arriver à fracturer le pédicule ‘osseux, surtout quand l'os est éburné, très épais, comme il arrive très fréquemment : il en résulte que les tentatives de fracture provoquent souvent des éclatements, des fissures, très préjudiciables à l’heureuse issue de l'intervention.

Comment l'opérateur pourra-t-il apprécier l’intégrité des parois postérieures en cas de nécrose ou d’ostéite de ces dernières? L'orifice de trépanation beaucoup trop médian n’est pas suffisant pour lui permettre de se rendre un compte exact de l’état de ces parois: il sera obligé alors de créer de nouvelles voies d'accès pour arriver directement sur les points attaqués.

Le lambeau ostéo-plastique peut être impossible

LFB ACER SNA RIT ARE PRTRLES à réaliser, si le frontal lui-même est atteintsoit d'ostéite ou de nécrose, soit même envahi comme c'est le cas pour un des malades dont lobservation a été citée plus haut, par un néoplasme qui enlève tout espoir d'obtenir une bonne cicatrice osseuse: il y aura alors au point de l'orilice de trépanation une perte de substance assez considérable qui aura pour résultat une dépression des plus disgracieuses audessus de la racine du nez, ce que l’auteur entend éviter complètement par son procédé.

Si ce procédé peut être applicable dans la généralité des cas aux sinusites frontales bilatérales, auxquelles il semble d’ailleurs destiné, on peut lui faire quelques objections pour la cure des sinusites frontales unilatérales : l’auteur les a devancées en réfutant deux d’entre elles à la fin de sa communication à la Société de chirurgie : nous transerivons les réponses faites aux deux objections :

1° On peut dire que c'est une faute d'ouvrir le sinus sain. |

« Je ne suis pas de cet avis, car eelte ouverture, suivie de drainage immédiat, est sans inconvénient ; en outre l'ouverture des deux sinus est indispensable pour réaliser le drainage maximum du sinus ma- | lade. Ajoutons qu'il n’est pas sans intérèt d'ouvrir le deuxième sinus qui est parfois malade sans qu’on s'en doute et qui est tout au moins prédisposé à l’in fection ultérieure. »

Nous sommes en complet désaccord avec Chaput

à ce point de vue: s’il est vrai que, quelquefois, Le

diagnostic de sinusite bilatérale échappe au rhinologiste et que, dans ce cas, l'ouverture simultanée des deux sinus soit un palliatif à ces erreurs de diagnostic, le plus souvent tependant le diagnostic s'impose et alors, mais seulement dans ce cas, la trépanation médio-frontale de Chaput est utile.

Mais elle devient inutile et mème dangereuse dans le cas de sinusite unilatérale : pourquoi aller infecter de parti pris une cavité saine et qui ne demande qu'à le rester? Nous ne voyons pas très bien d’ailleurs la nécessité qu’il peut y avoir d'exposer le sinus sain aux dangers d'une infection, sous le simple prétexte d'obtenir ainsi le drainage maximum du sinus malade : nous eslimons que cette ouverture est loin d’ètre indispensable et que le drainage endonasal tel qu'il est pratiqué par Paie et la plupart des rhinologistes est suffisant pour éviter toute rétention du pus ou des fongosités.

2 Le drainage maximum est une mutilation importante êt inutile.

« Le drainage maximum est très simple à exécuter : il ne provoque aucune déformation faciale et il est loin d’être inutile, car toutes les complications des opérations sur les sinus reconnaissent toujours pour cause un drainage insuffisant. »

En cas de sinusite unilatérale, il nous semble qu’un bon drainage par les fosses nasales dont on agrandit

légèrement l’orifice supérieur, tenant le juste milieu

- entre un drainage insuffisant tel que le pratiqualent

Mayo-Collier et Montaz, et un drainage avec un tel

délabrement, comme le conseille Chaput, suffit lar-

\ —.38 — gement pour évacuer, sans crainte d’obstruction, la cavité sinusale infectée : pourquoi alors aller de parti pris infecter le voisinage ?

Nous sommes partisan, avec Chaput, du drainage par la mèche : le drain én caoutchouc est absolument inutile, le conduit fronto-nasal formant luimême d'excellentes parois rigides.

Pour les sinusites bilatérales, le drainage, tel que l'indique Chaput, estparfait; mais c’estseulementdans ce cas particulier qu’il est à l’abri de toute critique,

Comme conclusion, l’auteur fait valoir à côté des inconvénients marqués de son procédé, les avantages qu'il présente et qu’il estime considérables : cicatrice peu visible, pas de dépression cutanée, drainage énorme, nettoyage des deux sinus assurant l'avenir, enfin sécurité aussi complète que possible.

Ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut, ce procédé qui, en général et pour les sinusites bilatérales, est un procédé qui peut donner de bons résultats dans des mains expertes, esi au contraire un peu trop risqué pour les sinusites unilatérales ; nous en avons donné les raisons. Ce mode opératoire difficilement applicable dans son ensemble, présente cependant des avantages dans certains de ces temps, par exemple la résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, qui assure un drainage parfait pour la cure radicale des sinusites frontales bilatérales. Il était nécessaire d'y apporter des modifications importantes : la meilleure solution était de le combiner avec un autre procédé: c'est ce qu'a fait Georges

Laurens.