IV. — CONSIDÉRATIONS ANATOMO-CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

Tels sont, brièvement résumés, quelques-uns des types de suppuration post-traumatiques du cerveau que nous avons pu observer dans le service de neuro-chirurgie de la Pitié,

1° Du point de vue clinique, peu de remarques s'imposent. Nous insisterons néanmoins sur la nécessité de radiographie du crâne (profil droit, profil gauche et face), de stéréoradiographies pour repérer la place exacte du projectile.

S’1l y a une fistule par où s'écoule du pus ou de la sérosité, on peut être sûr qu’il existe un abcès. En l’absence de fistule, on pourrait être tenté de laisser en place les projectiles intracraniens, surtout s’ils sont profonds. L’expérience a montré que, dans ce cas, 1l existe presque toujours un abcès autour du projectile. Cliniquement, il est latent : il n’existe guère de céphalée, la fièvre manque souvent, l’amaigrissement presque toujours. La numération globulaire ne révèle, dans l'immense majorité des cas, qu’une leucocytose très modérée, avec ou sans polynucléose. Aussi l’examen du fond d’œil prend- 1l une importance capitale.

L'augmentation même légère, à plusieurs examens successifs, du diamètre des veines, l’apparition d’un flou des bords papillaires, voire d’une stase, prennent une valeur considérable.

Mais même en leur absence on peut être presque certain qu’il existe une suppuration.

La ventriculographie donnera d'excellents renseignements, chaque fois qu’un doute persistera sur le siège de la lésion, cérébrale, sur. son étendue, on n’hésitera pas à y recourir. Mais, bien entendu, ce n’est qu’un moyen de diagnostic pré-opératoire qui ne doit être utilisé qu’en milieu neuro-chirurgical, à condition d’être en mesure, d'opérer dans les heures suivantes.

20 Les lésions anatomiques causées par les traumatismes de œuerre nous retiendront davantage ; elles sont fort complexes, intéressent la peau, le tissu cellulaire, le muscle, l'os, les méninges, le

cerveau.

Au stade tardif où nous avons vu la plupart de nos malades,

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nous nous sommes trouvés en présence de lésions organisées, de suppurations établies depuis longtemps et passées à un état chronique.

Après avoir rasé le crâne, on voit généralement une fistule, laissant suinter une sérosité louche ou purulente, ses bords sont constitués par une peau violacée qui correspond souvent à la cieatisation de l’orifice d’entrée du projeetile. Ce pourtour peut être réduit à l’état d’une fine pellicule épidermique, de toute manière, la peau est décollée de l’os et ainsi se constitue souvent une poche sous-cutanée dont l'importance sera grande au moment des soins postopératoires.

Le muscle, quand il existe au niveau du traumatisme, est contus ; à travers Jui, se constitue un trajet fibreux, mi-suppuré. mi-scléreux.

L’os présente des lésions variables selon les cas; parfois, surtout lorsqu'il s’agit d’une plaie tangentielle., la table externe reste en place, fissurée, mais la table interne vole en éclats qui vont se loger en des points parfois très éloignés du cerveau. D’autres fois. surtout quand la trajectoire ‘du projectile est perpendiculaire par rapport à son point d'impact, on observe une grosse perte de substance, avec des traits divers, mais surtout des esquilles très nombreuses : les unes volumineuses, les autres minuscules, accompagnent le projectile dans son trajet intracérébral, allant généralement moins loin que lui, ou s’éparpillent à une faible profondeur.

La dure-mère est irrégulièrement déchirée, les méninges molles cravement altérées,

Quant au tissu cérébral, il se présente sous des aspects fort variables, Autour du projectile se constitue presque toujours un abeès subaigu ; tantôt cette suppuration est englobée dans un magma fibreux dont la limite est difficile à distinguer du cerveau voisin normal ; tantôt, 1l y a plusieurs abcès qui peuvent où non communiquer entre eux.

Tantôt, on trouve à l’intervention une véritable bouillie cérébrale qui s'écoule spontanément avec le projectile qu’elle contient, tantôt, et ceci est plus fréquent, il existe un mélange de suppuration et de sclérose, sans limite précise ; le cerveau, méconnaissable, dur, est bourré de petites cavités d’où s’écoulent quelques gouttes de pus, les projectiles, esquilles, éclats d’obus ou de bombes, culots de balles explosives, sont contenus dans cette gangue. La limite de cette véritable pyosclérose cérébrale, comparable à celle des abcès

putrides du poumon, est indistincte, à tel point qu’un neuro-chirur- :

gien averti comme notre maître, le Professeur Clovis Vincent, a dû, à plusieurs reprises, réintervenir au lendemain d’une excrèse incomplète. En somme, il s’agit plus d’une encéphalite suppurée que d’un abcès cérébral.

Mais la suppuration ne résume pas tout; en effet, soit par contusion directe, soit par lésion vasculaire, se créent des zones d’attrition cérébrale. :

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Surtout, nous insisterons sur la fréquence de trajets extrême. ment longs, souvent irréguliers comme nous avons pu le vérifier par injection de Lipiodol. Ces trajets à demi-scléreux sont le siège d’une infection constante; au cours d'intervention, on à pu prélever à la pipette quelques gouttes de pus contenant des streptocoques.

3° Le traitement de lésions aussi considérables ne peut être que al Te NT RS , 2 5 ; chirurgical. Notre intention n’est pas de décrire les techniques -opératoires. Nous insisterons simplement sur quelques notions qui nous paraissent essentielles.

1) Le neuro-chirurgien essaie toujours d'enlever en bloe les tissus inflammatoires et suppurés. Pour cela, notre maître, M. le Professeur Clovis Vincent, à imaginé une technique élégante. Avant de tailler son volet, il fait une incision cireulaire en peau saine autour de la fistule, allant jusqu’à l’os. Quand il rabat son volet, il fait passer le téton fistuleux ainsi constitué à travers l4 brêche osseuse qu’il épluche ; toute la fistule peut être ainsi enlevée en bloc.

2) L'intervention terminée, toutes les plaies sont suturées, et avec aueile mimutie. On sait que c’est à un des points les plus importants de la chirurgie cranienne.

3) Mais ce faisant, la neuro-chirurgie s'expose à de graves complications infectieuses post-opératoires, En effet, lors de l’intervention, les méninges ont été nécessairement mises au contact des lésions inflammatoires. D’autre part, le meilleur neuro-chirurgien n’est jamais sû d’avoir enlevé tout ce qui est contus, hémorragique ou infecté dans le cerveau. Enfin, si lé projectile était venu se loger en un point opposé à son orifice d'entrée, il a fallu laisser en place une fistule, véritable repaire microbien.

- C’est par crainte d'accidents infectieux, encéphaliques où méningés, que notre Maître a utilisé de grosses doses de sulfamides : Septoplix ou Dagénan, dans les suites opératoires, Dans quelques cas, où la suppuration à pu se produire, l’instillation dans la plaie opératoire, de poudre de Septoplix, en suspension dans du sérum physiologique, a permis une cicatrisation parfaite et assez rapide.

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