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En effet :

a) — En ce qui concerne l’action dans l’espace, c'est-àdire au point de vue topographique, la destruction ne s’arrêtera pas à la mortification que l’on constate immédiatement, mais toute une zone adjacente en profondeur et en largeur est vouée aussi à la disparition. (Cette destruction se fait suivant une gradation progressive, dont on peut suivre histologiquement les stades successifs, allant depuis les phénomènes de coagulation complète avec mortification immédiate jusqu’à de simples phénomènes d’ischémie plus ou moins intense).

b) — Pour ce qui est de l’action dans le temps, elle dérive de la première: l’application terminée, la destruction va se continuer pendant les jours, les semaines suivantes, se complétant, et on peut voir au bout de deux mois que la zone détruite a doublé d’étendue en profondeur et en largeur.

De ce mode si spécial d’escarrification découlent deux autres propriétés: la sécurité et l’indolence d'action.

La sécurité résulte du fait que, la chute de l’escarre mettant des semaines à se produire, il ne pourra pas, surtout avec les courants de haute-tension, y avoir d’hémorragie secondaire par l’ouverture brusque ou trop rapide des vaisseaux adjacents. D'autre part, ces vaisseaux sous-jacents à l’application des courants sont immédiatement coagulés plus ou moins, et cette coagulation a le temps de s’organiser définitivement à l’abri de l’escarre si lente à se détacher.

L’indolence d'action. si précieuse et si appréciée des opérés tient à une double cause: d’une part, l’action en profondeur atteint immédiatement les extrémités nerveuses au loin et les inhibe; d’autre part, la cicatrisation progressive, qui se fait à l’abri de l’escarrification lente, aboutit à ce qu’il n'y a jamais de surface douloureuse à vif.

Enfin, la dernière particularité chirurgicale des courants de haute-fréquence est leur souplesse d’action. Elle tient d’abord à la possibilité de condenser cette action dans une électrode de mi- . nime volume, ce qui donne la faculté d’agir dans une série d’en-

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droits inaccessibles aux autres moyens thérapeutiques, ou dans une cavité comme la vessie. Mais elle tient aussi à ce que les effets obtenus peuvent être extrêmement variables suivant les modalités du courant choisi, que nous indiquerons plus loin. Ces modalités, dépendant essentiellement de la part respective faite aux actions d'intensité ou au contraire de tension, nous aurons là, à notre disposition toute une «gamme d'effets»: depuis des effets simplement modificateurs et transitoires (consistant en des phénomènes de vaso-motricité) jusqu'aux actions destructives les plus brutales, atteignant en profondeur plusieurs centimètres après quelques minutes d’application (action, alors, d’ordre essentiellement thermique, montant jusqu’à 500 et 600°); enfin, troisième éventualité, intermédiaire aux deux précédentes, se placent des actions destructives superficielles limitées (cellesci d’ordre essentiellement mécanique, et froides), qui auront la qualité précieuse de ne laisser aucune cicatrice rétractile.

II) — Modalités de production électrique.

Les connaissances nécessaires peuvent se réduire schématiquement à la notion des deux qualités primordiales et variables de la haute-fréquence :

l'intensité d’une part, ou ampérage ;

la tension d’autre part, ou voltage.

A chacun de ces deux caractères électriques correspond une action chirurgicale différente :

1°) — Action d'intensité, action surtout thermique, qui, en application limitée, sera brutalement et profondément destructive, c’est l’électrocoagulation.

2°) — Action de tension, action surtout mécanique, de «dislocation moléculaire» suivant le mot d’OUDIN, où les phénomènes de destruction seront plus limités et beaucoup moins brutaux, c’est l’étincelage.

Enfin, il faut encore savoir que, quelle que soit la puissance d’un appareil générateur, elle est nécessairement le produit de

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ces deux facteurs, tension et intensité: l’un ne pourra augmenter que si l’autre diminue. D'où la nécessité pour l’opérateur de toujours choisir l’action prédominante qu’il désire, car, avec un même appareil, il ne pourra obtenir le maximum de l’une qu’aux dépens de l’autre.

III) — Modalités d'application et mécanisme d'action de ces courants.

Les avantages particuliers de chacune des deux techniques tiennent à ce que ces actions varieront, comme HEITZ-BOYER n’a cessé de le répéter depuis plusieurs années, suivant que l’on agit

«au contact» du tissu, ou à «distance».

A. — Au contact, c’est-à-dire en aplpiquant l’électrode directement contre le tissu, ou même en l’enfonçant dans son intérieur, deux éventualités se présentent. Si l’application se fait en large surface, il y aura de simples phénomènes d’échauffement à 50° et 60°, et qui sont plutôt d'ordre médical: c’est la diathermie proprement dite, sans intérêt opératoire pour l’urologue. Si, au contraire, l'application est faite en un point très limité, il y aura des phénomènes de carbonisation, et alors on pourra atteindre des températures de 300°, 500°, 800°: c’est l’électrocoagulation.

C'est cette action qu'’utilise la méthode de BEER qui obtient la destruction de la tumeur par une véritable carbonisation. BEER dit très justement que le courant électrique «agit, dans son procédé, comme cautère» et que «la nécrose obtenue est due à la chaleur».

Voici, expliqués d’une façon très précise par OUDIN, les phénomènes intimes qui, dans ce premier procédé, se produisent au niveau de la tumeur.

Lorsque l’électrode est mise au contact des tissus ou enfermée à leur intérieur, on évite naturellement la production d’une étincelle, et, par suite, la chute brusque du potentiel qui en est le résultat. L’électrode et la tumeur consistuent alors une sorte de

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conducteur continu, parcouru librement par le courant, mais formé de deux parties: l’une métallique, bonne conductrice, l’autre organique, relativement très résistante. Par suite de cette résistance beaucoup plus forte des tissus organiques, il se produit à leurs points de contact avec l’électrode, là où la densité du courant est la plus grande, une élévation de température considérable, qui s’étend rapidement de proche en proche et provoque une destruction des tissus comparable à celle de l’anse galvanique. Les actions thermiques sont alors tellement dominantes que l’on peut les considérer comme entrant seules en jeu. (Elles sont soumises à la loi de Joule).

La chaleur produite dans ces conditions diffère de celle produite par l’anse galvanique, en ce que cette dernière s’amortit très vite, et que la destruction et l’escarrification ne vont, en profondeur, qu’à quelques millimètres, tandis qu'avec les courants de haute-fréquence, l'action du courant s’étend très loin du point de contact. Il est très difficile de savoir jusqu’à quelle profondeur l’albumine des cellules va se coaguler et l’escarre se produire.

B. — Dans l’application à distance, la haute-fréquence agira par l’intermédiaires d’étincelles, qui se projetteront de l’électrode jusqu’au tissu. C’est la méthode de l’étincelage. Le mode d'action des étincelles avait été précisé par OUDIN, qui s’est attaché particulièrement à l’étude de cette modalité de haute-fréquence. Le voici exposé :

Losqu’on laisse, entre l’électrode maintenue «à distance» et le tissu, éclater une étincelle, il se produit une action double, à la fois thermique et mécanique, mais celle-ci l'emporte toujours de beaucoup, et même elle existe presque seule lorsque l’intensité n’est pas trop forte, et que l’on recourt à des courants de haute-tension. Les phénomènes thermiques, avec ces étincelles de tension froides ou presque froides, deviennent alors négligeables; il y a bien sur la cellule épithéliale, que frappe l’étincelle, une élévation de température, mais en un point tellement minime, en un temps si court, que, si on examine les pièces au mi-

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croscope, on voit seulement un piqueté très fin, noir, répondant à la formation de grains de charbon tout à fait superficiels. On n’a donc plus, avec l’étincelle de tension, à considérer qu’une action mécanique «disruptive» désorganisant et dissociant les tissus. Les coupes montrent, en effet, une profonde désorganisation des cellules, qui sont déchirées,séparées par d'énormes vacuoles remplies de sérosité, au milieu desquelles on ne retrouve plus que des débris de tissu élastique ou de travées conjonctives. Il se produit aussi une vaso-constriction spasmodique, qui anémie les tissus et vide tous les capillaires; et ceci se traduit macroscopiquement au point où un épithélium est frappé par une succession d’étincelles, par une phlyctène d’abord, puis par une petite escarre blanche cotonneuse, très superficielle. Si ces étincelles frappent des tumeurs fongueuses, telles que les polypes, composées presque exclusivement de grosses cellules embryonnaires, gonflées de sucs, la destruction mécanique du tissu se trouvera bien plus complète ; sur les coupes, on ne reconnaît plus de structure histologique, tellement les cellules sont dilacérées. Au contraire, les éléments bien différenciés, comme les cellules musculaires, présentent à cette action mécanique destructive une résistance bien plus grande; et, pour la vessie, qui nous intéresse plus particulièrement, les parois musculaires forment à l’action destructive de l’étincelle une barrière des plus efficaces. Si l’on recourt à des étincelles plus chaudes, c’est-à-dire à tension moins élevée et à intensité forte, les phénomènes mécaniques existeront toujours, mais ils seront accompagnés de phénomènes thermiques notables, lesquels augmenteront au fur et à mesure que l'intensité sera plus élevée: seulement ces phénomènes thermiques seront toujours plus limités que ceux de l’électrocoagulation, et par suite seront moins brutaux et plus contrôlables par le chirurgien.

En se. plaçant à un point de vue pratique, essentiellement chirurgical, HEITZ-BOYER a essayé de ramener les différentes variétés d’étincelles destructives de haute-fréquence à 4 types schématiques :