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1°) — Etincelles carbonisantes de très forte intensité et de faible tension. Elles sont à action presque exclusivement thermique et sont courtes; elles ont un effet de même ordre que l’électrocoagulation, mais avec moins de brutalité immédiate et moins de profondeur. Elles offrent donc une sécurité beaucoup plus grande.

2°) — Etincelles chaudes, à forte intensité encore, mais à tension déjà plus élevée; l’action sera encore fortement thermique, mais beaucoup moins brutale qu'avec les précédentes.

3°) — Etincelles demi-chaudes, où la tension commençant à être élevée, les phénomènes mécaniques sont au moins aussi importants que les phénomènes thermiques; l’action chirurgicale, bien qu’encore très destructive, sera beaucoup plus limitée.

4°)— Etincelles froides (ou presque froides) à tension très élevée; les phénomènes thermiques sont réduits au minimum, et les phénomènes mécaniques prédominent.

L'’étincelle chaude, et à plus forte raison l’étincelle «carbonisante», est caractérisée par une tension faible, de l’ordre d’une centaine de volts à peine lorsque l’étincèlle éclate, et par une intensité assez forte, de l’ordre d’une centaine de milliampères pour l’étincelle chaude, et pouvant atteindre un ampère pour l’étincelle carbonisante. Sur un foie de lapin étincelé ainsi avec ces étincelles chaudes, des coupes histologiques montrent que les cellules sont détruites, non seulement dans les couches superficielles, mais dans les couches relativement profondes; d’autre part, cette destruction s’est faite par un phénomène de coagulation qui va, en certains points, jusqu’à la carbonisation.

Juste à l'opposé, l’étincelle froide, ou presque froide plus exactement, sera produite par un courant de tension élevée (dépassant 40.000 et 50.000 volts) avec une intensité d’une centaine de milliampères seulement. Les caractères électriques sont donc juste à l’inverse du cas précédent; les coupes histologiques d’un tissu ainsi étincelé feront voir, à l’endroit de l’escarre produite, laquelle reste blanche, une destruction limitée aux couches su-

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perficielles ; et, au lieu des phénomènes de coagulation que l’on constatait dans l’éventualité précédente, on trouve une sorte d’éclatement, de dislocation des cellules touchées, lesquelles sont, par endroits, plus ou moins retractées, entourées d’une couche de liquide. Voici donc la preuve que l’étincelle produite par ces courants de tension a réalisé la destruction par une action mécanique essentiellement disruptive ; l’intervention de la chaleur existe, puisqu'’aucune étincelle ne peut, en effet,par définition, être absolument froide; l’effet thermique revêt ici un rôle tout à fait secondaire en regard de l’action purement mécanique de dislocation due à la tension élevée.

IV) — Instrumentation.

a) — Electrodes. — Les plus employées à l’heure actuelle sont celles préconisées par HEITZ-BOYER; nous voulons parler des électrodes à plateau.

Elles ont un calibre assez fort (11 ou 12 Charrière) et sont constituées par un fil métallique central, entouré d’une couche d’isolant en caoutchouc et terminé à son extrémité libre par un plateau, c’est-à-dire par une surface de dimensions notables.

Ce plateau terminal a deux buts essentiels :

D'une part, sa large surface d’action facilite singulièrement la destruction des tumeurs, en donnant des résultats bien plus rapides et efficaces (et cela non seulement pour l’étincelage, mais aussi pour l’électrocoagulation); d’autre part, il enlève aux étincelles d’intensité (c’est-à-dire, les chaudes et les carbonisantes) une grande partie de leurs inconvénients, en diminuant beaucoup leurs actions thermiques ,du fait de la largeur et de la multiplicité de leur point de départ: par là même, les phénomènes mécaniques de ces étincelles deviennent beaucoup plus importants.

Le plateau de l’électrode est de préférence en platine, et son diamètre transversal atteint 3 millimètres et demi.

b) — Source électrique. — On peut se servir de l’appareillage classique des électrothérapeutes: interrupteur à mercure, grosse bobine, éclateur de Herz, condensateur, grand résonna-

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teur d'Oupin. Mais l'encombrement et l'impossibilité de transporter un tel matériel le rendent peu pratique, et on a cherché à créer un appareil générateur transportable, dont il existe deux catégories de valeur très différente:

1°) — Une première comprend les appareils de GAIFFE et de DRAPIER, mais ils ne peuvent donner que l’étincelage de très haute intensité, par conséquent très chaud. On se prive donc de toute la série de modalités d’étincelles chaudes, demi-chaudes, et presque froides, étincelles particulièrement précieuses dans toute une série de cas.

2°) — Au contraire, toute la gamme de ces actions et la totalité des ressources de l’étincelage sont données par l’appareil, commencé avant la guerre et terminé depuis, qu’a fait construire HEITZz-BOYER, avec la collaboration de MM. BaUDouIN et GoN- DET et que nous utilisons dans le service. C’est pourquoi nous en donnerons une description quelque peu détaillée.

Grâce à l’adjonction d’un résonnateur à l’intérieur de l’appareil, qu’il est possible de mettre à volonté en circuit par l’abaissement d’une manette, on peut avoir instantanément toutes les modalités de haute fréquence, depuis les courants de forte intensité et de basse tension (électrocoagulation et étincelles carbonisantes) jusqu’à ceux de très haute tension et de faible intensité (étincelles presque froides), en passant par les modalités intermédiaires. |

Dans ce but, quatre fiches existent à la partie supérieure de l’appareil, et il suffit d’enfoncer dans l’une des quatre le contact correspondant à l’électrode active pour avoir à volonté:

a) — l’électrocoagulation ou les étincelles carbonisantes, b) — les étincelles encore chaudes,

c) — les étincelles demi-chaudes,

d) — les étincelles froides ou presque froides.

Le réglage de cet appareil d'HeITz-BOYER est d’une extréme simplicité: On obtiendra les étincelles très chaudes ou carbonisantes en plaçant le contact du fil actif dans la marque N° 1

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(c'est-à-dire la deuxième en venant de droite); comme il n’y a pas pour ces étincelles intervention du résonnateur, il n'y a pas «d’accord à régler»; des étincelles de plus en plus puissantes seront obtenues en tournant progressivement la manette tournante de la gauche vers la droite, le plot N° 1 correspondant à l’action minima et le. plot N° 20 à l’action maxima, avec tous les intermédiaires.

Pour les autres étincelles moins chaudes (c’est-à-dire à tension de plus en plus élevée, et par suite de plus en plus froides), il faut mettre l’extrémité du fil dans la série des fiches marquées 2, 3, 4, cette dernière correspondant aux étincelles les plus froides, mais, en même temps, il faut abaisser le petit levier placé sur l'appareil entre les fiches 1 et 2, en l’engageant dans sa mâchoire. Ce levier met en circuit un résonnateur situé à la partie postérieure de l’appareil: du moment qu'interviennent des phénomènes de résonnance, il y aura un «accord à établir». Celuici s'obtient par tâtonnement: pour cela, ou place la manette pivotante successivement en face des différents plots, jusqu'à ce qu'on ait obtenu, au bout du fil, la plus longue étincelle possible (en général, c’est entre les plots 5 et 10). Mais il faut savoir que ce réglage variera d’abord suivant la longueur du fil de l’électrode active, ensuite suivant la capacité du patient. Cette restriction est cependant surtout théorique, car en pratique, avec cet appareil, le bon accord ne varie guère que d’un plot: il est donc toujours facile à obtenir d’une façon suffisante.

V) — Technique opératoire.

Elle est des plus simples et ne demande qu'un peu d’attention.

L'acte chirurgical du début, c’est-à-dire l’ouverture de la vessie, nécessite bien entendu une anesthésie.

L'anesthésie générale est la meilleure, car elle facilite beaucoup le travail, surtout chez les sujets pusillanimes ou obèses. Malheureusement l’état anémique ou cachectique de la plupart des malades ne leur permet pas toujours d'en supporter

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le choc, et il est alors préférable de faire une anesthésie épidurale accompagnée d’une anesthésie locale de la région sus-pubienne.

On peut aussi employer la rachianesthésie, comme nous l’avons fait dans le cas II, mais nous avons utilisé plus souvent l’anesthésie générale, soit à l’éther (8 fois),- soit au balsoforme (2 fois: Observations VII et XII).

Quant à l’anesthésie épidurale suivie d’une locale, nous ne l’avons pratiquée que dans 4 cas (Observations IX, X, XIII et XIV).

/ L'anesthésie réalisée, on fait une large cystostomie, que nous ne décrirons pas ici, et on introduit dans la vessie de bons écarteurs. Nous nous servons de préférence de celui de LEGUEU, qui permet de voir avec une netteté parfaite les moindres détails de la cavité vésicale. Nous insistons bien sur ce fait, qu’il faut pratiquer une large incision et écarter au maximum les lèvres de la plaie opératoire, car il est indispensable d’avoir sous les yeux les plus petits replis de la muqueuse vésicale. L’écarteur de LEGUEU sera, suivant le siège de la tumeur, placé sur les muscles droits, en dehors de la vessie par conséquent, ou bien au contraire dans la vessie elle-même; dans le 1° cas, les bords de la vessie seront rapprochés temporairement des branches de l’écarteur par des fils de catgut.

En procédant ainsi, nous pouvons facilement découvrir la tumeur à laquelle nous allons maintenant nous attaquer.

On résèque tout d’abord rapidement, aux ciseaux courbes, les parties exubérantes du néoplasme, sans mettre ni pinces, ni ligatures, car l’hémorragie se tarira immédiatement, après quelques secondes d’électrocoagulation.

Le plus gros de la tumeur ainsi enlevé, on fait agir la hautefréquence sous forme d’électrocoagulation, en se servant de préférence d’une électrode coudée à plateau hémisphérique, que l'on applique contre le tissu néoplasique. On grille ainsi par des touches successives toute la partie superficielle de Ia tumeur. Puis, au fur et à mesure que l’on se rapproche de sa base d’im-