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drainage de l'abcès et l'arthrotomie le doivent être à plus forte raison. Donc, procéder comme le fait M. Vincent, c'est-à-dire prendre comme pierre de touche de la guérison possible, sans résection, les moyens qu’il indique, c'est dire qu’à quelques rares exceptions près, toute coxalgie avec abcès donnera lieu à une résection.
Parcourons, au hasard, quelques-unes de ses observations, et nous verrons que nous n’exagérons pas.
OBSERVATION I
Jeune fille de 11 ans; entre à l'hôpital un mois et demi après le début de sa maladie.
Tableau clinique d’une coxalgie au début; pas trace d’abcès.
On met l'enfant au lit et on lui applique plusieurs vé. sicatoires.
Il survient rapidement un abcès, qu’on ouvre au moyen de thermo-cautère, on draine et on immobilise l'articulation par l’attelle plâtrée d'Ollier.
Au bout d’un mois et demi, on enlève les drains et on immobilise dans un bandage silicaté.
Quelques jours après, les incisions sont presque (cicatrisées, sauf les trajets fistuleux ; mais, en introduisant à travers les fistules un stylet, on sent que la tête et la cavité cotyloïde sont altérées. Aussitôt, on pratique la
résection.
Voici donc une jeune fille qui, au moment où elle est confiée aux soins du chirurgien, présente le tableau clinique d’une coxalgie au début sans trace d'abcès et finit cependant par être réséquée. Il y a beaucoup de chance pour qu'on ne fût pas arrivé à cette extrémité si, dès l’arrivée de l’enfant, on l'avait mise dans un grand appareil plâtré, au lieu de lui appliquer des vésicatoires. Si, malgré l'appareil, l'abcès s'était formé, on en serait probablement venu à bout avec les ponctions et les injections. Mais même après l'ouverture de l’abcès, pourquoi avoir réséqué, puisque tout marcha bien, et que M. Vincent supposait lui-même la guérison prochaine, avant l'introduction du stylet, qui fit constater des lésions osseuses? Qu’y avait-il de si extraordinaire à cela? Les lésions osseuses ne sontelles donc pas constantes dans la coxalgie? M. Vincent croit son opération justifiée de par l'examen des pièces anatomiques. Trouvant une perforation de l’acétabulum, il a l'air de dire qu’il a bien fait de réséquer, les lésions trouvées prouvant surabondamment que la maladie n’eût pas guéri autrement.
Si cette trouvaille anatomique pouvait démontrer quelque chose, ce serait juste le contraire, et nous nous appulerions volontiers sur cette observation de M. Vincent pour démontrer que les coxalgies, alors même que la hanche est arrivée à un état de
PER © (NES délabrement extrême, peuvent guérir presque spon- tanément et malgré un traitement irrationnel.
D'ailleurs si les altérations profondes et étendues de la hanche ne pouvaient guérir sans résection, il faudrait admettre que les coxalgies avec abcès traitées par M. Caiot et nous-même systématiquement par les injections, ont élé des cas exceplionnellement bénins, puisque la guérison sans opération a été la règle. Cette hypothèse est-elle admissible? Les cas bénins seraient-ils l'apanage de certaines régions et les cas graves se rencontreraient-ils de préférence dans d’autres ? |
Mais à supposer que parmi les coxalgies accompagnées d’abcès il y en ait dont les altérations étendues nécessiteraient la résection, comment reconnaître ces cas avant l'intervention ? La preuve que la destruction même étendue des os n’est pas une raison pour ne pas chercher la guérison par le traitement conservateur, c'est le mal de Pott qui nous la fournit. Certes personne n'oserait prétendre qu’il n'existât pas des destructions osseuses considérables dans ces tuberculoses vertébrales accompagnées d'énormes gibbosités. Cette affection n’en guérit-elle pas moins? Quand un abcès paraît, ne suffit-il pas de ie ponctionner et de le traiter par les injections modificatrices pour le voir disparaître? N'y a-t-il donc jamais eu destruction osseuse dans
un 100 mm
les 50 abcès par congestion d'origine vertébrale, œuéris, signalés précédemment?
Donc, pour en revenir à l'observation de M. Vincent, nous pourrions presque affirmer qu'elle ne fiœurerait pas chez nous dans le chapitre des réséqués.
OBSERvATION II
Enfant de trois ans; coxalgie compliquée d’abcès fessier ; luxation.
Traitement : Arthrotomie, le 14 mars.
29 juin : la plaie ne s'étant pas fermée on résèque.
Dans ce cas encore, on aurait dû essayer les injections au lieu de faire larthrotomie ; et l’arthrotomie une fois faite, pourquoi a-t-on réséqué ?
Ce n'est pas parce que la vie dü malade a été en danger par suite d’une fièvre élevée et persistante, ou par l'abondance de la suppuration, c’est simplement parce que l’arthrotomie n’a pu guérir en trois mois les lésions existantes. C'était cependant là un résultat facile à prévoir. Par quel miracle, en effet, l'ouverture d’une articulation peut-elle faire disparaître des lésions osseuses souvent très accusées ? Et la résection elle-même, a-t-elle amené une guérison immédiate ? L'observation ne nous apprendelle pas que la suppuration a survécu huit mois à l'opération; pourquoi avoir été plus patient après la résection qu’on ne l’a été après l’arthrotomie ?
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OBsERvATION III
. Jeune fille de 7 ans et demi, entre à l'hôpital le 28 juin 1888 ; coxalgie gauche datant de deux mois et demi ; pas trace d’abcès ; on redresse la jambe sous-chloroforme et on applique un appareil silicaté.
23 octobre : on enlève le silicate; on constate un abcès dans le triangle de Scapa ; on l’incise; il s'écoule une grande quantité de pus; séance tenante on pratique la résection.
OBsERvATION IV
Garçon de 6 aus; entre à l'hôpital le 19 avril 1888, pour coxalgie droite à son début; pas d’abcès; application de pointes de feu et appareil silicaté.
17 septembre : abcès qu'on ponctionne.
15 octobre : le pus s’est reformé. Arthrotomie; drainag'e, curettage.
26 décembre : il s’est formé un second abcès à la partie
supérieure de la cuisse; on pratique la résection.
OBSERVATION V
Petite fille de 4 ans et demi; entre à l'hôpital le 25 juin 1885 avec coxalgie gauche, datant d'un an; on redresse la jambe, on applique un appareil silicaté.
14 octobre, abcès profond dans la région inguinale ;
résection.
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OBSERvVATION VI
Garçon de 4 ans et demi; entre à l'hôpital le 18 octobre 1888, avec coxalgie au début; petit redressement et appareil silicaté ;
7 juin 1890 : on enlève l'appareil silicaté et on trouve le membre en flexion légère, adduction et rotation en dehors; grand abcès au pli de l’aine; le toucher rectal montre que l’abcès se prolonge dans le bassin.
On fait la résection.
OBsEeRvATION VII
Garçon de Il ans; entre le 2 janvier 1891, pour une coxalgie gauche datant de 5 mois, empâtement de la région de la hanche ; résection.
Nous pourrions multiplier ces observations, mais qui en a lu une les connaît toutes; toujours l’on suit selon nous les mêmes errements.
On immobilise imparfaitement la hanche malade, au point que dans l’un des cas que nous venons de citer, la jambe a pu prendre une attitude vicieuse sous le silicate. Par suite de cette immobilisation imcomplète, les abcès surviennent plus fréquemment qu'ils ne le font dans les conditions inverses, ce que nous avons déjà fait remarquer dans le premier chapitre. |
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On s’acharne en outre à vouloir guérir ces abcès et les lésions osseuses dont ils émanent, par l’ouverture des collections purulentes, suivie ou non d’arthrotomie et de résection, ou bien par cette dernière opération faite d'emblée. L’échec de la méthode conservatrice, telle que l’entendent MM. Ollieret Vincent, ne prouve donc nullement qu’il n’y a de salut que dans une grande intervention.
« Il faut réséquer encore, dit M. Ollier, quand il existe des lésions acétabulaires ; si on ne le fait pas, le malade succombe inévitablement ».
Il est bien heureux pour les coxalgiques que tous les chirurgiens ne partagent pas cette manière de voir du professeur Ollier ; autrement, vu la fréquence de ces lésions, Lrès peu échapperaient à l'opération.
Haberen, analysant 132 résections, trouve 50 fois
des lésions étendues de l’acétabulum ; 7 fois des lé-
sions acétabulaires et fémorales.
Ollier est frappé lui-même de la fréquence des coxalgies acétabulaires; sur 30 pièces où les lésions paraissent avoir été primitives, il en trouve 15 à or1gine fémorale, 15 à origine acétabulaire.
Good a trouvé la cavité cotyloïde malade dix-sept fois sur vingt.
Dhourdin dit qu’il a vu à l’hôpital de Berck vingt. six résections et que presque toujours l’acétabulum était intéressé en même temps que le fémur.
On voit par ces statistiques combien les lésions
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Quant à l'hypothèse émise par M. Ollier, à savoir que, si l’on trouve si fréquemment des lésions acétabulaires au cours de la résection, c'est que ces lésions guérissant moins fréquemment par les méthodes conservatrices, donnent plus souvent lieu à la résection, elle n’est que gratuite.
Donc, si lésion acétabulaire équivalait à résection, la coxalgie elle-même serait près d’avoir la même signification fâcheuse.
Mais à supposer que ces formes, fréquentes ou non, dussent être traitées par la résection, il faudrait encore pouvoir les reconnaître. Or, à part le toucher rectal, qui ne fournit de renseignements utiles que dans le cas de lésions acétabulaires très avancées, à part l’apparition d'un abcès pelvien, il n'existe aucun signe révélateur de quelque valeur, qui permette de les dépister à coup sûr. Ces difficultés pratiques mises à part, importe-t-il réellement, de réséquer dans ces cas-là? Nous ne le pensons pas. Si la résection, d'une façon générale, donne déjà les résultats peu brillants qu'on sait, tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que le pronostic des résections faites pour coxalgies acétabulaires quelque peu avancées, est encore infiniment plus grave, au point que beaucoup de chirurgiens trouvent dans la présence même de ces lésions une contre-
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indication formelle à la résection. Si MM. Ollier, Vincent et Cazin soutiennent au contraire que ces formes acétabulaires doivent donner lieu à la résection immédiate, ce n’est pas qu'ils se fassent illusion sur le résultat qu'ils peuvent en attendre, c'est parce qu'ils ne voient, en dehors de cette intervention, aucun espoir de sauver le malade.
Après ce que nous avons dit sur la résection en général, 1l nous est facile de comprendre pourquoi les lésions prononcées de l’acétabulum doivent si rarement céder à cette opération. On a beau perforer l’os illaque, peut-on réellement avoir la prétention d’enlever toutes les fongosités qui tapissent le bassin quand il y à abcès pelvien? bien souvent d’ailleurs, pour ne pas laisser de parties osseuses suspectes, 1l faudrait retrancher la moitié du bassin, ce qui, dans bien des cas encore, ne suffirait pas. Les résultats malheureux obtenus par Cazin dans les résections acétabulaires ne sont donc nullement pour nous surprendre. Parmi les vingtsix Cas cousignés dans la thèse de Dhourdin, qui tous ne rentrent même pas dans le groupe des coxalgies acétabulaires, on sign ale quatre guérisons seulement, les autres cas se sont terminés par la mort ou par des fistules permanentes. Aussi, en présence de pareils résultats, quels singuliers arguments Dhourdin se voit réduit à chercher pour défendre quand même la méthode de son maître :
