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sence du cordon vasculo-nerveux dans la tumeur peut procurer des diminutions de volume intéressantes en vue d’un traitement consécutif par appareil moulé; « mais, seule, elle ne guérit jamais, parce que faite à l’aveugle » elle ne peut atteindre sans danger grave le tissu néoplasique au voisinage des vaisseaux. La radiumpunceture nous a donné un échec dans le traitement d'une adénopathie cancéreuse (obs. D.

La curiethérapie par appareils moulés, que nous employons rarement, paraît donner cependant de bons résultats à ceux qui la pratiquent.

À l’Institut du radium, à Paris, Regaud utilise un appareil en une ou deux pièces en pâte Colombia de 3 centimètres d'épaisseur qu'il moule et maintient avec facilité sur l’espace interhyoïdo-maxillaire. 1 utilise un filtrage de 1 millimètre de platine, une durée de traitement (continu ou discontinu) de huit à douze jours, une dose de 4 à 1,5 millicurie détruit par centimètre carré de surface radiante, à 3 centimètres de distance.

Dubois rapporte les résultats suivants se rapportant à des cas où la guérison de la lésion labiale fut réalisée

Sur 16 cas de cancers des lèvres on obtient & guérisons (50 p. 100).

Quand l’adénopathie s'aggrave pendant le traitement du cancer et ne cède pas au rayonnement, le traitement doit être considéré comme inutile. En pareil cas il y a lieu de suspendre les applications pour les reprendre après l'intervention chirurgicale. |

C1. Regaud conclut : « En l’absence de contrôle histologique on ne pourra juger de l'efficacité des traitements radiothérapiques que difficilement, à la condition de réunir un nombre très considérable d'observations et d'obtenir une proportion de guérisons définitives très élevée. » Cette incertitude du traitement radiothérapique nous fait penser que le curage chirurgical des ganglions doit être pratiqué dans tous les cas et que l'opération doit être complétée par le traitement radiothérapique.

LUS CunonGie, — La chirurgie compte à son actif de nombreux succès, mais elle n’a pu empêcher de fréquentes récidives. L'exérèse chirurgicale doit être pratiquée suivant des règles précises. Il faut enlever en bloc les ganglions, de façon à faire une sorte d’évidement cellulo-Iymphatique, comme on les enlève en bloc en faisant le curage de l’aisselle dans le cancer du sein. L'ablation des ganglions sous-maxillaires, les plus souvent atteints, doit être accompagnée de l’évidement de la loge, c’est-à-dire que la glande sous-maxillaire doit être également enlevée, Certains chirurgiens préconisent dans tous les cas en même temps que l’ablation large de la tumeur le curage méthodique des ganglions des deux côtés du cou. L'expérience montre en effet que la récidive se fait presque toujours, non pas dans la cicatrice, mais au niveau de l'un ou de l’autre des groupes ganglionnaires cervicaux, tributaires des lymphatiqués des lèvres, soit du même côté, soit du côté opposé. | Durante conseille la résection du tissu cellulaire de la région sus-hyoïdienne, car les lymphatiques de cette région peuvent être envähis par les éléments néoplasiques provenant d’un cancer de la lèvre inférieure.

Doit-on faire le curage ganglionnaire dans tous les cas de cancer des lèvres? è Regaud est ses collaborateurs à l’Institut du radium de Paris pensent que le curage systématique « prophylactique » ne doit pas être pratiqué, car le nombre de cas dans lesquels les adénopathies sont histologiquement cancéreuses est trop peu élevé. Voici les règles générales qu'ils observent 1° Dans les cas où 11 n'existe pas de ganglions cliniquement perceplibles ou bien dans les cas où les ganglions sont simplement inflammatoires ils ne font pas d'opération ganglionnaire; 2° Lorsqu'il s'agit d’une adénopathie que son siège, sa grossoeur, som adhérence, sa croissance rendent suspecte, il est nécessaire d'opérer sans délai le côté correspondant ou les deux si l’adénopathie est bilatérale;

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3° Ils ne font un traitement radiothérapique postopératoire que lorsque les ganglions sont histologiquement cancéeux.

Nous pensons que cette règle de conduite est fort dangereuse et que la conservation du territoire ganglionnaire, même en cas d'adénopathie non cliniquement perceptible, laisse au processus cancéreux une voie libre à son développement. Il est fréquent, en effet, de voir se développer, au bout d’un temps plus ou moins long, même après la guérison de la lé- Sion initiale, une adénopathie cancéreuse, qu'il est alors ,difficile sinon impossible de guérir.

Il faut tenir compte, en outre, de la mentalité des malades qui, sortant de la clinique guéris de leur lésion labiale, négligent de venir revoir leur médecin et ne viennent nous consulter que lorsque leur adénopathie a fait de tels progrès que toute thérapeutique devient inefficace.

La palpation la plus minutieuse faite par le clinicien le plus averti ne peut toujours déceler les ganglions de la région du cou, qui, cependant, sont atteints par le mal. Aussi ne peut-on jamais affirmer l'absence d’adénopathie.

Il est souvent difficile de faire une distinction clinique entre les ganglions cancéreux ou les ganglions simplement inflammatoires, et l’on s’exposerait, croyons-nous, à beaucoup d’erreurs en se fixant uniquement sur l'aspect clinique des ganglions ,

En somme, pourquoi ne pas considérer le cancer des lèvres comme le cancer du sein par exemple. Est-ce que le chirurgien attend que les ganglions soit eliniquement perceptibles pour faire l’ablation du réseau lymphatique tributaire de la glande mammaire? Non, assurément. Aussi, pourquoi laisser à l’épithélioma de la lèvre un champ libre à sa marche rapide et mortelle ?

Certains auteurs diront que beaucoup de cancers des lèvres évoluent sans adénopathies cancéreuses. C’est vrai. Mais on ne peut prévoir quelle sera la marche d’un néoplasme, et, devant cette incertitude, il faut, dans l'intérêt des malades, faire le curaäge ganglionnaire systématique.

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Pour argumenter cette opinion, prenons quelques exemples parmi nos observations :

Obs. IL. — Le malade a complétement guéri de sa lésion labiale sans curage ganglionnaire. Mais dix mois après 1l revient avec une adénopathie bilatérale sous-maxillaire douteuse, qui oblige à faire un traitement radiothérapique.

Obs. IV. — La lésion de la lèvre a été traitée chirurgicalement sans ablation des ganglions. Le malade fit une récidive ganglionnaire avec infiltration néoplasique des arythénoïdes, dont il mourut.

Obs. V. — Le malade n'a pas subi de curage ganglionnaire malgré la présence de ganglions sous-maxillaires. La lésion labiale guérit, mais le processus cancéreux gagna les ganglions sous-maxillaires et carotidiens et le malade mourut d’adénopathie cancéreuse.

Ob. VII. — La lésion de la lèvre a été extirpée chirurgicalement, mais sans curage ganglionnaire. Aussi le malade fit-il une récidive locale et surtout ganglionnaire : gros ganglion bloqué du volume d’un œuf de pigeon; jabot sous-mental avec grosse infiltration et induration très suspecte. À ce moment, le mal était tellement avancé que le curage n’aboutit à aucun résultat.

Obs. VIIT. — Au moment du traitement par la diathermocoagulation le malade ne présentait aucune adénopathie. Un mois après apparurent des ganglions sous-maxillaires bilatéraux et un gros ganglion carotidien supérieur, qui persistèrent jusqu'à la mort, survenue six mois après.

Obs. IX. — Après deux exérèses chirurgicales de l’épithélioma, sans curage ganglionnaire, récidive locale avec adénopathie sous-maxillaire bilatérale. Le traitement curiethérapique aboutit à la guérison de la lèvre, mais à une récidive ganglionnaire mortelle,

Obs. XV: — La lésion labiale a récidivé après son exérèse chirurgicale, sans curage ganglionnaire. Apparition d’une adénopathie douteuse dont on ne peut prévoir l’évolution.

0bs. XIII. — On note l'excellent résultat obtenu par le curage ganglionnaire précoce. Le malade est guéri depuis trois ans et sept mois, et ne présente à l'heure actuelle aucune trace de récidive.

En résumé, voici la règle de conduite qu'il faut tenir en présence de tout cancer des lèvres :

1° Exérèse ganglionnaire bilatérale;

2° Destruction de la lésion locale par la curiethérepie externe;

3° Parachèvement de la stérilisation du cou par la radiothé-

rapie profonde.