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gnements précis. Quoi qu’il en soit, alors que son état général persistait excellent malgré ces pertes rouges presque continuelles, elle commença à maigrir en 1904, au point qu’elle accuse depuis cette époque un amaigrissement de 12 à 14 kilogrammes.

Après avoir consulté toute une série de médecins qui lui conseillèrent des injections multiples, elle entra, en juin dernier, à l’Hôtel-Dieu où, selon son dire, le chirurgien lui indiqua qu’atteinte de cancer, il n’y avait rien à faire pour elle que des injections de propreté. Vous pensez, Messieurs, que la connaissance d’une telle affection devait apporter des troubles nouveaux dans les fonctions cérébrales de cette malheureuse. Elle sortit de l’hôpital fortement impressionnée, ne possédant plus très bien les notions des heures, des lieux et des distances. Elle se leva souvent en pleine nuit, se rendant à la Cannebière pour assister à la messe, tout étonnée ensuite de se trouver seule à pareille heure dans la rue. Il ne m’appartient pas de m’étendre aujourd’hui sur ces manifestations du système nerveux central qui paraissent être la conséquence d’un état antérieur, peut-être aggravé au moment de la période physiologique de la cessation des règles.

En effet, Messieurs, cette malade semble avoir été atteinte de bonne heure par la ménaupose, puisque, il y a quatre ans, elle commença à saigner abondamment. Cette période persistante de troubles utérins ne devait pas tarder à se compliquer de symptômes nouveaux. Vous avez noté son amaigrissement ; il faut retenir qu’à l’époque de son entrée à l’Hôtel-Dieu, le sang des pertes s’accompagna d’écoulement leucorrhéique odorant, caractéristique de son état.

A son arrivée, quelques-uns d’entre vous ont eu l’occasion de l’examiner. Son aspect extérieur était satisfaisant, son appétit était conservé, ses digestions bonnes. Elle n’accusait aucune douleur, n’ayant du reste jamais souffert de son ventre. Au palper, la paroi abdominale était sourde, facilement déprimable. Dans les aines, de tout petits

ganglions roulaient sous le doigt. L’écoulement vaginal roussâtre répandait une odeur spéciale qui vous permit de soupçonner le diagnostic, surtout lorsqu’elle raconta son amaigrissement et ses antécédents. Sa mère était morte à 48 ans, après des métrorragies odorantes, fortement* amaigrie, le teint jaune paille.

Le toucher vous permit d’affirmer vos soupçons. Vous savez que si la vue est tout dans la métrite, le toucher est tout dans le cancer. Le doigt investigateur vous fit percevoir une masse dure, anfractueuse, au niveau du col, se prolongeant sur les parois antérieure et postérieure du vagin, saignant facilement et répandant une odeur fortement désagréable. Les culs-de-sac étaient tendus ; l’utérus, un peu olus gros que la normale, était peu mobile et indolore. Le diagnostic ne pouvait être hésitant ; il s’imposait. Nous étions en présence d’un cancer du col, d’un épithélioma nodulaire et liminaire à marche lentement envahissante, n’ayant pas encore atteint la période douloureuse, témoignage des propagations profondes.

L’envahissement des parois vaginales, le peu de mobilité de F utérus devait faire rejeter toute intervention chirurgicale radicale. Une seule était possible : le raclage des masses saignantes et leur cautérisation. C’est ce que fit notre excellent interne, le D1 Winckler, le 23 novembre ; après avoir ablationné prudemment à la curette toutes les parties cancéreuses des parois et du col, il les cautérisa au fer rouge et au chlorure de zinc.

Depuis ce moment, les hémorragies et les pertes odorantes ont cessé. La femme, couchée au n° 6, s’alimente et paraît en lion état. Après quelque temps de soins consistant en pansements et en injections, nous la renverrons avec des paroles de consolation et d’espoir, ayant fait pour elle tout ce que nous offre la thérapeutique actuelle.

Le cancer utérin apparaît le plus souvent au niveau du

col de la matrice. Sa marche est essentiellement insi-

dieuse. Longtemps ignoré, il constitue fréquemment la surprise d’un examen clinique ; il n’est, en général, soup-

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çonné qu’après une hémorragie anormale accompagnée d’un suintement leucorrhéique séro-sanguin, à odeur repoussante et caractéristique.

Plus tard, les hémorragies augmentent, les suintements roussâtres et nauséabonds sont plus abondants ; puis, l’amaigrissement apparaît, des douleurs peuvent s’établir ; bientôt l’épuisement, la cachexie, la dégénérescence viscérale se montrent avec des complications locales graves comme les perforations vésicales ou intestinales, accompagnées de péritonite, au milieu des troubles redoutables de l’urémie menaçante, de l’embolie mortelle ou de la phlegmatia alba dolens.

Affection de l’âge moyen de la femme, le cancer utérin apparaît fréquemment à la faveur de la ménopause ou après elle. Il est rare de le constater avant 30 ou 35 ans. Sa durée est de quinze mois à deux ou trois ans. Son étiologie est inconnue ; si l’hérédité paraît jouer un certain rôle, les terrains arthritiques y semblent plus prédisposés. Peut-on invoquer l’influence des inflammations chroni ques antérieures et accuser la multiparité ? Il n’est pas possible d’accorder une valeur définitive à l’une ou l’autre de ces causes ; l’origine microbienne apparaît encore comme fort douteuse, malgré les recherches et les travaux d’un nombre infini de savants.

Tout à fait au début de son apparition, le cancer du col peut donner le change avec une ulcération métritique hémorragique ou avec un chancre syphilitique. La cons tatation initiale est rarement faite à cause de ses débuts indolents et sournois. Peu souvent ce diagnostic différentiel est à discuter : les malades se présentent à notre examen tardivement, alors que des hémorragies ou des suintements ont apparu, lorsque le mal a déjà commencé son œuvre d’envahissement. A ce moment, le cancer du col peut apparaître sous trois formes : il est nodulaire et forme dans l’épaisseur du col un noyau dur à limites diffuses qui s’ouvrira plus tard du côté du vagin et déterminera des ulcérations profondes. Il est végétant , papü-

laire ou cancroïdal et offre l’aspect d’un choux-fleur ordi nairement sessile, aux bourgeons friables et saignants, implanté sur une des lèvres du col ou sur les deux. Plus avancée, la tumeur envahira les culs-de-sac ou les parois vaginales voisines. Il est cavitaire et dans son évolution du côté de la cavité cervicale il évide peu à peu les parois de l’organe, détruisant le col qu’il transforme en infundibulum à parois indurées accompagnées souvent de masses végétantes.

Ce sont là des descriptions un peu schématiques. En réalité, ces différentes lésions se retrouvent associées dans la majorité des cas, présentant un caractère si spécial, un toucher si particulier, s’accompagnant de symptômes si probants, qu’il n’est pas possible de faire une erreur de diagnostic.

Un noyau fibromateux inclus dans l’épaisseur d’une lèvre peut parfois en imposer pour une infiltration épithéliomateuse non encore ulcérée. A l’examen attentif on reconnaît que le noyau est limité, dépourvu d’adhérences avec la muqueuse. Du reste, l’évolution rapide du cancer et l’état stationnaire du fibrome jugeront le débat.

La métrite pourra se différencier par l’examen histologique d’un fragment prélevé sur le col. Le polype fibreux sphacélé peut, par sa friabilité au doigt et sa fétidité, faire naître quelque hésitation. Elle disparaîtra en faisant le contour du néoplasme bénin et en suivant son pédicule.

Chez les vieilles femmes, le cancer du corps peut être confondu avec une métrite fongueuse. Le raclage ici jugera la question. Si dans la sclérose utérine l’hémorragie est rarement fétide, souvent le problème clinique est difficile en présence d’une femme atteinte d’écoulement sanguin persistant avec utérus scléreux entraînant un état général défectueux. Le fibrome s’accompagne d’hémorragies plus abondantes. Le sarcome nécessitera, pour le diagnostic, le secours du microscope ; quant au déciduome, il sera soupçonné s’il y a eu grossesse molaire ou avortements antérieurs.

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La thérapeutique chirurgicale est décevante encore en présence d’une affection aussi redoutable par la rapidité de son évolution et la facilité de ses récidives. Le traitement prophylactique des auteurs étrangers est un leurre ; actuellement, le bistouri apparaît comme le seul remède efficace contre le cancer du col ou du corps, à condition toutefois de pouvoir surprendre le début même de la lésion. Les excisions complètes, les hystérectomies vaginale ou abdominale sont les seules opérations qui assurent des survies aux malades opérées à l’aurore des néoplasies circonscrites.

L’ablation de l’utérus par le vagin fut réalisée pour la première fois en 1822 par Sauter, de Constance, mais c’est à Gzerny, d’Heidelberg, que revient l’honneur d’avoir ouvert la période moderne, dès 1878. Ce fut l’époque des ligatures méthodiques que j’ai vu pratiquer encore, cet été, en Allemagne, dans le service de Fritsch, de Bonn et d’Ollshaussen, de Berlin.

En 1885, Richelot proposa la substitution des pinces à demeure aux ligatures et fit faire un grand pas à la technique opératoire. Je ne vous décrirai pas les différents procédés de Segond, de Ouénu, de Doyen ou de Tuf fier. Ils sont tous des variantes du procédé décrit par Pozzi et qui comporte les différents temps suivants : incision du vagin, décollement de la vessie et refoulement du rectum, bascule du corps de l’utérus en avant, hémostase des ligaments larges et des vaisseaux utérins. Cette opération, qui comporte l’ablation des annexes, ne peut être pratiquée que si le cancer est au début, Lorsque t utérus est mobile, facilement abaissable avec une pince de Museux , lorsque les culs-de-sac sont libres et que , par conséquent ,

cliniquement on ne constate aucune extension péri-utérinc. /

L hystérectomie abdominale totale pour cancer utérin ml proposé pour la première fois en 1878 par Freund, de Strasbourg-. Ses débuts furent malheureux et ses nsuccès retentissants alors que l’hystérectomie vaginale perfec-

traitement du cancer de l’utérus

tionnait sa technique et obtenait de nombreuses guérisons. Mais en 1898, grâce aux progrès réalisés par la laparotomie en général, l’hystérectornie abdominale reconquit la faveur des chirurgiens. Sous ,e nom d'operation de Wertheim , elle se propose d’enlever avec l’utérus et ses annexes le tissu cellulaire environnant après dissection des uretères et, grâce à l’évidement pelvien, de poursuivre tous les territoires lymphatiques, il faut ajouter avec Pozzi que, pour beaucoup de chirurgiens, elle est regardée comme une méthode de technique plus sûre dans les cas où l’on peut tenter l’opération radicale et adoptée comme méthode de choix indépendamment de toute idée d’opération complémentaire sur les ganglions ;

« L’utérus et les annexes étant attirés dans la plaie, on lie puis on sectionne les pédicules utéro-ovariens et le ligament rond à droite et à gauche : on incise le péritoine juste au-dessous de la vessie et on refoule celle-ci en bas ; on libère ensuite l’utérus sur les côtés de manière à voir l’uretère et à nettement exposer l’utérine ; on pince ou on lie et on sectionne l’artère utérine. L’utérus tient encore par les ligaments utéro-sacrés que l’on coupe à leur tour. On peut alors facilement dégager le vagin en avant, en arrière et sur les côtés. Le col recouvert par le vagin appa raît globuleux. On place deux pinces en L au-dessous du renflement du col, on sectionne au ras et l’utérus est enlevé d’un bloc, avec les pinces. Il reste à faire l’hémostase et la péritonéoplastie. Le drainage vaginal sera toujours pratiqué. »

La technique sera différente si l’on veuf extirper les ganglions et pratiquer le curage pelvien. Voici les différents temps du procédé de Wertheim : 1° laparotomie médiane sous-ombilicale ; le fond de l’utérus est attiré en avant et en haut de manière à tendre les ligaments larges, ce qui permet d’apercevoir par transparence le trajet de l’uretère. L’uretère reconnu, on incise le péritoine à son niveau d’arrière en avant jusqu’à la base du ligament large ; 2° on pratique le décollement de la vessie, la liga-

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ture des ligaments ronds, des ligaments infundibulo-pelviens et de ia partie supérieure des ligaments larges ; 3° on suit le trajet de l’uretère jusqu’à son abouchement dans la vessie en disséquant avec le doigt ; on reconnaît les vaisseaux utérins, on les isole et on les lie ; à partir de ce moment, les uretères sont visibles dans tout leur trajet ; 4° l’utérus est attiré par son fond vers la symphyse, ce qui fait saillir les ligaments utéro-sacrés ; on sectionne le péritoine au fond du cul-de-sac de Douglas et on sépare le vagin du rectum, puis on lie et on sectionne les ligaments utéro-sacrés ; 5° on complète l’isolement de la vessie en avant jusqu’au vagin ; le vagin est isolé aussi loin que possible ; on applique deux clamps coudés aussi bas que possible ; 6° on sectionne le vagin et on le ferme par des fils passés au-dessus des clamps; 7° on complète l’opération par la dénudation des gros vaisseaux iliaques, l’ablation des ganglions qui les longent et l’excision du tissu cellulaire avec les vaisseaux lymphatiques qu’il contient ; 8° on termine par la suture du péritoine vésical au péritoine pelvien, de manière à obtenir la péritonisation de tout le plancher pelvien.

L’hystérectomie abdominale s’adresse aux cas où l’utérus étant encore mobile et abaissable, il y a une résistance des culs-de-sac à l’examen bimanuel et tension des ligaments larges à un moment de l’abaissement. La laparotomie est encore préférable à l’hystérectomie vaginale au cas ou l’utérus est volumineux et nécessiterait son morcellement et la possibilité de greffes ultérieures.

A l’heure présente, en France, les indications opératoi res paraissent limitées à ces cas pour la plus grande majorité des opérateurs. En Allemagne, beaucoup de chirurgiens sont plus audacieux. Le professeur Franz, d’Iéna, me disait, cet été, ne connaître que des contre-indications à ses interventions pour cancer : ces contre-indications se limitent aux perforations et aux fistules. C’est dire que tous les cas de cancer sont opérés chez lui, même ceux ~ui paraissent désespérés. Le professeur d’Iéna a réuni une

superbe collection d’utérus cancéreux enlevés à la Wertheim, comprenant une quantité considérable de tissu cellulaire. Dans un certain nombre d’opérations, il a dû sacrifier l’uretère et faire des abouchements de ce canal dans la vessie, selon un procédé qui lui est propre et que j’ai décrit dans mon Rapnori au Ministre de l’Instruction publique à l’occasion de ma mission en Allemagne. L’opération allemande dont l’audace et 1 habileté sont servies par un sang-froid et un outillage admirables a obtenu des survies chez des femmes paraissant à toute extrémité. Ces opérations possibles seulement avec la rachicocaïnisation donnent, entre les mains de Franz, 75 % de décès opératoires ou post-opératoires !

Je vous rappelle pour mémoire les résultats obtenus en Allemagne par l’ooération de Schuchardt-Schauta. Cette colpo-hystérectomie totale par voie périnéale se propose l’ablation en un seul bloc du vagin, de l’utérus et du paramètre par le périnée. Je me réserve de vous en décrire les différents temps opératoires dans une leçon ultérieure.

Je ne vous décrirai pas davantage dans ce rapide exposé les autres procédés d’hystérectomie sacrée, parasacrée, pararectale et paravaginale. Procédés d’exception, ils ont pu donner des résultats dans des cas particuliers ; ils ne peuvent constituer des méthodes courantes de traitement opératoire.

Ainsi donc, hystérectomie vaginale dans les cas surpris tout à fait au début, au moment où le cancer est limité à une lèvre du museau de tanche et où l’utérus petit est resté très mobile ; mais surtout hystérectomie abdominale totale lorsqu’il y a la moindre tension des culs-de-sac et une certaine raideur à l’abaissement utérin, ou lorsque l’utérus présente un volume un peu au-dessus de la normale, voilà les deux procédés chirurgicaux à employer contre le cancer du col.

Je crois que la saine chirurgie consiste à faire cette hystérectomie selon les procédés français. Si, au cours de l’intervention, un ganglion se rencontre, l’ablation en sera