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Fig. 16. — 2e procédé de Wolff.
le manque de longueur du tubercule médian. On fait sur chaque lèvre latérale une incision ae qui comprend un segment ab=a b’, un segment bd=—b'd", un segment de quelques millimètres. Les lambeaux sont rabattus en bas et suturés l’un à l’autre après résection de leur extrémité supérieure. Suture des lèvres laterales au tubercule médian puis entre
elles comme cela est indiqué sur la figure 16.
90 Technique de Piéchaud (1896) (fig. 17). —- Avivement médian comme dans le Malgaigne. Incision de débridement ab, cd très oblique en dehors et en bas de façon à avoir une base très large. Suture sur la ligne médiane après
bascule en bas du lambeau.
100 Technique de M. Jalaguier (1904), (fig. 18). — M. Jalaguier ne faisait jamais la restauration de la lèvre en même temps que le refoulement de l’os intermaxillaire. Il se contentait dans la première intervention d’aviver et de suturer la partie supérieure des fentes labiales. Nous avons vu plus haut l'impertance de cette suture pour le refoulement de l'os intermaxillaire. Il considérait à juste titre qu'il était dangereux de refaire définitivement la lèvre avant que l'os
intermaxillaire n'ait repris sa place dans la fente alvéolaire.
Fig 17. — Technique de Piéchaud.
Au moment où il effectuait la deuxième intervention il se trouvait en présence d’un bec-de-lièvre bilatéral incomplet : lèvre trop courte au niveau du tubercule médian et présentant deux profondes encoches au niveau de l'union du tuber-
cule médian et des deux lèvres latérales.
Son procédé consiste essentiellement à aviver le tubercule médian, puis à prendre sur chaque lèvre laterale un lambeau à base inférieure et externe. Les incisions sont faites en plein tissu cutané, à distance du bord cutanéo-muqueux. Les différentes incisions sont des lignes droites se réunissant par des angles très nets :
a) On décolle largement les lèvres latérales à la pointe
fine du thermocautère.
b) on avive le tubercule médian en traçant les incisions ab «b'. On commence en haut avec le bistouri en faisant bien attention à ne laisser aucune partie de la muqueuse. Si le lobule est large et haut on le taille légèrement convexe en bas, en gardant la saillie médiane qui servira à augmenter la hauteur du milieu de la lèvre. Si le lobule est petit on l’avivera par une incision horizontale bb’.
c) Taille des deux lambeaux latéraux.
Ces lambeaux doivent remplir deux conditions : donner à la lèvre la hauteur voulue à la partie médiane ; avoir comme longueur chacun la moitié de Ja longueur
de l’espace à combler.
à 7 WLE
Fig. 18. — La technique de M. Jalaguier d’après Texier. On attire en bas le bord cutané du tubercule médian et l’on calcule ce qui manque pour former la hauteur de la lèvre. Cette longueur va servir à determiner la distance du point
d à la ligne cutanéo-muqueuse. Pour déterminer la longueur
ET
à donner au lambeau on mesure la distance bb’ et on en prend la moitié.
Après avoir fixé avec une pince à griffes le point d on enfonce le bistouri à lame étroite en tournant le tranchant en haut et en dedans. On incise parallèlement au bord cutanéo muqueux. Arrivé en c on tourne brusquement la lame du bistouri pour sortir à angle droit.
Ce lambeau taillé on continue la première incision jusqu’en a et on résèque le segment ac. On retourne alors le bistouri dans la plaie et on fait une petite queue de qui n’est plus parallèle au bord de la lèvre mais s’en éloigne un peu et forme avec la ligne dc un angle obtus ouvert en haut. Cette petite queue sert à mobiliser les tissus.
d) Suture des lambeaux.
Les points ce’ sont suturés l’un à l’autre, ab «a b° à ad «a d — de d’e’ à bb’.
Il faut prendre un soin tout particulier pour passer le point qui joindra l'extrémité des lignes cutanéo-muqueuses.
Sutures au crin fin et à la soie. (Texier. Thèse Paris).
11° Technique de Goyder et Cantab (1911, (fig. 19). — Ces auteurs restaurent la lèvre en deux fois. Dans la première intervention ils ferment une des fentes labiales ,dans une deuxième intervention ils suppriment l’autre. Ils emploient chaque fois le même procédé.
a) Décollement préliminaire.
b) Incisions sur la lèvre externe comprenant un segment BA dans le sillon naso-génien et un segment AC tel qu'il délimite un lambeau taillé en coin à base externe (c’est le
mème lambeau que celui d’'Owen).
c) Incisions sur le tubercule cutané médian comprenant
un segment DE horizontal, un segment DF suivant la ligne
cutanéo-muqueuse.
Fig. 19 — Technique de Govd.r et Cantal. .
d) Après bascule en bas des lambeaux, le point A est suturé au point E, l’aile du nez à la sous-cloison, le point D
au point C.
12° Technique de Thompson (1912) (fig. 20). — Avive-
ment en V du tubercule cutané médian. On trace sur chaque
Fig. 20. — Technique de Thompson.
lèvre latérale une incision ab égale à la hauteur que l’on veut
donner à la lèvre. Cette hauteur étant prise avec un compas on place l’une des pointes à l'extrémité de l'aile du nez»
l’autre pointe sur la ligne cutanéc-muqueuse.
13° Techniques de Turck (1913) —- a) Premier procédé. — Lorsqu'on se trouve en présence d'un bec-de-lièvre bilatéral simple ou lorsqu'on a avivé et suturé la partie supérieure des fentes labiales dans la première intervention. Ce procédé est identique à celui de M. Jalaguier.
b) Deuxième procédé (fig. 21). —- Lorsqu'on se trouve en
présence d’un bec-de-lièvre bilatéral complexe.
Fig. 21. — Technique de Turck :2° procédé).
li se sert d’un lambeau latéral beaucoup trop volumineux, son incision de débridement étant presque horizontale et
située sous l’aile du nez.
Critique de ces procédés. — Voici donc les principaux procédés qui cnt été décrits et utilisés pour la restauration de la lèvre. Quels résultats donnent-ils ?
Presque tous les cas que nous avons observés avaient été opérés suivant la technique de M. Jalaguier. Nous avons trouvés dans la thèse de Gourdon les photographies de deux
sujets opérés suivant la technique de Piéchaud, dans
l’article de Bates les photographies d’un sujet opéré suivant la technique d'Hagedorn et dans la dernière publication de Thompson (octobre 1921) le résultat d'un enfant opéré suivant son procédé.
Pour les autres procédés nous sommes réduits aux ren-
seignements fournis par leurs auteurs et à les juger par analogie.
Précisons les qualités que doit présenter une lèvre restaurée.
a) La partie cutanée de la lèvre doit être souple, non cicatricielle et ne montrer aucune enclave de muqueuse.
b) La hauteur de la zone cutanée doit se rapprocher autant que possible de la normale.
c) Le tubercule cutané médian doit avoir des muscles bien vivants pour permettre sa mobilité.
d) La ligne cutanéo-muqueuse ne doit présenter aucune irrégularité.
e) La portion muqueuse de la lèvre doit être haute et ne pas présenter d’encoche médiane au niveau de son bord inférieur. |
f) I faut enfin que la lèvre dans son ensemble ne soit ni bridée, ni aplatie.
Voyons maintenant si les procédés classiques satisfont
à ces conditions :
1° La partie cutanée de la lèvre doit être souple, non cicatricielle et ne montre aucune enclave de muqueuse. A notre avis il est un fait indiscutable, c’est que tous les procé dés où les incisions se font dans la ligne cutanéo-muqueuse
donnent presque infailliblement des inclusions muqueuses
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En réalité, il y a deux sortes d'inclusions muqueuses
a) L'inclusion franche qui a un caractère nettement muqueux et qui provient d’une inclusion de muqueuse dans la peau.
b) L'inclusion fruste qui donne une cicatrice teintée légèrement rougeâtre et qui provient de ce que la section a portée aux confins de la ligne cutanéo-muqueuse.
Il est classique de dire dans ces cas que c’est une cicatrice chéloïdienne. Rien n’est plus faux : Il ne s’agit pas là d’une véritable cicatrice chéloïdienne.
Nous en concluons que les procédés de Clemot, Malgaigne,
Wolff (19 technique), Piéchaud, doivent être abandonnés.
20 La hauteur de cette zone cutanée doit se rapprocher autant que possible de la normale. Il est curieux d'observer que dans la plupart des cas on trouve une lèvre trop haute et presque Jamais une lèvre trop courte.
Cette hauteur de la lèvre restaurée est la conséquence :
a) De celle du lambeau latéral que l'on vient fixer au bord inférieur du tubercule cutané médian.
b) Et surtout de l’allongement de la peau ratatinée du tubercule médian quand elle a pris la vitalité d’une peau active.
Il ne faut donc pas calculer la hauteur du lambeau sans tenir compte de l'allongement secondaire du tubercule médian.
Les chirurgiens ne semblent guère s'occuper dans ieurs procédés de ce fait important. Et pourtant, dans la thèse de Denise, Lannelongue disait déjà : « Il faut compter beaucoup
sur l’élasticité de ce lambeau médian dont les dimensions
SMAO CA
augmentent sensiblement quelques jours même après l’opération. »
L’excès de hauteur s’observe surtout avec les procédés de Malgaigne, Sédillot, Simon (1e technique) Hagedorn, Piéchaud, Turck (2e technique). Nous l’avons observés nous-
même avec le procédé de M. Jalaguier.
30 Le segment moyen de la zone cutanée, segment qui répond au tubercule médian doit avoir des muscles bien vivants. On arrive à ce résultat par la suture de l’orbiculaire et par un affrontement cutané très soigné. L'expérience nous a montré que lorsqu'il se produit un tissu cicatriciel épais au niveau de la suture qui réunit les lèvres latérales au tubercule cutané médian, celui-ci reste définitivement inerte, ce qui entraîne un aspect disgracieux de la lèvre dans les mouvements de la face.
Un exemple nous en est fourni par l'observation XXIV
(voir planche VIT).
49 La ligne cutanéo-muqueuse doit être impeccable ; ne présenter aucun défaut, aucune solution de continuité. Ce résultat est facile à obtenir. Ce n’est plus là une question de procédé opératoire : tout dépend de la façon dont on place le point de suture qui unit les deux moitiés de la ligne cutanéo-
muqueuse.
5° La portion muqueuse de la lèvre doit être haute et ne pas présenter d’encoche médiane au niveau de son bord inférieur. Or, on observe presque toujours, sur les lèvres restaurées, un-manque de-hauteur de la muqueuse et l'encoche
médiane de son bord inférieur.’
Lascoxrr BiaVITIT
Chez cette opérée le tubercule médian a des museles inertes Tine participe pas aux mouvements de la face
Des:
La diminution de ‘hauteur de la muqueuse est, en effet, ‘difficile à éviter : céttelhauteur étant celle de la muqueuse du Jambeau pris :sur la !lèvre [latérale. Reportons-nous à la planche [ ét -examinons Ja muqueuse de la lèvre latérale. Nous voyons que celle-ci a une hauteur et une épaisseur bien marquée à la ‘partie moyenne, mais qu'elle s’atrophie à mesure que l'on remonte wers l'aile du nez.
Si l’on prend ile lambeau ttrès haut on aura une hauteur de muqueuse insuffisante par de fait de l’effilement de la ‘partie supérieure des ‘lèvres latérales.
Si l’on prend ile lambeau à la partie moyenne on a de «chaque côté ‘une Jèvre d'épaisseur normale mais quand on l’a suturée surila ligneimédiane la muqueuse tire et elle s’efface progressivement sous l’action de la traction. Il en résulte un véritable entropion.
Nous savons iqu’en employant, d’une façon rationnelle, un procédé comme tcélui de M. Jalaguier on a une muqueuse presque suffisante. Mais, même dans ces cas la traction ‘s’exerce sur Îla ligne médiane, il s'ensuit une encoche en forme de V'ouvert enibas. A da vérité cette encoche est facile à corriger, ce n’est pas elle, qui nous fait critiquer tous les procédés que nous venons d'examiner, c'est bien plus la
‘hauteur de l’ourlet muqueux.
60 Il faut enfin que !la lèvre, dans son ensemble, ne soit ni bridée ni aplatie.
L'aspect hridée de :la lèvre me s'observe que dans les cas ‘où l’on a réséqué beaucoup de tissus. Nous avons vu plus thaut que c’est la règle lorsqu'on n'utilise pas le tubercule
«utané médian ;pour ila restauration de la lèvre.
TMS
L'aplatissement de la lèvre est, au contraire, presque constante avec les procédés classiques.
Si l’on examine le profil d’une lèvre normale on voit que la partie inférieure de la lèvre supérieure tend à se porter en avant, sa portion muqueuse est saillante ; la lèvre est proéminente.
Regardons maintenant la planche VIII La lèvre superieure dans sa portion muqueuse au lieu de se porter en avant se porte en arrière, la zone muqueuse au lieu d'être saillante est si en retrait que, de face, elle est complètement cachée par la lèvre inférieure. Cet aspect est des plus disgracieux, c'est même, au point de vue esthétique, une véritable diffor-
muité.
Or, tous les procédés que nous avons décrits plus haut donnent ce résultat. C’est là un fait d'observation : nous n'avons pas trouvé un seul opéré qui, de profil, ne présente
cet aplatissement à un degré plus ou moins marqué.
Nous rejetons en masse tous les procédés classiques parce qu'ils donnent : C a) une lèvre aplatie ;
b) une muqueuse insuffisante.
