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« La résection de la branche, dit-il, n’aurait-elle dans bien des cas pour unique résultat que de faire cesser les douleurs qui souvent épuisent le malade, devrait encore être pratiquée », et, un peu plus loin : « Une des causes qui nous paraissent surtout plaider en faveur de la résection, c’est qu'elle laisse aux malades un membre plus utile que celui que laisse la guérison spontanée; après la guérison spontanée, le membre est presque toujours fléchi sur le bassin, croisé plus ou moins sur la cuisse saine, raccourci par la luxalion, immobilisé par l’ankylose, et ne rend aucun service au malade. » Il nous semble que ce plaidoyer de Dhourdin en faveur de la résection fait plus pour la discréditer que ne pourrait le faire toute notre critique. Si la résection n’avait pour but que de calmer les douleurs du malade et de lui laisser une bonne jambe, il nous semble qu’il ne se serait pas trouvé beaucoup de chirurgiens pour la faire.

On pourrait nous répondre, il est vrai, que les résultats de la résection, tout en étant peu satisfaisants, sont supérieurs toutefois à ceux qu’on obtient par les moyens conservateurs. On aurait raison, en Ce sens que la méthode conservatrice telle que l’entendent M. Ollier et ses élèves, donne réellement des résultats encore plus fâcheux, si possible, que la résection elle-même. Nous avons déjà vu au cours de ce travail que M. Ollier entend, par

PHOUree

moyens conservaleurs, l'ouverture large des abcès et l’arthrotomie. Nous avons pu nous convraincre, par

les observations citées de M. Vincent, de l’ineffica-

cilé de ce système de traitement. Que la mort soit bien souvent la oonséquence d’une coxalgie avec abcès pelvien. traité par la méthode conservatrice de M. Vincent, 1l n'y a là rien qui doive nous surprendre; toutes les perforations possibles et imaginables du bassin n’empêcheront pas la membrane de l’abcès pelvien de continuer à fournir indéfiniment du pus, et à s'infecter à la longue.

Mais, de ce que l’incision de l'abcès et l’arthrotomie donnent lieu à des désastres, il ne s'ensuit nullement que les moyens conservateurs en généralsoient à rejeter. Nous prétendons que la coxalgie acétabulaire peut guérir et guérft par la vraie méthode conservatrice, et que la résection est inutile. Rien ne serait plus illogique que d’admettre la possiblité de la guérison des lésions tuberculeuses de l'extrémité supérieure du fémur, sans le secours d’une intervention chirurgicale, et de prétendre que ces lésions ne peuvent être arrêtées dans leur développement, sans résection, quand elles siègent dans la cavité cotyloïde.

En fait, les coxalgies soignées dès le debut guérissent, que la tuberculose se soit cantonnée primitivement dans la tête fémorale ou dans l’acétabulum. Vu la fréquence des lésions acétabulaires, il serait

"Use absurde de prétendre que, sur les centaines de cas de coxo-tuberculoses, traités et guéris sans résection par M. Calot depuis quelques années, 1l ne s’en fût pas trouvé de formes acétabulaires. Et la guérison ne s’oblient pas seulement dans les cas légers, mais encore dans ceux qui se compliquent de suppuration. Lorsque l’abcès existe, il suffit de le traiter comme un abcès quelconque, par les ponctions et les injections, pour le voir disparaître. Quand on a affaire à un abcès ouvert et infecté, la guérison est évidemment beaucoup plus difficile à obtenir, mais la difficulté tient à l'infection, et est la même quand il s’agit de la forme fémorale. Mais même dans ces cas-là, la guérison s'obtient encore, et nous donnerons plus loin une observation qui le prouve.

Nous ne reconnaissons guère qu’un facteur de gravité en plus à la coxalgie acétabulaire, c’est la possibilité de l'ouverture de l’abcès pelvien dansla vessie ou le rectum.

Mais ces cas sont lout à fait exceptionnels si l'on traite les abcès de bonne heure par la méthode des injections. Nous ferons remarquer que la résection n’a même pas pour elle cette mauvaise chance en moins. Nous avons dans notre service une réséquée chez laquelle il s’est établi une fistule vésicale malgré et après l'intervention.

Enfin, nous dit M. Olher, « quand il y a des'sé-

AC | re questres au centre des os ou dans les parties profondes de l'articulation, la guérison ne peut se faire que par l’élimination de ces produits, c'est-à-dire la résection. »

M. Ollier nous renseigne lui-même sur le moyen de reconnaître ces séquestres : « Ce qui, dit-il, en dehors de l'analyse des symptômes et de l'examen direct, nous fera diagnostiquer ces formes, c’est l'insuffisance des moyens conservateurs, la persistance des douleurs et laggravation des accidents après l'ouverture antiséplique du foyer. »

Or, par les observations déjà citées de Vincent, nous avons vu la fréquence de la persistance de la suppuration après l'ouverture des abcès et l’arthrotomie. Si le critérium d'Ollier avait été juste, on aurait dû trouver des séquestres dans tous ces cas, et il n’en a pas été ainsi.

Quant à l'analyse des symptômes et à l’examen direct dont il parle, ce sont des signes révélateurs pour le moins aussi trompeurs.

Quoi qu'il en soit, nous ne nous sommes jamais demandé, à Berck, s’il existait ou s’il n'existait pas de séquestres, et les malades ont guéri au moyen de l'appareil plâtré et du procédé des ponctions.

La guérison n'est-elle pas la règle pour le mal de Pott bien traité, alors que les vastes délabrements qu'indiquent les gibbosités sont souvent bien riches en séquestres ? |

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Comment peut-on s'expliquer la possibilité de la guérison dans ces cas sans l'extraction ou lexpulsion spontanée de ces séquestres ?

Nous pensons que les injections modificatrices répétées transforment la partie osseuse détachée en un corps étranger aseptique. Or, une balle aseptique ne peut-elle pas rester indéfiniment dans nos tissus sans donner lieu à de la suppuration? Notre organisme ne s’accommode-t-il pas parfaitement de la soie aseptique avec laquelle on lie les vaisseaux ? L’os décalcifié, par lequel on remplace quelquefois un os mort, est-il autre chose qu’un séquestre aseptique ?

Il est vrai que, dans les cas de coxalgies fistuleuses infectées, il est souvent bien difficile de rendre aseptique le séquestre envahi par les microbes pyogènes ; mais, dans ces cas, l’infection n’est pas localisée au seul séquestre, elle a gagné tous les éléments articulaires et, pour peu que l'opération laisse en place la moindre parcelle malade, la résection la plus large n’amènera pas la guérison; souvent, elle aura pour effet de disséminer les germes et de donner naissance à des foyers d'infection secondaires.

Donc, la présence d’un séquestre, infecté ou non, n'impose nullement la résection. L'arthrotomie, suivie de l'extraction du corps étranger, rendra les mêmes services sans faire courir les mêmes risques.

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€ LU faut réséquer d'emblée, dit le professeur Ollier, et sans-autre lentative les sujets dont l'état est déjà grave avant l'ouverture des abcès ». Que faut-il penser de cette nouvelle indication ?

D'abord, nous croyons avoir montré, dans la première partie de notre travail, que l’abcès fermé n'est pas la cause du mauvais état général, que la déchéance de l’organisme et l'apparition de la suppuration marchent de pair et que, s’il y avait quelque relation de cause à effet à établir, ce serait plutôt dans le sens inverse à celui qu’on admet généralement.

Il nous semble que réséquer un sujet déjà profondément débilité, c’est s’exposer à le perdre pendant l'acte opératoire ou au cours de la longue période de suppuration postopératoire qui ne fait jamais défaut; c’est en tout cas intervenir avec le minimum de chances de succès. N’est-1l pas, beaucoup plus rationnel de guérir l’abcès par de simples ponctions êt injections ?

Et qu’on ne nous Pbiecher pas que l’état grave du malade nécessite une guérison rapide que les ponctions ne peuvent lui assurer; nous répondrions que la résection n’est pas plus en l’état de le faire.

D'ailleurs, le coxalgique avec abcès fermé n'est jamais malade au point qu'il ne puisse attendre tranquillement le résultat des injections; pour peu

qu'il soit placé dans de bonnes conditions. on verra rapidement l’état général s'améliorer.

“Si nous avions suivi le conseil d’Ollier, la jeune Irma, dont nous avons succinctement rapporté l'observation, serait peut-être estropiée aujourd’hui, alors qu’elle a parfaitement guéri sans opération.

Reste une dernière indication de la résection : la présence de fistules quelque peu rebelles. Même dans ces conditions, nous croyons qu’on peut arriver à la guérison sans grandeintervention. Au lieu d'enlever les parties intéressées avec l'instrument tranchant, nous chercherons à les détruire sur place au moyen de liquides réputés destructeurs des étéments tuberculeux, que nous porterons sur les foyers malades en suivant la voie des fistules. Cette petite opération, absolument inoffensive puisqu'elle n’est en somme qu'un simple pansement, peut être répétée sans inconvénient jusqu'à ce que les derniers éléments morbides aient disparu. Nous n'avons recours au bistouri que pour favoriser, dans les cas où cela est nécessaire, l'introduction de ces liquides au sein des éléments malades, ou pour faire écouler le pus déjà infecté, retenu dans quelque poche. C'est dire que l'intervention sanglante ne joue qu'un rôle tout à fait accessoire chez nous, et qu'elle n’a pour but que de faciliter la tâche de la méthode des injections. ,

Avant d'entreprendre la description de cette mé-

nt Mig à

| — 95 — . thode, nous allons nous étendre un peu sur les dif-

férents liquides modificateurs dont nous nous sommes servis.

Naphtol camphré.

Celui dont nous avons fait le plus souvent usage, c'est le naphtolcamphré. La clinique, aussi bien que les expériences de laboratoire, ont montré l’efficacité de cet agent contre les éléments tuberculeux. M. Calot lui doit le plus grand nombre de ses succès.

Maximowilh conclut de ses expériences que les bacilles de la tuberculose sont incapables de revivre dans un milieu pur lorsqu'on les a laissés séjourner pendant quinze ou vingt minutes dans du bouillon ‘ordinaire contenant 0 gr. 50 centigr. par litre de naphtol 6.

Il 'estétabli aujourd’hui de par des centaines d'observations que le naphtol injecté dans un abcès par congestion amène la guérison de ce dernier. N’est-1l pas évident que si la poche purulentesymptomatique a disparu, c'est que la lésion osseuse ou articulaire dont elle tire son origine est elle-même guérie ? S'il en .élait autrement, l’abcès se reproduirait rapidement, ce qu'on ne voit qu’exceplionnellement,.

Comment agit ce liquide ? Il désagrègeles fongosités, il les détache de la face interne de la poche sur laquelle elles s’insèrent. Quand, quelques jours après avoir injecté du naphtol dans un abcès, on retire le

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pus par une ponction, on trouve en général un liquide épais, dans lequel nagent de nombreuses fongosités. Au bout d’un nombre plus ou moins considérable d’injections, les fongosités ont toutes disparu. Nous avons pu vérifier ce fait chez l’une de nos malades (voy. obs. Georgette) chez laquelle on dut ouvrir un abcès traité depuis quelque temps déjà par le naphtol ; la face interne de la membrane tuberculogène était légèrement grenue, presque partout lisse et rosée. On ne trouva de fongosités que dans quelques petits trajets diverticulaires où le naphtol n'avait pu pénétrer. Pareils faits ont été observés déjà par d’autres auteurs.

Le naphtol camphré a une autre action encore. Il produit une inflammation assez vive des tissus au contact desquels il se trouve. On ponctionne un abcès tuberculeux. Supposons qu’on en retire trente grammes de pus. On injecte quelques grammes de naphtol. A la prochaine ponction, ce ne sera plus trente, mais soixante grammes peut-être ou davantage qu’on évacuera. Cette augmentation du contenu de la poche ne tient pas seulement comme on pour— rait le croire au\plus grand nombre de fongosités éliminées ; elle est due en grande partie au liquide inflammatoire produit par le naphtol ; et la preuve en est que, si l’on répète indéfiniment les injections, on retirera toujours du liquide. C’est pour cette raison qu'il faut cesser les injections à un moment

OR PEER donné, sous peine de ne pas voir survenir la guérison de l’abcès et d’accuser la méthode d’échecs qui ne seraient dus qu’à l’inexpérience de l’opérateur. Cette action inflammatoire à pour résultat de transformer à la longue les éléments conjonctifs en un üssu dur, fibreux qui, non seulement étouffera les tubercules embryonnaires, mais encore offrira dorénavant une résistance énergique à une poussée offensive du bacille. Grâce aussi à cette inflammation, les parois de la poche peuvent s’accoler quand on les y aide en les rapprochant l’une de l’autre par une forte compression, faite au moment où l’on juge les fongosités déjà morlifiées éliminées. Injecté dans une articulation remplie de fongosités caséifiées, le naphtol fera tomber les fongosités synoviales et osseuses, transformera les follicules embryonnaires en tubercules fibreux, puis en produisant une synovite ‘et une ostéite franche, donnera naissance à des tractus fibreux qui cloisonneront la cavité articulaire et amèneront la guérison par ankylose fibreuse. L'action du naphtol nous rend compte d'un fait qu’on observe fréquemment quand on fait usage de ce liquide en injections dans les abcès par congestion, à savoir leur indépendance de l'articulation dont ils étaient tout d’abord un diverticule. L'un des premiers effets des injections de naphtol dans un abcès symptomatique est de le rendre Indépendant. En effet, pour que l’abcès puisse guérir, il faut L. 13

d'abord que la source du mal soit détruite. La maladie guérissant des parties profondes vers les parties superficielles , il doit nécessairement arriver un moment où l’abcès est séparé de son foyer d’origine.

L'action du naphtol nous explique encore cette autre particularité, à savoir la fréquence relative des interventions sanglantes heureuses (résections, arthrotomies, extirpations d’abcès), dans les cas où lës abcès symptomatiques avaient été traités antérieurement par les injections de naphtol où d’un liquide modificateur analogue. Procédant ainsi, il n’est pas rare qu’on obtienne des réunions par première intention, et l’on proclame l'efficacité de ces opérations, alors qu’en réalité presque tout le mérite des guérisons obtenues revient au liquide modificateur dont l'emploi plus persévérant ou plus éclairé eût sans doute amené à lui seul l’heureuse terminaison.

Nous nous rappelons à ce propos une observation de M. Calot, qui a fait l'objet d’une communication à la Société de chirurgie, Il s'agissait d’un coxalgique adulte, qui fut traité pendant un an par M. Nélaton et notre maître par des injections de naphtol et de glycérine 1odoformée. L'abcès mesurait 42 centimètres sur son plus grand diamètre, | s'étendant de la crête iliaque au genou. Il avait un contenu de plus de trois litres. L’extirpation radicale l’a guérien dix jours. Faisons remarquer que

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