AT NAME

moindres, nous explique la différence de gravité des tuberculoses locales comparées à celle du poumon. En effet, tandis qu’il est impossible d'empêcher les microbes pyogènes d’envahir les cavernules pulmonaires, cette préservation est facile quand il s’agit de tuberculoses externes. Or, c'est cette infection secondaire qui fait la gravité de la tuberculose pulmonaire, aussi bien que celle des tuberculoses externes; c’est [à un fail sur lequel on ne saurait trop insister.

Examinons maintenant quels sont les moyens

grâce auxquels la nature arrive à vaincre le bacille.

C’est de la solution de ce problème que peut seule découler une thérapeutique rationnelle.

On sait que dès que le bacille a pénétré dans un de nos tissus, les globules blancs traversent les capillaires, entourent le corps étranger et cherchent à l’absorber, d’où le nom de phagocytes donné à ces globules par Metchnikoff. Quel que soit le processus intime encore controversé de cette lutte, ce qu’on sait, c’est qu’au bout d’un certain temps, le bacille est enkysté au milieu d’un corpuseule, la granulation tuberculeuse ; en cet état, le bacille vit encore, l'inoculation de la granulation donnant lieu à la tuberculose expérimentale ; mais bientôt la granulation va subir une transformation. Gette évolution du tubercule embryonnaire, entrevue déjà par Laënnec et Cruveilhier, est bien connue aujourd’hui

grâce aux travaux de M. Cornil et surtout de M. Grancher. Ce dernier appelle le tubercule une néoplasie fibro-caséeuse ; il veut indiquer par là que le tuberculeembryonnaire marche vers l'état fibreux ou CasécUx. |

Remarquons bien qu'au point de vue clinique cette évolution fibreuse est la guérison spontanée de la lésion. Ce mode de guérison peut être vérifié souvent de visu sur le vivant. Nous avons eu plusieurs fois l’occasion de voir de gros ganglions tuberculeux du cou se transformer en boules dures comme de la pierre, qu’il nous était presque impossible de traverser avec une aiguille. C’est ce processus fibreux qui, se produisant dans les tumeurs blanches, engendre les ankyloses plus où moins complètes.

Le processus fibreux est peut-être le mode d’évolution du tubercule le plus fréquent ; on peut favoriser sa production en forlifiant l’organisme, en immobilisant l'organe intéressé, enfin, en injectant certains liquides irritants au sein des parties malades. | Or, puisqu'il en est ainsi, puisque d'autre part il nous est possible de limiter les lésions du squelette par l’immobilisation précoce, nous sommes suffisamment armés pour guérir les tuberculoses externes, et cela en sauvegardant le plus: possible le résultat local. PEL TATITEEN : ;

Dans les conditions inverses, le follicule au lieu de devenir fibreux, se désagrèce, se castifie du centre vers la périphérie, et produit ce qu'on est convenu d’appeler le pus tuberculeux, l’abcès froid.

Nous le répétons,ce second mode de terminaison du follicule se produit surtout chez les individus épuisés, ou dans les cas où la nature médicatrice a été contrecarrée par des traitements inopportuns.

Toutefois, 11 ne faudrait pas croire que nous pouvons à notre gré produire la transformalion fibreuse où caséuse ; quelquefois, la tendance destructive du follicule Pemporte sur l’évolution fibreuse quoi qu'on fasse. Très souvent, les deux processus se rencontrent en même temps.

La transformation fibreuse du follicule Énuit donc, comme nous l'avons dit, à la guérison de la lésion. |

En est-il de même de la caséificalion ?

Il y a quelques années encore, l'apparition de l’abcès dans la coxalgie, dans le mal de Pott, équivalait presque à une mort certaine. Laugier, dans l’article : Abcès froids, du Zctionnaire Jaccoud, s'exprime ainsi : « [ls ne sont pas nécessairement mortels, quoique presque tous entraînent une issue fatale»; et ce n’est pas là une opinion personnelle qu'il donne, c’est Pavis unanime de tous les chirurviens et médecins de son temps.

Avec l’antiseplie, le pronostic des abcès froids

So

devient moins sombre, mais ceux-ci n’en sont pas moins considérés comme une aggravation notable de la maladie au cours de laquelle ils surviennent. M. Bouilly, dans le Manuel de pathologie externe, dit que : « Localement, la coxalgie est redoutable par les suppurations auxquelles elle peut donner lieu, sources d'infection et d’épuisement. »

M. Kirmisson, dans le même traité, s'exprime d’une façon identique : « D'une manière générale, le pronostic des abcès par congestion est excessivement grave..…., l'ouverture de l’abcès est trop souvent suivie d'accidents septicémiques mortels ». Il s'exprime encore de la même façon dans le dernier volume du Traité de chirurgie : « Trop souvent, en dépit des soins les mieux dirigés, on voit survenir la suppuration ; nous devons envisager maintenant les nécessités qu’entraîne pour la thérapeutique cette redoutable complication ».

Le premier que nous sachions, notre maître M. le docteur Calot, s’est nettement opposé à cette manière de voir. Voici, en effet, ce que nous lisons dans son Traité sur la caxalgie, à propos des abcès : « Au nom de l'observation et de la clinique, nous soutiendrons cette opinion que le pronostic de la coxalgie à abcès non ouvert se rapproche bien davantage de celui des coxalgies non suppurées que du pronostic des coxalgies dont la suppuration s'est fait jour à l'extérieur. La crainte instinctive, irraisonnée, de

l’abcès de la coxalgie, qui existe encore pour tous les parents el pour presque tous les médecins, n'a plus sa raison d’être en ce moment où nous sommes si puissamment armés pour guérir cet abcès et transformer rapidement cette coxalgie en une coxalgie non suppurée. » |

Nos observations personnelles confirment absolument celte manière de voir, puisque tous les abcès ossifluents que nous avons eu l'occasion de traiter se sont terminés par la gu‘rison.

Non seulement nous pouvons guérir les abcès, mais encore, Hous pouvons nous en servir, comme nous le verrons à propos des fistules, pour arriver, par leur intermédiaire, jusqu'à la lésion primitivement malade et, par suite, la guérir par les moyens que nous indiquerons plus loin.

Pourquoi l’abcès serait-il tant à craindre? Abstraction faite de sa paroi, qui est l’élément actif, est-il donc autre chose qu’un amas de produits tuberculeux caséifiés, ramollis, morts ! Ces produits morts sont-ils donc plus infectieux que les éléments vivants dont 1ls dérivent ?

Mais c’est le contraire qui est la vérilé; 1l est presque de règle de ne pas {rouver, par l'examen direct, des bacilles dans le produit des abcès fermés ; les inoculations elles-mêmes restent bien souvent stériles. Voici un coxalgique dont les tissus périarticulaires sont infiltrés de tuberculés embryon-

BL er

naires disséminés à une grande distance de l’article; l'examen clinique est bien souvent impuissant à diagnostiquer cet état, ct on porte,. par suite, un pronostic assez bénin; quelques jours après, ces. tubercules se meurent, se caséifient, un abcès se forme ; aura-t-on raison de dire que cette évolution naturelle des follicules a aggravé considérablement le pronostic ? Le danger de l’abcès est-il dû à une aggravation de l’état général ? Nullement. L'’abcès évolue presque toujours silencieusement, et il faut bien souvent le rechercher pour ne pas le laisser passer inaperçu. Cela ne doit nullement surprendre quand on réfléchit qu’on n’a pas à faire à une collection produite par des microbes pyogènes, mais

simplement à un amas de fongosités ramollies. Ajou tons cependant que la plupart des porteurs d'abcès

nous arrivent pâles, souffreteux, mais l’abcès n’est

pas la cause de cette déchéance ; abcès et mauvais

état général marchent de pair; c'est presque toujours parce que l’organisme est affaibli que l’abcès

a pu se former, fait qui ressort de l’évolution mème des tubercules.

Beaucoup d’auteurs, cependant, ont interverti les facteurs; voyant coïncider abcès et cachexie, ils n'ont pas hésité à subordonner le second élément au premier, et c’est sans doute là une première raison qui explique la frayeur inspirée par l’apparition de la collection purulente.

Mais ce qui a contribué surtout à motiver ce pronostic fâcheux, c’est la fréquence de la mort qu'’entraîne l’abcès abandonné aux seuls efforts de la nalure ou traité irrationnellement.

L’abcès n’entraînant par lui-même ni phénomènes généraux, n1 troubles locaux, comment expliquer cette terminaison fatale dont il est trop souvent la cause”? Elle est due évidemmentà un élément étranger à l’abcès, à une complication, et cetle complicalion, c'est l'infection par des microbes pyogènes. Cette vérilé, vaguement entrevue déjà par les anciens chirurgiens, est nettement établie aujourd’hui grâce à la bactériolegie. Comment se fait cette infection ? Elle se produit le plus souvent à la suite de l’ouver- Lure spontanée ou chirurgicale de la collection pu- - rulente ; il arrive, rarement il est vrai, que la poche tuberculeuse s’infecte alors qu’elle ne paraît pas avoir eu de communication avec l'extérieur ; mais en cherchant bien, on trouvera comme point de

départ de l'infection quelque érosion due à un vésicatoire, à de la teinture d'iode, à des pointes de feu appliquées loco dolent.

D'autres fois, les microbes pyogènes se sont introduils dans le foyer tuberculeux, à la suite de l’ouverture de ce dernier dans la vessie, rectum, bassin, etc.

Alors que l'abcès tuberculeux pur, fermé, évolue lentement avec le minimum de réactions générales

et locales, une fois infecté il devient douloureux, donne lieu à de la fièvre; des fistules ne tardent pas à se former par où s’écoule du pus véritable contenant les microbes pyogènes. Il se fait souvent de la rétention de pus; la fièvre avec exaspération vespérale s'installe, et, à la longue, on voit survenir la dégénérescence amyloïde des viscères et la cachexie. Cette dégénérescence des viscères n'est pas le fait du bacille de Koch, mais la conséquence de l’envahissement de la poche par les microbes de la suppuration; c’est là un point de la plus haute importance sur lequel M. Calot insiste longuement dans son livre, et qu'il nous a souvent fait constater dans son service. On ne trouve jamais, dit-il, cette dégénérescence viscérale sans que le malade ait présenté une courbe thermique élevée pendant plusieurs sernaines.

L'infection est encore terrible pour d’autres raisons que la dégénérescence viscérale et la cachexie qu'elle risque d’entraîner.

Et d’abord, elle produit une destruction étendue et rapide des éléments osseux et articulaires quand il s'agit d’une arthrite.

Enfin, les infections viscérales secondaires dues au bacille de Koch ou aux microbes pyogènes, broncho-pneumonie, méningite, etc., sont infiniment plus fréquentes que lorsqu'il s’agit d'abcès non infeclés.

ET HS

Puisque nous savons que le danger résulte de linfection et de lPinfection seule, puisque nous connaissons les voies par lesquelles les microbes pyogènes s'introduisent dans la poche, nous devons pouvoir éviter cette redoutable complication en amenant la guérison des abcès à l'abri des microbes pyogènes.

Le problème, posé dans ces termes, a été résolu de bien des manières.

Avant la période bactérienne, l’abcès, également redouté par tous les chirurgiens, fut traité d’une manière générale par les deux procédés suivants : ios uns, ayant bien remarqué que laggravation de Pétat général et local était la conséquence de l’ouverture de l’abcès, sans pouvoir trouver toutefois la cause de ce fait, enseignaient qu'il ne fallait pas ioucher à ces collections ; mais, bien fréquemment, l'abcès s'ouvrit spontanément et s’infecla.

Les autres, plus hardis, ouvraient la poche soit au histouri, soit plus fréquemment au moyen de caustiques chimiques. Malheureusement, le résultat de l'une comme de l’autre méthode était presque toujours la mort.

Plus tard, quand la bactériologie eut fait connaître la cause de ces désastres, on vit naître la période des incisions antiseptiques.

La poche, lavée avec grand soin, est ouverte au bistouri, vidée et drainée ; la plaie est fermée au

mt ÀS

moyen d’un pansement antiseptique, pour être sûrement à l’abri des germes. On fait les pansements consécutifs avec autant de soin; et, au bout de quelques semaines, quel résultat at-on obtenu ? Une fistule, qui est souvent infectée, malgré toutes les précautions prises.

Bientôt, les insuccès s’ajoulant aux insuccès, on abandonne cette méthode pour une autre préconisée par M. Lannelongue. Ce dernier montre que l’abcès n’est pas un produit de sécrétion de la lésion osseuse ou articulaire ; qu'il se compose d’un contenant et d’un contenu, qu’on a beau vider le contenant aussi longtemps que la partie active, la poche de lPabcès n'est pas détruite, la reproduclion du pus est fatale. L'auteur conseille donc d'ouvrir largement l’abcès, d'extirper la paroi et de curetter les lésions osseuses et articulaires dont l’abcès n’est qu'un diverticulum. Bien des succès ont été obtenus grâce à ce procédé; mais les insuccès n'ont pas élé moins nombreux. Nous n’en voulons pour preuve que l’état d'âme des diflérents chirurgiens qui ont suivi le conseil de M. Lannelongue. Aucun d’eux ne vient nous dire que le danger que faisait courir l’abcès ossifluent autrefois a disparu grâce à leur nouveau manuel opératoire; pour eux, l’abcès reste toujours une complication redoutable.

: Comment expliquer l'échec de celte méthode, en apparence si rationnelle ?. |

er Le Et d'abord, il est souvent bien difficile de séparer la poche des tissus voisins auxquels elle adhère souvent très intimement, à moins de tailler largement dans les tissus sains, ce qui est souvent impossible par suite du voisinage d'organes impor-

tants qu'on risque de blesser. De plus, des follicules

tuberculeux se sont glissés souvent loin de la poche et ont envahi les tissus à une grande distance du foyer d’origine.

Comment enlever tous ces follicules, puisqu'on ne les voit pas?

La preuve que, souvent, on laisse subsister des parties malades, c’est la fréquence des récidives constatées par tous les chirurgiens.

Enfin, les abcès ossifluents étant le plus souvent en communication avec la Jointure malade, avec la vertèbre cariée, il est clair qu'on a beau enlever la paroi des abcès, on n’a rien fail tant qu'on aura laissé subsister une parcelle du vrai corps du délit, l’articulation ou l'os malade, ce qui doit arriver dans presque tous les cas où on a eu affaire à un abcès communiquant. Ù

Par la logique des choses, on devait donc arriver à une nouvelle méthode plus radicale encore, à la résection pour les tumeurs blanches, à Pablation des vertèbres pour le mal de Pott. C'est cette dernière méthode, en apparence la plus logique, celle qu, à son début, a fait naître le plus d'espoir, qui

PONT | pe

a en réalité à son actif le plus de désastres. Nous le montrerons pour la coxalgie quand nous parlerons de la résection de la hanche. Mais que faire, puisque l'abstention équivaut à une mort presque certaine ? D'abord, ilest un fait qui saute aux yeux de tous ceux qui soignent la coxalgie dès le début par une immobilisation rigoureuse ; c'est la rarelé de Papparition de labcès. M. Calot qui, avec son grand appareil plâtré, réalise une immobilisation idéale de Ja jointure, dit dans son livre que sur 97 coxalgiques soignés par lui depuis près de deux ans avant l’existence appréciable d’un abcès, 1l n’a vu apparaître ce dernier que quatre fois. Or, dans trois de ces cas existait déjà au moment de l’arrivée de l'enfant un empâtement fongueux très accentué. Personnellement, nous n'avons pas vu se former un seul abcès sous l’appareil plâtré, ni chez nos coxalgiques, ni chez nos enfants atteints de tumeurs blanches du genou. Mais, pour obtenir ces excellents résultats, il faut, de toute nécessité, employer le grand appareil plâtré, le seul qui immobile réellement la join- Lure et qui a pour lui l'avantage encore d'exercer une forte compression sur les parties malades, autre facteur important pour la guérison des tuberculoses locales.

Mais l’abcès existe : que faire? Bien se garder de l'ouvrir, et avoir recours à cet effet aux ponctions et aux injections de liquides modificateurs. Nous