MANUEL OPÉRATOIRE

Chez les sujets courageux et dont les lésions sont de petite importance, l’étincelage est supporté assez facilement sans anesthésie.

Cependant, l’anesthésie est souvent avantageuse, car dans

ce cas l’étincelage peut être pratiqué de facon beaucoup plus énergique et par conséquent plus rapide.

- Notons d’ailleurs que l’étincelage sur la tumeur elle-même est presque toujours indolore, mais qu'il devient à peu près toujours douloureux dès que l’on attaque la muqueuse saine ou peu atteinte.

En pratique courante, l’on essaye toujours d’ étinceler sans

anesthésie les tumeurs bénignes ou malignes, peu étendues, qui ne nécessitent qu'une ou deux séances.

Pour les tumeurs plus étendues, il vaut mieux avoir recours d'emblée à l’anesthésie, l’on réduit ainsi considérablement le nombre de séances et l’on attaque mieux la tumeur.

Quelle anesthésie employer ? Indifféremment l’anesthésie générale ou la rachianesthésie, ou plus exactement choisir les cas, mais les deux sortes d’anesthésies sont couramment employées. |

Une seule remarque : chez les malades anesthésiés, survéiller la distension vésicale. En effet, souvent l’on a affaire à des vessies qui ont perdu une grande partie de leur élasti-

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| cité et l’on a signalé quelques cas d’éclatement de la vessie, par pression éXCeSssive.

, \l ‘ d) ETINCELAGE.

L'électrode est conduite au contact de la lésion à traiter comme on conduit une sonde urétérale à l’orifice urétéral. Puis le courant préalablement réglé comme intensité est envoyé dans l’électrode par-un simple appui du pied sur la pédale. On laisse passer le courant le temps jugé nécessaire, en l’arrêtant de temps en temps et en changeant l’électrode de place. On interrompt l'étincelage aussi souvent qu'il est nécessaire pour faire des lavages de vessie, car le liquide se trouble du fait des débris que l’étincelage projette dans le liquide vésical.

Lorsqu'on à à traiter un polype vésical, on se comporte de façon différente suivant le volume et la forme du polype. Lorsqu'il s’agit d’un polype de petit volume, il suffit de projeter sur ce polype des étincelles, Fa sonde étant à son contact, pour voir disparaître en quelques secondes la petite tumeur. Son point d'implantation lui-même sera cautérisé par l'application de l’électrode à son niveau,

Lorsqu'il s’agit d’une tumeur plus volumineuse, il est possible parois de la supprimer très rapidement si elle est munie d'un pédicule assez mince et que ce pédicule puisse être attaqué par l’électrode. Dans ce cas, la situation du pédicule étant reconnue, on glissera l’électrode entre la tumeur et la paroi vésicale, de façon à atteindre le pédicule, et on pro- Jjettera sur ce pédicule des étincelles jusqu’à ce que la tumeur se détache. L'élimination de la masse détachée se fera ensuite soit en bloc, soit après désagrégation.

Lorsqu'il s’agit de tumeurs volumineuses dont le pédicule ou bien n'est pas facilement abordable ou bien est assez volumineux, il faut détruire la tumeur progressivement. Pour ce faire, on promènera l’électrodé sur toute la surface de la tumeur, de façon à faire tomber d'abord la plus grande partie des franges. Puis la tumeur étant ainsi notablement

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diminuée de volume, on l’attaquera plus profondément au moyen de cautérisations faites énergiquement et assez longuement, de façon que la masse soit divisée en un certain. nombre de portions qui, vraisemblablement, se détacheront ensuite spontanément. L'on peut aussi détruire franchement la partie de la tumeur la plus proche du col et l’on a ainsi accès sur le pédicule dégarni d’un côté et que l’on étincelle à son tour.

Il est à peu près impossible de détruire ces tumeurs volumineuses dans une seule séance et il faut attendre que les escharres déterminées par l’étincelage soient tombées et que la réparation soit faite pour juger de ce qu'il reste encore à faire. ù

Dans tous les cas d'étincelage pour tumeurs vésicales, nous employons un courant d'autant plus fort que la tumeur est plus volumineuse, sans dépasser cependant des courants de 7 à 800 milliampères. i

Lorsque la destruction de la tumeur est à peu près complète et que l’on approche de la paroi vésicale, il ést utile d'employer des étincelles demi-froides ou mieux, froides, qui agissent surtout en modifiant les tissus sans les nécroser, plutôt que des étincelles chaudes qui, provoquant une escarre parfois profonde, risquent d'amener des perforations ultérieures de la vessie.

Retrait du cystoscope. L'étincelage terminé et après lavage de la vessie, on retire l’électrode puis le cystoscope.

Soins consécutifs. À la suite de l’étincelage, il n'est nul besoin de mettre une sonde dans la vessie, à moins que la séance ait été de très longue durée.

Les hémorragies déterminées par l'étincelage sont, en vénéral, nulles. Les malades peuvent, s’il n’y a pas eu anesthésie, reprendre leurs occupations, quarante-huit heures après la séance d’étincelage. L'on devra les avertir qu'ils rendront des fragments de tissus noirs, véritables eschares déterminées par l’étincelage. Assez souvent, la chute d’une de ces eschares provoque un peu d'écoulement sanguin, en général sans importance.

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Le point essentiel du traitement est une surveillance assez longue : de de malades. Il faut les revoir à la cystoscopie s deux mois après la séance d’ étincelage, lorsque les escharres à sont détachées et que la réparation des tissus est faite. En les revoyant plus tôt, l’on pourrait constater l'existence d'une tumeur plus volumineuse qu’elle ne l'était lorsque l’étincelage a été pratiqué, du fait de la réaction œdémateuse due à l’étincelage. Lorsqu'il sera A évident que la tumeur n’est pas encore complètement disparue, on pratiquera une

nouvelle séance d’étincelage. Il sera prudent alors de ne pas employer des courants trop PORC car on agit directement sur la paroi vésicale.

Les malades devront être surveillés régulièrement pendant trois ans : Tous les trois mois la première année, ensuite tous les quatre ou tous les six mois s’il n’y a eu aucune récidive. L'on ne pourra affirmer la guérison que si le malade est resté au moins deux ans sans récidive.

Naturellement, si, au cours de ces cystoscopies, on décèle la moindre récidive, elle sera étincelée aussitôt.

? II. — Destruction des tumeurs vésicales par la haute fréquente, à vessie ouverte.

{° Ouverture large de la vessie par voie hypogastrique. Mise en place de l’écarteur vésical de Legueu. | 2° Appareil producteur du courant de haute fréquence : le même que dans la méthode endoscopique.

3° Les électrodes. L'électrode mobile est plus large que pour l’étincelage à l’aide du cystoscope. | Manuel opératoire : L’anesthésie, soit rachidienne, soit générale, est ici nécessaire.

L'on procède à l’ablation de la plus grande partie de la tumeur à la curette etaux ciseaux.

Ensuite, l’on étincelle, avec des étincelles chaudes, toute la surface d'implantation.

PEONT Re ia L'on términe par des étincelles froides sur " tout le pourtour de cette surface d'implantation. ;

a) en IMMÉDIATE CHIRURGICALE. !

Elle est souvent possible, car il n’y a pas d’hémorragies importantes à craindre, tout au moins le plus souvent. L'on suture la vessie au catgut en deux plans, puis, également au catgut, les grands droits et l’on termine par une suture de - la peau aux crins de Florence.

- L'on place une sonde urétrale à demeure, et v on lait plusieurs fois par jour de petits lavages de vessie, sous faible | pression. Les points sont enlevés du, douzième au quinzième jour. La sonde urétrale entre le quinzième et 18 vingtième jour. id

Les soins consécutifs et la surveillance du malade sont les mêmes que dans |’ étincelage à à vessie fermée. ne | b) FERMETURE PARTIELLE IMMÉDIATE AVEC DRAINAGE . HYPOGAS-