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née ; à l'extrémité interne, on entamera profondément Los frontal jusqu’à la suture fronto-nasale et à l'extrémité externe on agira de même pour atteindre en bas en arrière la paroi orbitaire de l’os frontal. Il sera facile de faire sauter le lambeau osseux pour obtenir la fracture au niveau de la paroi mince orbitaire du sinus frontal, tout contre le rebord orbitaire : après le curettage, le nettoyage du sinus, on remettra en place le lambeau osseux et on fera les sutures.

Ce procédé ostéoplastique nous semble compliqué difficile à réaliser et réellement nous ne voyons pas l'utilité de risquer en cas d'échec un tel délabrement, sans compter les troubles fonctionnels de l'appareil lacrymal, des muscles palpébraux et grand oblique, consécutifs à la mobilisation de ce grand lambeau osseux. |

Tels étaient les procédés ostéoplastiques avant la méthode de Chaput : leur nombre plutôt restreint indique bien le peu d'avantage qu'on peut retirer de semblables méthodes et le peu de succès qu’elles donnent dans le cas d'interventions un peu compliquées telles que les sinusites bilatérales.

Cbhaput a cependant repris ce mode opératoire : par la technique un peu spéciale, les innovations qu'il renferme, il nous intéresse tout particulièrement. Une étude approfondie de ce mode opératoire nous semble nécessaire.

Étude analytique et critique du procédé de Chaput.

C’est un procédé ostéoplastique qui combine :

1° La résection osseuse en U ;

2 Avec le drainage unique.

Un nouveau temps en fait la nouveauté : c’est la résection de la lame perpendiculaire de l’éthmoïde destinée à assurer une communication plus parfaite des deux sinus et un drainage plus facile.

A son avis, l’opération ne doit laisser après elle aucune cicatrice disgracieuse, aucune dépression anormale ; pas de délabrements trop marqués ; drainage -déclive et surtout très large. Il reproche aux procédés dans lesquels on résèque une grande étendue de la paroi antérieure de donner lieu à une dépression disgracieuse : les procédés destinés à la corriger sont dangereux (procédé de Martin, de Lyon) car « on ne peut jamais affirmer qu’un corps étranger sera toléré indéfiniment, les malades sont exposés à recevoir des chocs qui deviendront l’origine d’un travail éliminatoire. »

Son opinion sur la façon de disposer les incisions n'est pas moins catégorique : « On doit, à priori, rejeter les incisions qui ne se confondent pas avec les plis naturels de la région. »

Il est partisan du drainage nasal, comme étant invisible et le plus déclive ; il doit être aussi large que possible sans cependant risquer de provoquer par

ses dimensions un effrondrement des parois des ca-

CA

vités nasales et de la paroi interne de l'orbite qui d’ailleurs sera comblée en partie quand les parties molles refoulées reviendront en leur place.

Il intitule son procédé : procédé ostéoplastique avec ouverture des deux sinus et drainage nasal maximum. ;

Les deux idées dominantes de ce procédé consistent: 1° à drainer le sinus malade plus largement que par les aütres procédés ; 2° à éviter la dépression cutanée et la cicatrice disgracieuse.

En voici les principaux temps :

FiG. 1. — Rose du PASSE de CHapur,

1° Incision cutanée en U (lg. 1) à concavité supérieure, Ja partie moyenne de PU correspondant au sillon naso-frontal :les deux branches verticales passent au niveau de l'extrémité interne des sourcils : elles suivent le trajet des plis verticaux qui se produisent dans le froncement des sourcils. Le

2° Taille du lambeau ostéoplastique, en attaquant

Lion LE

le sinus frontal (a le long de la branche horizontale de l'U (b au niveau de ses branches verticales et en

faisant converger en haut les lignes d'attaque osseuse

dont les extrémités supérieures se trouvent cachées

sous la peau.

Le lambeau osseux resté adhérent à la peau n'est plus retenu alors que par un pédicule osseux (qu'il est facile de rompre par un mouvement de levier)et par la cloison médiane des sinus qu'il faut sectionner d’un coup de ciseau à froid.

3° Le lambeau ostéo-cutané est relevé en gant

laissant béant les deux sinus frontaux.

On tamponne le sinus sain pour éviter qu'il soit infecté pendant les manœuvres de curage du sinus malade qu’on exécute aussitôt. |

L° Effondrement à la gouge de la paroi inférieure des deux sinus que l’on fait communiquer largement avec la fosse nasale correspondante.

9 Résection de toute la région inférieure de la

- cloison sinusale avec la paroi osseuse qui la supporte

et de la lame perpendiculaire :de l’ethmoïde sur une hauteur de 2 centimètres environ. :

La communication des deux sinus avec les fosses

. nasales est alors considérable ; elle est égale au dia-

- mètre transversal de la racine du nez.

6° /ntroduction dans Les deux sinus d'ane mèche

dont l’extrémité passe dans les fosses nasales: le lam-

- beau osseux est réappliqué ct la peau suturée hermé-

tiquement.

Suivent deux résumés d'observations que nous : +

= me;

transcrivons : la première a trait à un malade atteint de sarcome des fosses nasales propagé au sinus frontal gauche et trépané antérieurement par un des collègues de l’auteur. L’opération fut exécutée comme il a été dit plus haut, mais la plaie cutanée resta ouverte à cause de la résection de la peau nécessitée par son enyahissement.

Dans le second cas, il s’agit d’un homme de 50 ans, atteint de sinusite frontale gauche avec fistule à la partie supérieure de l'orbite. « Je fis l'opération décrite plus haut, mais le sinus frontal droit étant rudimentaire, je n’eus pas à réséquer la cloison nasale. »

Malgré cela, l’auteur fit le drainage le plus large possible, y ajoutant la destruction des masses latérales gauches de l’ethmoïde jusqu'à la partie la plus antérieure : cette manœuvre fut exécutée à la gouge par la voie nasale.

La guérison eut lieu sans le moindre incident en huit jours.

Telle est la méthode de Chaput pour la cure radicale des sinusites frontales suppurées. Gette méthode opératoire paraît, au premier abord, un procédé de choix pour le traitement des sinusites frontales bilatérales : elle présente cependant quelques ae dont le moindre est le tracé de l’incision. | |

La partie concave de l'U peut, en effet, se dissimuler dans les plis qui existent constamment à la racine\ du nez, mais les branches verticales ne peuvent disparaître que lorsqu'il y a froncement des sourcils, fait qui ne se produit que par instants : La cicatrice

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SN

n’est donc cachée que momentanément, la plupart du temps elle reste facilement visible puisque cette partie du front est normalement lisse.

D'un autre côté, l’orifice de trépanation n’ouvre les sinus que dans.leur partie la plus interne, et s’ils sont. grands, le curage parfait des parties les plus reculées doit être certainement difficile, sinon impossible : si sa situation facilite la résection de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, elle ne doit pas contribuer à faciliter l’ablation des fongosités qui remplissent la cavité des sinus et l'inspection minutieuse de leurs moindres recoins après le curettage.

D'ailleurs la taille du lambeau ostéo-plastique est elle-même délicate : la parfaite convergence des branches verticales de l'U est quelquefois difficile à obtenir et l’on ne peut toujours arriver à fracturer le pédicule osseux, surtout quand l'os est éburné, très épais, comme il arrive très fréquemment : il en résulte que les tentatives de fracture provoquent souvent des éclatements, des fissures, très préjudiciables à l’heureuse issue de l'intervention.

Comment l'opérateur pourra-t-il apprécier l’intégrité des parois postérieures en cas de nécrose ou d’ostéite de ces dernières? L'orifice de trépanation beaucoup trop médian n’est pas suffisant pour lui permettre de se rendre un compte exact de l’état de ces parois: il sera obligé alors de créer de nouvelles

| voies d'accès pour arriver directement sur les points attaqués.

Le lambeau ostéo-plastique peut être impossible

Se Tes à réaliser, si le frontal lui-même est atteintsoit d’ostéite ou de nécrose, soit même énvahi comme c'est le cas pour un des malades dont l'observation a été citée plus haut, par un néoplasme qui enlève tout espoir d'obtenir une bonne cicatrice .osseuse: il y aura alors au point de l’orifice de trépanation une perte de substance assez considérable qui aura pour résultat une dépression des plus disgracieuses audessus de la racine du nez, ce que l’auteur entend éviter complètement par son procédé. | Si ce procédé peut ètre applicable dans la généralité des cas aux sinusites frontales bilatérales, auxquelles il semble d’ailleurs destiné, on peut lui faire quelques objections pour la cure des sinusites frontales unilatérales: l’auteur les a devancées en réfutant deux d’entre elles à la fin de sa communication à la Société de chirurgie : nous transerivons les réponses faites aux deux objections : 1° On peut dire que c’est une faute d'ouvrir le sinus sain. | « Je ne suis pas de cet avis, car eette ouverture, suivie de drainage immédiat, est sans inconvénient ; en outre l'ouverture des deux sinus est indispensable pour réaliser le drainage maximum du sinus nalade. Ajoutons qu'il n’est pas sans intérêt d'ouvrir le deuxième sinus qui est parfois malade sans qu'on

s'en doute et qui est tout au moins prédisposé à lin fection ultérieure. »

Nous sommes en complet désaccord avec Chaput à ce point de vue: s’ilest vrai que, quelquefois, le

= eus diagnostic de sinusite bilatérale échappe au rhinologiste et que, dans ce cas, l'ouverture simultanée des deux, sinus soit un palliatif à ces erreurs de diagnostie, le plus souvent cependant le diagnostic s’impose et alors, mais seulement dans ce cas, la trépanalion médio-frontale de Chaput est utile.

Mais elle devient inutile et mène dangereuse dans le cas de sinusite unilatérale : pourquoi aller infecter de parti pris une cavité saine et qui ne demande qu'à le rester? Nous ne voyons pas très bien d’ailleurs la nécessité qu’il peut y avoir d'exposer le sinus sain aux dangers d'une infection, sous le simple prétexte d'obtenir ainsi le drainage maximum du sinus malade : nous eslimons que cette ouverture est loin d’êwe indispensable et que le drainage endonasal tel qu'il est pratiqué par Luc et la plupart des rhinologistes est suffisant pour éviter toute rétention du pus ou des fongosités.

2° Le drainage maximum est une mutilation importante et inutile.

«Le drainage maximum est très simple à exécuter : il ne provoque aucune déformation faciale et il est loin d’être inutile, car toutes les complications des opérations sur les sinus reconnaissent toujours pour cause un drainage insuffisant. »

| En cas de sinusite unilatérale, il nous semble qu’an bon drainage par les fosses nasales dont on agrandit légèrement l’orifice supérieur, tenant le juste milieu “entre un drainage insuffisant Lel que le pratiquaient Mayo-Collier et Montaz, et un drainage avec un tel

délabrement, comme le conseille Chaput, suffit lar-

— 32 — gement pour évacuer, sans crainte d'obstruction, la cavité sinusale infectée ; pourquoi alors aller de parti pris infecter le voisinage ?

Nous sommes partisan, avec Chaput, du drainage par la mèche : le drain en caoutchouc est absolument inutile, le conduit fronto-nasal formant luimême d'excellentes parois rigides.

Pour les sinusites bilatérales, le drainage, tel que l'indique Chaput, estparfait; mais c'estseulemeni dans ce cas particulier qu'il est à l'abri de toute critique.

Comme conclusion, l’auteur fait valoir à côté des inconvénients marqués de son procédé, les avantages qu'il présente et qu’il estime considérables : cicatrice peu visible, pas de dépression cutanée, drai-

-nage énorme, nettoyage des deux sinus assurant l’avenir, enfin sécurité aussi complète que possible.

Ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut,

ce procédé qui, en général et pour les sinusites bilatérales, est un procédé qui peut donner de bons résultats dans des mains expertes, est au contraire un peu trop risqué pour les sinusites unilatérales ; nous en avons donné les raisons. Ce mode opératoire difficilement applicable dans son ensemble, présente cependant des avantages dans certains de ces temps, par exemple la résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, qui assure un drainage parfait pour la cure radicale des sinusites frontales bilatérales. Il était nécessaire d'y apporter des modifications im portantes : la meilleure solution était de le combiner avec un autre procédé: c'est ce qu'a fait Georges Laurens. | |