I. — TUBERCULOSE VESICALE

« Cette forme se rencontrera dans les cas tout à fait au « début, ou tout au moins encore récents. En dehors même « de l’aspect spécial des altérations, elle aura comme carac- « tère particulier de ne pas amener des phénomènes de cys-

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tite à proprement parler, c’est-à-dire que les lésions localisées strictement et restant superficielles n’entraîneront pas les modifications inflammatoires du réservoir, avec la diminution de capacité et les phénomènes douloureux qui en résultent. Cete évolution se comprend maintenant que l’on sait’ que la tuberculose vésicale n’évolue pas en quelque sorte pour son propre compte, mais n’est qu'un épiphénomène secondaire à une autre localisation, rénale presque toujours. Chose tout à fait remarquable, ces lésions tuberculeuses, tant qu’elles restent à l’état pur, sont curables spontanément et d’une façon souvent très rapide ; nous en avons eu la preuve plusieurs fois au cystoscope : le rein une fois enlevé, les lésions spécifiques disparaissent souvent en un temps très court.

« Nous étudierons successivement les granulations, les ulcérations, l’état de la muqueuse environnante, et nous verrons ensuite comment cet ensemble prend ordinairement une signification pathognomonique.

1° Granulafions

« La granulation est la lésion élémentaire qui se rencontrera surtout dans les cas au début ; elle sera souvent plus ou moins isolée et rare en tous cas. Elle forme sur la muqueuse vésicale un soulèvement minuscule, réglièrement arrondi en demi-sphère, de la grosseur d’une tête d’épingle, circonscrit par des bords nets. Sa couleur est d’abord gris presque transparent, puis gris opale, laiteux, reflétant plus ou moins la lumière du cystoscope. A un état plus avancé, elle devient jaune ; c’est qu'elle est alors sur le point de s’abcéder. Elle est presque toujours, pour ne pas dire toujours, entourée d’une auréole rouge fine, qui la cerne, et qui se montre formée, lorsqu'on approche le prisme le plus près possible, de ramifications vasculaires très nombreuses et serrées : cette auréole congestive se différencie nettement du fond jaune pâle de la vessie environnante.

« Ces granulations peuvent être absolument isolées ; par exemple une nodosité se trouve sur la paroi latérale gauche et dans tout le reste de la vessie on n’en trouve que deux autres (au sommet et près de l’uretère gauche). Plus souvent, les granulations sont multiples, en amas d’aspect

« variable : elles pourront former comme une série de grains

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étagés au long d'un rameau vasculaire ramifié monopodiquement ; d’autres fois, elles s’arrangeront en couronne, constituant comme un collier de perles ; beaucoup plus rarement enfin, elles seront agglomérées et réaliseront une sorte de plaque plus ou moins large.

« Le siège des granulations est variable : on peut en rencontrer partout, en particulier au sommet de la vessie. Mais le lieu de prédilection se trouve aux environs immédiats des uretères, ou plus en dedans d'eux, ou plus en dehors, dans ce que Guyon et Pasteau ont appelé les cornes latérales (elles se trouvent à la jonction des angles du trigone et des parois latérales).

« La granulation évolue le plus souvent vers l’abcédation : sa teinte devient de plus en plus jaune, puis elle s'ouvre, et alors se crée une ulcération que nous allons maintenant décrire.

2° Ulcérations « Les ulcérations tuberculeuses peuvent se présenter sous deux aspects très différents :

« À.— Dans une première variété, il y aura w#lcération vraie : les granulations, en s’abcédant et en s’évacuant, créent une perte de substance nette, à bords saillants et à pic, souvent soulevés et même décollés, cratériformes, à fond régulier gardant une couleur blanche ou jaune, Lorsqu'un amas plus considérable de granulations présentent le même processus, il se fera une ulcération de grandeur notable, présentant une forme circinée avec un fond d'aspect variable, ou très irrégulier, ou au contraire simplement rugueux et revêtant une teinte tantôt rougeâtre, tantôt blanchâtre.

« B. — Pius souvent l’ulcération tuberculeuse se présentera sous l’aspect d’une simple exrwlcération. Les caractères de cette variété sont très nets, si on les examine avec soin. « Une première chose frappe l’ensemble : c'est que loin d’excaver la paroi, la formation tuberculeuse semblerait plutôt l’avoir soulevée par rapport au reste de la vessie : elle est comme légèrement saillante sur les parties environnantes. Nous considérons les détails de l’ulcération successivement pour son fond, ses bords et la zone immédiatement environnante,

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« &) le fond est un peu excavé, il est très finement irrégulier, grenu et recouvert par endroits d’une sorte d’enduit pultacé adhérent et jaunâtre, tandis que par ailleurs apparaît le fond rouge ou rose de l’ulcération. Plus rarement, une teinte rouge noirâtre occupe tout ce fond.

« b) Cette sorte de petite cupule, à peine excavée, se trouve limitée par un étroit pourtour en forme de minuscule plateau périphérique et constituant comme la margelle d'un puits. Ce pourtour n'est jamais décollé, ils se continue avec le fond de l’ulcération par une petite pente minime à peine perceptible. Ce bord interne est assez régulier, par endroits très finement déchiqueté, assez souvent polycyclique, comme s’il résultait de la juxtaposition des granulations abcédées : la preuve s’en trouve dans le fait que l'on voit une granulation encore nette mais caséifiée, immédiatement adjacente à l’ulcération et qui, en s'abcédant ellemême, viendra agrandir celle qui existe déjà. Cette minuscule margelle périphérique est d’une couleur assez uniformément jaune. Enfin, un bord finement déchiqueté la limite en dehors et la sépare de la zone vésicale adjacente rouge.

« c) Cette troisième zone, plus bas située, est d’un rouge vif. Large de quelques millimètres, elle est formée par une congestion très intense, avec un piqueté hémorragique et une dilatation extrême des capillaires. Elle rappelle en plus large l’auréole que nous avons vu circonscrire presque toujours la granulation. Elle se continue périphériquement avec la paroi jaune rosé de la vessie adjacente.

« Telle est, très minutieusement définie, une ulcération tuberculeuse particulièrement typique.

« Elle peut siéger en des points différents, mais particulièrement sur les faces latérales. Leurs dimensions varient d’une pièce de dix sous à celles d’une pièce de deux francs et même plus. Quelquefois rondes, elles sont le plus souvent ovalaires ou allongées.

« Elles peuvent être uniques, ou multiples, au nombre de trois ou quatre.

« Nous avon sdéjà signalé leurs rapports avec les granulations tuberculeuses,

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3° Muqueuse environnante

« Le reste de la paroi vésicale présente deux aspects différents :

« 4) Elle est souvent absolwment saine dans toute son étendue. Nous avons déjà insisté sur la teinte jaune rosé normale sur laquelle reposaient granulations et ulcérations. C’est là un caractère tout à fait remarquable que cette absence de cystite concomitante, et il constitue à lui seul une forte présomption en faveur de la nature tuberculeuse des formations granuleuses et u:céreuses.

« b) D’autres fois, apparaîtront, au milieu du reste de la vessie, dans les parties saines, des formations sur lesquelles Casper, puis Pasteau ont appelé l'attention. Il s’agit de zones de vascularisalion très intense, de plaques congestives localisées en un ou pluieurs points de la paroi vésicale saine. Vues à une certaine distance, eïles forment une ou plusieurs taches rouges à limites indécises ; les noms qu’on leur a donnés l’expriment bien : plaques ecchymotiques; plaques de rougeur diffuse. Elles siègent ordinairement a la réunion de deux ou trois vaisseaux dilatés et nettement visibles. Vues de plus près, ces formations sont constituées, ainsi qu’on peut l’y constater, par des vaisseaux augmentés de volume et de nombre : ceux qui existent normalement deviennent plus large et sinueux, et leurs ramifications capillaires, normalement invisibles, apparaissent, formant de fines arborisations d'aspect sugillé qui se mêlent les unes aux autres, s’entrecroiïsent et donnent très exactement l'impression d’une ecchymose. Les dimensions de ces plaques congestives sont toujours restreintes, dépassant rarement la grosseur d’une lentille, ou d'un petit haricot tout au plus.