II. — CYSTITE TUBERCULEUSE

« La cystite tuberculeuse présente le polymorphisme habituel, l'aspect complexe de toute cystite, et elle en prend les caractères. On peut parfois y retrouver une ou plusieurs des formations spécifiques que nous venons de décrire ; mais le plus souvent elles auront complètement disparu, ou seront perdues au milieu des lésions inflammatoires ba-

« nales surajoutées. Les ulcérations auront perdu tout « caractère,

« Toutes les variétés peuvent se rencontrer avec un carac- « tère absolument banal, elles s'associent, s’entremêlent “ même le plus souvent : variétés wlcéreuse, végélanie, mem- « braäneusc, diphléroide, formation d'œdème bulleux, ete... « C’est dans les cystites tuberculeuses secondaires avancées « que l’on trouve les aspects les plus complexes, les altéra- « tions les plus intenses, et nous ne pourrions que répéter ici « Ce que nous disions à propos des cystites néoplasiques gra- « ves, à forme putride : ces deux variétés étiologiques ont le « triste privilège de présenter les lésions vésicales à leur « extrême degré:

« Dans ces formations ulcéro-végétantes et membraneuses, « les orifices urétéraux se trouvent perdus, ils deviennent « craälériformes, en gueule de four, ou au contraire plus ou « moins détruits et disparus : d’autres fois, c’est dans une « zone d'œdème bulzeux qu’il faudra aller les découvrir : on « se trouve en présence d’un des cas les plus complexes de la « cystoscopie et du cathétérisme urétéral. »

Telles sont bien précisées et décrites, les deux grandes variétés d'aspect des lésions tubercuieuses dans la vessie ; nous tenions à en relater les détails en nous appuyant sur l’autorité de Marion et Heitz-Boyer, avant que d'envisager les indications de la Haute Fréquence.

D'autre part, nous n’exposerons pas longuement, Parisi l'ayant remarquablement fait, l'influence de la néphrectomie contre de telles lésions. Nous insisterons seulement sur la variabilité extrême de cette action, qui déjoue toutes les prévisions : parfois les lésions les p:us intenses, les plus douloureuses, cessent comme par enchantement le rein une fois enlevé ; d’autres fois au contraire, des lésions minimes continuent à évoluer et rendent la vie du malade un véritable martyre. Il est certain qu'il y a un facteur important dans les lésions du moignon Urétéral persistant, et c'est pourquoi Heitz-Boyer, comme le rappelle Parisi, a aussi préconisé l'étincelage de Haute Fréquence pour désinfecter et faire cicatriser ce bout d’uretère tuberculeux qu'on laisse toujours en place sur une longueur notable.

Donc, aucune règle, aucune prévision possible sur la durée

et l'amélioration possible de ces lésions vésicales après la néphrectomie : il en résulte au point de vue thérapeutique que dans tous les cas où persistent des troubles après la néphrectomie, il faut d’abord faire l’exploration cystoscopique, et ensuiteles lésionsune fois vues, lesattaquer au moyen de l’intervention endoscopique avec Haute Fréquence, si c’est possible. C'est qu'en effet, la persistance de ces lésions, avec les troubles de pollakiurie qu'elie entraîne, l'infection des urines qu’elle entretient et surtout avec les contractions vésicales répétées qu’elle cause, peut entraîner de gros inconvénients pour le malade : sans parler de la question douleur, qui est ici capitale, car à elle seule elle peut arriver à mettre le patient opéré dans un état de martyre continuel, il y a un gros danger pour le rein restant, dont l’uretère peut arriver à être forcé et qui pourra se contaminer alors par voie ascendante.

Le problème ainsi bien posé, nous arrivons au point capital de notre thèse, et qui en est le but même : nous voulons dire les Indications de la thérapeutique proposée par Heitz- Boyer.

Parisi était très affirmatif : sa conclusion IIT était que « l'indication précise de l’Etincelage de Haute Fréquence dans la Tuberculose de la Vessie est presque uniquement dans là forme ulcéreuse pure » ; il est vrai qu'il ajoutait que ce traitement pouvait aussi donner de bons résultats dans le cas de Tuberculose infectée secondairement. Or, avec Heitz- Boyer, nous serons beaucoup plus larges et plus affirmatifs et nous dirons : la Haute Fréquence peut donner d'aussi bons résultats dans la Cystite Tuberculeuse que dans la Tuberculose Vésicale pure, et elle doit être employée dans l'un comme dans l’autre Cas, — mais cela sous deux conditions : la première est qu'il faut, pour les Cystites Tuberculeuses, mettre en œuvre un traitement mixte, c’est-à-dire associer à la Haute Fréquence une série de lavages antiseptiques destinés à guérir la Cystite banale, La seconde condition est qu'il faut s'armer de patience et savoir que le {raitement sera prorongé et le succès définitif long à obtenir ; la raison en est simple : dans la Cystite Tuberculeuse les lésions sont d'abord beaucoup plus diffuses, étendues quelquefois à une large étendue de la vessie ; et déjà, endoscopiquement, il faudra souvent pratiquer plusieurs séances (troïs dans l'observa-

tion type d’Heitz-Boyer, que nous publions), — et comme un intervalle suffisant est nécessaire entre chaque séance opératoire, le traitement peut prendre de longs mois, deux ans même dans le cas d'Heitz-Boyer. D'autre part, le traitement purement médical, par lavages, devra être souvent poursuivi plus longtemps encore. Mais ces réserves faites, quelle récompense et quelle satisfaction on aura lorsqu'on arrivera à transformer complètement la vie de la malade, comme pour cela a été le cas pour la malade d'Heitz-Boyer : un tel résultat en vaut vraiment la peine.

Nous concluerons ce chapitre des Indications en disant donc, à l'inverse de Parisi, que toute lésion tuberculeuse ulcéreuse ou végétante de la vessie, compliquée ou non d’œdème, d’incrustation, peut relever du traitement par la Haute Fréquence, combiné ou non suivant le cas avec un traitement intensif, prolongé au moyen de Lavages vésicaux. Il n'y à qu’une contre-indication à cette thérapeutique, c'est l'absence de lésions visibles à l’endoscopie, c’est lorsqu'il s'’agn de ces vessies sclérosées, ratatinées, ayant perdu presque toute capacité, où les lésions ont dépassé la muqueuse et envahi la musculeuse, qui a subi une dégénérescence avec sclérose inter et intra fasciculaire ; —— ce sont des cas au-dessus des ressources de la thérapeutique endoscopique qui, d’ailleurs, ne serait plus logique.

Instrumentation et Technique

Elles comprennent une instrumentation mécanique (Cystoscope et Urétrocystoscope), et une instrumentation électrique (Appareil producteur de Haute Fréquence et Electrodes).