MODES D'APPLICATION DES COURANTS DE HAUTE FREQUENCE

Deux techniques se partagent les faveurs des urologues pour le traitement des tumeurs de la vessie par les courants - de haute fréquence :

la technique de Doyen-Beer : apphcation directe; __ la technique de Heitz-Boyer et Cottenot : l’étincelage.

A. — Méthode de Doyen-Beer.

Dans cette méthode, l’électrode est mise au contact de la tumeur. On évite la production d’étincelles par la juxtaposition immédiate de l’électrode aux tissus néoplasiques et même par sa pénétration à l’intérieur des tumeurs villeuses et frangées. «L'électrode et la tumeur constituent alors une sorte de conducteur continu, parcouru librement par le courant, mais formé de deux parties : l’une métallique bonne conductrice, l’autre organique très résistante » Et, ajoute Heitz-Boyer, définissant très bien cette méthode : « Dans ces conditions, les actions thermiques sont tellement dominantes, qu'on peut les considérer comme entrant seules en jeu. »

Telle est la technique de Beer, application directe, électrocoagulation, encore appelée thermo-pénétration. Pour la bien comprendre, il faut ajouter que l’auteur utilise un courant de haute fréquence, de faible voltage et d’ampérage élevé, se servant du résonateur d'Oudin pour obtenir seulement une tension minimum.

B. — Méthode de Heitz-Boyer et Cottenot.

Dans la méthode de Heitz-Boyer et Cottenot, on fait agir le courant de haute fréquence au moyen d'’étincelles, en

maintenant l'électrode active À distance des tissus. Le co

rant ne passe donc plus de l'électrode directement dans la

- tumeur, comme dans un conducteur continu de LÉ tRno He

inégale; il est obligé de traverser un intermédiaire 2 colonne gazeuse, si l’on opère dans l'air, colonne liquide si l'on. opère dans l’eau. Ce nouveau conducteur interposé $ échautle

en empruntant au courant une certaine quantité d'énergie :

qu'il transforme en chaleur.

Il convient de montrer la différence qui sépare la méthode de Heitz-Boyer de la fulguration de Keeting-Hart. Ce dernier auteur utilise, comme Beer, un courant de faible tension et de forte intensité. La température des étincelles peut être évaluée de 1.500 à 2.000 degrés; en aucune manière, la perte. de calories utilisées à échauffer la petite colonne gazeuse ou liquide n'empêche pas le courant de carboniser les tissus, aussi bien que dans le procédé de Beer. Au contraire, Heïitz- Boyer et Cottenot agissent sur les tumeurs à distance, utilisant ce qu'ils appellent «l'action disruptive » d'’étincelles produites par un courant de haute tension et de faible intensité. De |

Tels sont les deux modes d'application des courants de haute fréquence dans le traitement des tumeurs de la vessie. Nous allons en étudier le mécanisme d'action.

Etude des efiets physiques des courants de haute fréquence sur les tissus.

Nous avons vu qu'il y avait deux méthodes d'application des courants de haute fréquence : a) l’application directe, et b) l’étincelage; et deux modes différents d'’étincelage : 1° l’étincelage dans l'air, et 2° l’étincelage dans l’eau. Nous

sur + . dans Ces divers re d application, en em- Hi toujours la méthode bipolaire.

: AS Application directe de l'électrode sur les tissus.

= Au contact, c’est-à-dire en appliquant l’électrode directement contre le tissu, ou même en l’enfonçant dans son inté- | rieur, deux éventualités se présentent. Si l’application se fait en large surface, il y aura de simples phénomènes d échauffement à 50° et 60°, et qui sont plutôt d'ordre mé- | dical : c'est la diathermie proprement dite, sans intérêt . opératoite pour l'urologue. Si, au contraire, l'application est faite en un point très limité, il y aura des phénomènes de carbonisation, et alors on pourra atteindre des tempérâtures de 300°, 500°, 800° : c'est l'électrocoagulation, C'est cette action, qu'utilise la méthode de Beer, qui obtient la destruction de la tumeur par une véritable carbonisation. Beer dit très justement que le courant électrique

« agit, dans son procédé, comme cautère » et que « la nécrose obtenue est due à la chaleur ». à Voici expliqués d’une façon très précise, par Oudin, les = phénomènes internes qui, dans ce premier procédé, se pro- | duisent au niveau de la tumeur.

Lorsque .l'électrode est mise au contact des tissus ou enfermée à leur intérieur, on évite naturellement la production d’une étincelle, et, par suite, la chute brusque du potentiel

qui en est le résultat. L’électrode et la tumeur constituent alors une sorte de conducteur continu, parcouru librement par le courant, mais formé de deux parties : l’une métallique, bonne conductrice, l’autre organique, relativement très résistante. Par suite de cette résistance beaucoup plus forte des tissus organiques, il se produit à leurs points de contact avec l’électrode, là où la densité du courant est la plus grande, une élévation -de température considérable, qui s'étend rapidement de proche en proche et provoque

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une destruction des tissus. Les actions thermiques sont alors tellement dominantes que l’on peut les considérer comme “entrant seules en jeu (elles suivent la loi Joule). L'action du courant s'étend très loin du point de contact. Il est très difficile de savoir jusqu'à quelle profondeur l’albumine des cellules va se coaguler et l’escarre se produire.

B. — Application à distance : Etincelage.

Dans l'application à distance, la haute fréquence agira par l’intermédiaire d’étincelles, qui se projetteront de l’électrode jusqu’au Lissu. C’est la méthode de l’étincelage. Le mode d'action des étincelles avait été précisé par Oudin, qui s’est attaché particulièrement à l'étude de cette modalité de haute fréquence. Le voici exposé :

Lorsqu'on laisse entre l’électrode maintenue «à distance » et le tissu, éclater une étincelle, il se produit une action double, à la fois thermique et mécanique, mais celleci l'emporte toujours de beaucoup, et mêmeé elle existe presque seule lorsque l'intensité n’est pas trop forte, et que l'on recourt à des courants de haute tension: Les phénomènes thermiques, avec ces étincelles de tension froides ou presque froides, deviennent alors négligeables; il y a bien sur la cellule épithéliale, que frappe l’étincelle, une élévation de température, mais en un point tellement minime, en un temps si court que, si on examine les pièces au microscope, on voit seulement un piqueté très fin, noir, répondant à la formation de grains de charbon tout à fait superficiels. On n’a donc plus, avec l’étincelle de tension, à considérer qu'une action mécanique « disruptive » désorganisant et dissociant Îes tissus. Les coupes montrent, en elfet, une profonde désorganisation des cellules, qui sont déchirées, séparées par d'énormes vacuoles remplies de sérosité, au milieu desquelles on ne retrouve plus que des débris de tissu élastique ou de travées conjonctives. Il se produit aussi

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une, vaso-constriction spasmodique, qui anémie les tissus et vide tous les capillaires; et ceci se traduit macroscopiquement au point où un épithélium est frappé par une succes- Sion d'’étincelles, par une phlyctène d'abord, puis par une petite escarre blanche cotonneuse, très superficielle. Si ces étincelles frappent des tumeurs fongueuses, telles que des poiypes, composées presque exclusivement de grosses cellules embryonnaires, gonflées de suës, la destruction mécanique du tissu se trouvera bien plus complète : sur les coupes, on ne reconnaît plus de structure histologique, tellement les cellules sont dilacérées. Au contraire, les éléments bien différenciés, comme les cellules musculaires, présentent à cette action mécanique destructive une résistance bien plus grande; et, pour la vessie, qui nous intéresse plus particulièrement, les parois musculaires forment à l’action destructive de l’étincelle une barrière des plus efficaces. Si l’on recourt à des étincelles plus chaudes, c'est-à-dire à tension moins élevée et à intensité très forte, les phénomènes mécaniques existent toujours, mais ils seront accompagnés de phénomènes thermiques notables, lesquels augmenteront au fur et à mesure que l'intensité sera plus élevée : seulement, ces phénomènes thermiques seront toujours plus limités que ceux de l’électrocoagulation et, par suite, seront moins brutaux et plus contrôlables par le chirurgien.

En se plaçant à un point de vue pratique, essentiellement chirurgicai, Heitz-Boyer a essayé de ramener les différentes variétés d'étincelles destructives de haute fréquence à quatre types schématiques :

1° Etincelles carbonisantes de très forte intensité et de faible tension : elles sont à action presque exclusivement thermique et sont courtes; elles ont un elfet de même ordre que l’électro-coagulation, mais avec moins de. brutalité immédiate et moins de profondeur. Elles offrent donc une sécurité beaucoup plus grande.

2 Etincelles chaudes, à forte intensité encore, mais à tension déjà plus élevée; l’action sera encore fortement

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thermique, mais beaucoup moins brutale in s

cédentes.

ci Etincelles demi-chaudes, ou à rue commençant à être très élevée : les phénomènes mécaniques sont au moins

aussi importants que les phénomènes thermiques; l’action

chirurgicale, bien qu'encore destructive, sera beaucoup plus

limitée.

% Etincelles froides (ou presque froides) à tension très élevée; les phénomènes thermiques sont réduits au minimum

et les phénomènes mécaniques prédominent.

L'étincelle chaude, et à plus forte raison l’étincelle « car- . bonisante », est caractérisée par une tension faible, de l’ordre d'une centaine de volts à peine lorsque l’étincelle éclate, et par une intensité assez forte, de l’ordre d’une centaine de milliampères pour l’étincelle chaude, et pouvant atteindre un ampère pour l’étincelle carbonisante. Sur un foie de lapin étincelé ainsi avec ces étincelles chaudes,

des coupes histologiques montrent que les cellules sont

détruites, non seulement dans les couches superficielles, mais dans les couches relativement profondes; d’autre part, cette destruction s’est faite par phénomènes de coagulation qui va, en certains points, jusqu'à la carbonisation.

Juste à l’opposé, l’étincelle froide ou presque froide plus exactement, sera produite par un courant de tension élevée (dépassant 40.000 et 50.000 volts), avec une intensité d'une centaine de milliampères seulement. Les caractères électriques sont donc juste à l'inverse du cas précédent; les coupes histologiques d'un tissu ainsi étincelé feront voir, à l’endroit de l’escarre produite, laquelle reste blanche, une destruction limitée aux couches superficielles; et, au lieu de phénomènes de coagulation que l’on constatait dans l'éventualité précédente, on trouve une sorte d’éclatement, de dislocation des cellules touchées, lesquelles sont, par endroits, plus ou moins rétractées, entourées d’une couche liquide. Voici donc la preuve que l’étincelle produite par ces courants de tension a réalisé la destruction par une

CHAPITRE HI VOIES D'ACCES DES TUMEURS DE LA VESSIE. POUR LEUR TRAITEMENT PAR LA HAUTE FREQUENCE

Leurs indications. — Leurs contre-indications.

Les voies d'accès des tumeurs de la vessie, pour leur traitement par la haute fréquence, sont au nombre de deux :

a) La première, dite voie endovésicale, utilise le conduit naturel qu'est l’urètre.

b) La deuxième, dite voie hypogastrique, nécessite une intervention chirurgicale : la taille hypogastrique.

Les deux ont des indications précises et des contre-indications non moins nettes. Les unes et les autres dépendent, du degré de malignité, du volume, du nombre et de la situation des tumeurs à traiter.

Résumant brièvement la question, nous en tracerons seulement ses grands traits sur lesquels l'accord s’est fait, parmi les urologues. |

° En premier lieu, l’on ne peut emprunter la voie cystoscopique que si rien ne s'oppose au passage du cystoscope (rétrécissement urétral, grosse hypertrophie de la prostate, calculs, etc.).

2° Ensuite les tumeurs bénignes, dont la dégénérescence tardive est d’ailleurs toujours possible, représentées par le papillome, bien limité, de moyen volume (noix verte) et en nombre restreint (trois ou quatre au plus) relèvent franchement de la haute fréquence par voie endoscopique; elles constituent même le triomphe de la méthode, par sa simpli-

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cité, sa sécurité, son indolence et ses avantages sur la taille.

3° De plus, les tumeurs malignes, uniques, de petit volume, peu étendues en surface et surtout en profondeur, peuvent elles aussi être favorablement traitées par la voie naturelle.

4° Enfin, — et c’est Ià une ressource merveilleuse, — les courants de haute fréquence appliqués par la voie endovésicale trouvent leur indication dans les récidives des tumeurs de la vessie. Rien de plus simple que de eystoscopiser périodiquement les malades, de surprendre la récidive tout à fait à ses débuts et de la détruire en une seule séance, sans aucun risque. es

Par contre, doivent être opérés à vessie ouverte, par voie hypogastrique :

1° Tous les malades qui sont intolérants à l'exploration cystoscopique;

2° Les grosses tumeurs vésicales : les gros papillomes qui, par leur masse volumineuse, risquent de masquer des petites tumeurs coexistantes: les nécplasmes étendus en surface et en profondeur;

3° Les tumeurs multiples, dont le nombre parfois considérable est plus facilement précisé à vessie ouverte;

4° Enfin, toutes les tumeurs qui sont hors de l'atteinte du cystoscope, en particulier les tumeurs des cornes latérales; les tumeurs du col, qui saignent au passage de l'instrument et rendent le travail impossible; les tumeurs des diverticules de la vessie. |

Les tumeurs du sommet de la vessie, elles, méritent une mention spéciale. En effet, leur traitement par la haute fréquence, semble (de par les caractères de malignité tout à fait spéciaux à ces tumeurs, même d’apparences bénignes) voué à un échec à peu près certain. |

Le Docteur Blanc, de Bordeaux, à pu retrouver dans ses observations, depuis huit ans, sur une centaine de cas de tumeurs vésicales, malignes ou bénignes, 7 cas de tumeurs primitives localisées au sommet de la vessie :

« Sur ces 7 cas, d'apparence bénigne, soit apparemment

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malignes et limitées : quatre, ph re par AA En récidivent constamment et aboutissent à la mort du malade; “ne, abandonnée à elle-même, aboutit à la mort rapidement; : une très étendue, traitée par cystectomie large, récidive également, mais lentement, au point que trois ans après le malade est encore en vie. Enfin, une tumeur maligne limitée, traitée par cystectomie partielle, n'a pas récidivé deux ans “et demi après. » Et il conclut de ses observations :

© «Nous avons vu l'échec total de l’ électrocoagulation dans ces tumeurs du sommet et nous croyons qu'il faut y renoncer. Les deux fois où nous sommes intervenus par cystectomie, nous avons obtenu des résultats encourageants : longue survie chez un malade abandonné ensuite à lui-même, guérison apparente chez l’autre après deux ans et demi. » Ve

La technique opératoire.

— Destruction des tumeurs vésicales + à la haute fréquence par voie endoscopique.

a) REPÉRAGE CYSTOSCOPIQUE.

Au cours de la cystoscopie, il faut établir un | diagramme précis de la situation précise des tumeurs à traiter, il faut bien connaître leur volume (en faire le tour), leur siège par rapport aux orifices urétéraux, leur nature, autant qu'il est possible de le faire par simple examen visuel.

De cet examen, on concluera à la possibilité de la destruction par les voies naturelles, le nombre, la durée approximative des séances, l’anesthésie à employer, la prédominance nécessaire de la tension ou de l'intensité à donner.

b) MATÉRIEL.

1° Appareil de haute fréquence. Décrit plus haut. Dans le service du professeur Duvergey, l'appareil employé est l’ap-

pareil de Heitz-Boyer. et Beaudouin. Cest ce même appareil

équia été employé dans la. quasi totalité 16 ‘observations

que nous rapportons. SNS RE

2° Cystoscope à cathétérisme unilatéral, ce pbIe de Jaisser passer une sonde n° 24 Béniqué. Actuellement, l'ôn emploie le cystoscope de Chevasser, qui admet une sonde encore plus grosse et permet les biopsies.

3° Electrodes. Déjà décrites. | |

4° Seringue, liquide, ete., comme pour une cystoscopie. De préférence aux autres liquides et à cause des hémorragies, il vaut mieux employer des solutions d’antipyrine.