AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE PARIS, CHIRURGIEN DE L’HÔPITAL BEAUJON

Voici l'exposé de mes essais thérapeutiques poursuivis depuis 1890 contre le cancer inopérable. J’entendrai sous ce nom un cancer épithélial dont l'exérèse totale (foyer primitif et propagations secondaires) est au-dessus de nos moyens d’intervention. J’ajoute que je laisserai de côté les cancers de la peau , et surtout de la peau de la face, ces cancroïdes dont Dévolution et la curabilité sont vraiment tout à fait spéciales, méritent une place à part. Ainsi limités les cancers inopérables sont encore très nombreux et leur étude est à tous égards bien digne de toute notre sollicitude. Malgré la propagande si justement conduite en faveur des interventions précoces, contre les tumeurs accessibles , ou profondes j’estime qu’à l’heure actuelle, le nombre des cancers qui nous sont présentés inopérables est supérieur à celui des cas que nous opérons.

Cette déplorable constatation tient à deux causes :

1° A ce que les malades ne regardent pas comme cancéreuse une maladie qui n’est souvent ni douloureuse, comme le cancer du sein ou le cancer de F utérus, ni très hémorragique comme le cancer de la langue ou de l'intestin.

2° A ce que les médecins, et les plus éminents ne sont pas encore pénétrés de cette vérité scientifique fondamentale à savoir : que tout cancer bien reconnu nest actuellement justiciable que de V extirpation , et que tout cancer soupçonné doit, pour le plus grand bien du malade, être démontré , fut-ce au prix d’une opération exploratrice. L’ouverture de l’abdomen est infiniment moins grave que la méconnaissance d’un néoplasme au début; et j’ai surtout en vue ici les cancers de l’estomac et de l’intestin qui malgré toutes nos croisades ne nous sont livrés au début que par quelques spécialistes aussi .clairvoyants que rares.

l’œuvre médico-chirurgical, n° 63 (février 1911).

Mais avant de se poser en réformateur des mœurs médico-chirurgicales et en attendant l’avènement d’une ère plus propice à l’opération précoce du cancer il faut venir au secours des malades inopérables. Trop souvent la certitude d’une issue fatale nous les fait abandonner à leur malheureux sort. La démonstration que c’est là une faiblesse indigne de la chirurgie et qu’une thérapeutique bien conduite leur est secourahle est démontrée :

1° Une survie considérable est donnée à des cancéreux dont les jours semblaient comptés et la sensation de bien-être qui accompagne nos soins attentifs équivaut pour eux à une guérison morale;

2° L’amélioration notable chez les malades, dont l’état douloureux est vraiment une des croix les plus lourdes qui pèsent sur l'humanité, est souvent obtenue par une thérapeutique bien conduite.

Ces deux constatations sont surtout frappantes, dans les rares établissements destinés exclusivement aux cancéreux inopérables et dont l’unique spécimen en France est l’hôpital « Saint- Vincent », que dirige avec tant de sollicitude mon collègue et ami Récamier. Nombre de malades arrivent à Saint-Vincent dans un état de cachexie tel qu’ils semblent devoir mourir sous peu de jours et cependant ils vivent encore, grâce à ses soins, de longs mois et se considèrent sinon comme guéris, du moins comme notablement améliorés. Avec la disparition ou la diminution de leur état de misère, par les soins appropriés, beaucoup d’entre eux retrouvent l’espérance et presque le bonheur de vivre. C’est qu’à la tumeur s’ajoutent souvent des lésions infectieuses, source de douleurs et d’hémorragies, lésions que nous pouvons atténuer ou guérir.

Pour obtenir de tels résultats; les moyens dont nous disposons s’adressent au néoplasme ou à ses complications. Les premiers ont une action directe sur Révolution fatale de la tumeur dont ils retardent Révolution, les autres sont les palliatifs contre les troubles fonctionnels ou les accidents mécaniques , hémorragiques ou infectieux provoqués par le cancer.

Pour retarder Révolution fatale du processus morbide, un traitement 'pathogénique , ou au moins étiologique serait nécessaire, mais nous ne connaissons absolument rien de l’étiologie ni de la pathogénie du cancer, et malgré tous les efforts de l’élite médicale du monde entier pour éclairer cette question le voile qui le recouvre reste toujours aussi épais et aussi Impénétrable. Si à défaut de ces connaissances nous savions au moins comment l'organisme se défend contre l’envahissement des lésions cancéreuses, nous pourrions aider la nature, soit en renforçant le rôle humoral de l’économie, soit en aidant le processus cellulaire de réactions péri-néoplasiques; ici, le voile a été légèrement soulevé, nous savons le rôle protecteur des ganglions, les essais de lutte du tissu conjonctif, mais aucune notion pratique ne découle de nos connaissances. Pour ma part, je crois qu’une réaction inflammatoire banale ou spécifique précède localement le développement du néoplasme et que le défaut dans l’organisme d’un principe chimique humoral qui maintenait normal l’équilibre de l’évolution cellulaire, est la cause de l’anarchie cancéreuse. Quel est ce

principe régulateur? Où prend-il naissance? Comment disparaît *il ? Je ne sais, et ce n’est là qu’une opinion que je formule depuis vingt ans. Elle trouve certainement un appui dans ce fait, que le greffon cancéreux prend presque exclusivement sur la souche humaine qui lui a donné naissance, c’est-à-dire chez un cancéreux.

Malheureusement, toutes les tentatives thérapeutiques basées sur ces principes ont échoué, et nous sommes obligés d’en revenir aux remèdes empiriques généraux ou locaux et aux enseignements de la seule clinique, pour établir la thérapeutique des cancers inopérables et ces moyens sont de deux ordres suivant qu’ils agissent directement ou indirectement.

J’ai essayé successivement l’exérèse incomplète du néoplasme, l’exérèse complète sans les ganglions, les substances chimiques comme le bleu de méthylène ou les extraits hépatiques , et les agents physiques , rayons X, radium, thermothérapie.

J’ai pratiqué l'exérèse incomplète des néoplasmes dans deux circonstances :

1° Pour remédier à des états douloureux de cancers de la langue ou du pharynx : états septiques.

2° Plusieurs fois, involontairement, alors que je croyais, extirpable, une tumeur qui ne pouvait être que partiellement enlevée, et cela, surtout dans des cas de cancer de l'utérus; le résultat a toujours été le même; amélioration passagère pendant quelques semaines, voire même pendant quelques mois; la lésion semble d'abord avoir été influencée par l’opération puis le retour rapide et inexorable de l’évolution néoplasique, démontre l’inutilité de l’intervention.

Ces tentatives, ne trouvent leur excuse que dans les cas où nous avons été trompé par l’apparence d’une possibilité d’exérèse totale possible, d'une lésion incomplètement extirpable.

Ici se pose une très importante question, celle de l’ablation d'un cancer sans extirpation des ganglions correspondants. C’est ce que nous faisions involontairement presque toujours pour les cancers de l’utérus et ce que j’ai fait deux fois par raisons spéciales pour des cancers du sein.

Les résultats éloignés fournis par les opérations pour cancer de l’utérus avec ou sans extirpation de tous les ganglions iléo- lombaires sont sensiblement les mêmes et il est intéressant à cet égard de constater que les résultats obtenus par les grands partisans- de ces deux méthodes rivales à longue échéance, sont semblables. Ces résultats des plus intéressants démontrent à quel point les ganglions infiltrés de cancer mais non infectés se défendent quand la tumeur primitive est enlevée.

Il y a là matière à de nouvelles recherches que je ne puis qu'indiquer car un trop petit nombre de faits ne me permet pas de les résoudre.-

J’ai vu également deux tumeurs du sein avec extirpation incomplète des ganglions axillaires ne se généraliser que bien tardivement. Sans doute, c'est là une pratique que je repousse et qui n’a qu’un intérêt théorique. L’ablation de la tumeur et des ganglions est passée à l’état de dogme chirurgical

Il est cependant des circonstances rares mais indiscutables où un cancer inopérable si l’on devait enlever les ganglions, doit être opéré en laissant l’adénopathie concomitante, ce sont ces cancers ulcérés dans lesquels des hémorragies successives, ou des infections fébriles menacent la vie du malade. On est alors autorisé à pratiquer une exérèse palliative, même si les ganglions ne peuvent être extirpés.

L'extirpation incomplète par caustique dès longtemps célébrée, m'a été enseignée par Th. Anger en 1880, je l’ai employée surtout contre les hémorragies et les écoulements ichoreux du cancer utérin. Nous avons eu recours à ce moyen sous forme de cautérisation ignée (ancien cautère à gaz de Nélaton). Il consistait à rôtir le cancer. La mode de destruction par l’électricité (modification de la haute fréquence) agit également par destruction des tissus, mais à une profondeur plus considérable. Les caustiques chimiques , pâte de Cauquoin, pâte de Vienne, sont applicables aux mêmes cas. De ces deux vieilles méthodes, je préfère de beaucoup la méthode de Nélaton à tous ses succédanés. Elle donne une eschare dure et sèche et met souvent un terme aux hémorragies, mais elle est inférieure aux procédés modernes électriques et surtout au radium.

J’ai employé successivement les rayons X, la fulguration, l’air chaud, l’acide carbonique et le radium, et j’ai publié au Congrès de Bruxelles en 1908 et à la Société de Chirurgie en 1910, les résultats qu’ils m’ont donnés. Je dirai de suite que l’air chaud ne m’a permis de constater aucun succès.

I. — Les rayons X appliqués à des cancers autres que ceux de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané m’avaient frappé surtout par l’analgésie qu’il provoquaient, mais à cet égard ils sont très loin de donner les résultats fournis par le radium.

Voici le résultat de mes recherches :

En 1907, puis en 1908, au Congrès de Bruxelles , j’affirmais, m’appuyant sur de nouvelles observations et de nouveaux examens faits dans mon service, le mode d’action des ravons X.

Cette action est évidemment spécifique sur la cellule néoplasique, et l’examen histologique démontre que ce n’est ni dans la réaction inflammatoire des tissus irradiés, ni dans les troubles vasculaires ou les hémorragies qu’il faut chercher faction curatrice de cette médication. Ici, pas de lésions artérielles, pas de thromboses, pas de manifestations diapédétiques, il s’agit bien d’une nécrose élective des éléments néoplasiques. Les rayons X peuvent, tout en ne provoquant aucune réaction contingente, faire disparaître le tissu cancéreux, sans léser le tissu sain, mais le microscope nous montre aussi que leur action en profondeur est très limitée, et que

souvent, malgré l’apparence de la guérison, on trouve des éléments néoplasiques en activité à moins de 2 millimètres de la surface traitée, éléments isolés ou atrophiés dans les parties les plus superficielles, cellules cancéreuses vivaces avec tigure de kariokynèse, preuve de leur activité proliféra trice, dans les couches sous-jacentes. (Tuffier et Mauté.)

En dehors des cancers cutanés primitifs ou secondaires je n’ai jamais vu d'action curatrice de ces rayons, sur un cancer épithélial profond, inopérable. La cicatrisation des parties ulcérées est fréquente après leur application, la disparition des douleurs ou des hémorragies peuvent être observés; mais de guérison réelle, je n’en ai vu aucun exemple, quelles que soient la compétence et l’habileté indiscutable des radiologistes auxquels je me suis adressé.

II. — Je n’ai pas vu que la fulguration nous permette de pratiquer à elle seule l’exérèse des cancers inopérables et pour ma part j’attribue la faveur dont a joui cette méthode à ce fait : qu’elle nous permettait d'attaquer opératoirement les tumeurs dites inopérables. Cet accroissement de notre champ d’action n’était pas dû à la fulguration mais à un mode spécial d’attaque opératoire : nous avons l’habitude de circonscrire au loin les lésions cancéreuses, de déborder leur zone d’envahissement, et nous sommes ainsi souvent arrêtés par le voisinage des vaisseaux et des nerfs. Il était dit, au contraire, que la fulguration permettait d'attaquer le cancer , du centre à la périphérie , en rasant au plus près les tissus sains; dès lors nous pouvions attaquer des tumeurs jugées anatomiquement inopérables, en abandonnant autour des vaisseaux et des nerfs quelques millimètres de tissus néoplasiques. Pour le cancer épithélial il n’en est rien, la fulguration est un caustique à faible rayonnement, et voilà tout. En voici la preuve.

J’ai fait appliquer, parM. Keating-Hart, dans cinq cas de cancer inopérable, les étincelles de haute fréquence, une fois seules et quatre fois après ablation et curettage du tissus néoplasique aussi complets que possible, et je n’ai pas de ce côté élargi réellement le cadre de nos opératious. Quand la tumeur n’est pas extirpée en totalité elle récidive avec ou sans fulguration.

J’ai constaté au point de vue immédiat que la cicatrisation de la plaie après la chute de l'eschare paraissait plus rapide qu’après un curettage simple, et que la cicatrice cutanée était souple et lisse. Mais ce que j’ai voulu d'abord envisager, c’est le mode d'action des étincelles. Ces recherches que nous avons entreprises en suivant nos opérés nous ont montré que, contrairement aux rayons X , et au radium les étincelles de haute fréquence n’avaient aucune action spécifique sur la cellule cancéreuse, mais agissaient surtout sur le tissu conjonctif. Les résultats de cette action sont d’ailleurs variables suivant que l'on examine les tissus aussitôt après la fulguration, ou dans les jours qui suivent. (Tuffier et Mauté.)

Immédiatement après la séance sur la peau saine, les cellules de l’épiderme ne présentent absolument aucune altération, mais les parties super-

ficiclles Ou derme montrent de l’œdème et de la congestion. Sur un tissu cancéreux ulcéré , les cellules épithéliales restent absolument semblables à celles qui n’ont pas été fulgurées, mais le tissu conjonctif qui les entoure sur une profondeur de un millimètre, paraît distendu par de la sérosité; les cellules conjonctives ont leur protoplasma gonflé et on constate la présence des globules blancs nombreux et de quelques globules rouges.

Sur les coupes faites au bout de huit jours au niveau de la tumeur recouverte de la peau , il n’existe plus aucune modification, si ce n’est quelquefois un peu d’œdème des parties superficielles du derme, et les cellules cancéreuses situées tout à fait au-dessous de l’épiderme restent en pleine activité.

Au niveau des parties ulcérées ou abrasées , on voit que sur environ un millimètre de profondeur le tissu conjonctif de la tumeur s’est très notablement hypertrophié et les coupes à ce niveau montrent un tissu inflammatoire avec des cellules hypertrophiées, ramifiées et anastomosées du tissu conjonctif, des vaisseaux de nouvelle formation, des leucocytes disséminés entre les cellules, et des fibres de tissu conjonctif de nouvelle formation; au milieu de ce tissu conjonctif, les cellules épithéliales restent intactes, et quelques-unes sont en kariokynèse.

Au bout de quinze jours la partie superficielle de la tumeur est constituée sur une couche d’environ un millimètre par du tissu fibreux adulte très hypertrophié par rapport à celui des couches profondes qui n'ont pas été atteintes par l'étincelle Au milieu de ce tissu fibreux les cellules néoplasiques sont comme étouffées , et en voie d’atrophie.

Ainsi la fulguration, tout en n'ayant aucune action élective sur la cellule cancéreuse, peut, par le mécanisme de l'inflammation, arriver à la destruction de ces cellules, mais son action reste localisée aux couches superficielles; et même lorsque la cicatrisation est obtenue, elle peut, tout comme les rayons X, laisser au-dessous d’elle un cancer en évolution plus ou moins gêné par la gangue fibreuse sclérosée, comme on le voit dans la méthode sclérogène. Ces conclusions que nous avons été les premiers à donner alors que la fulguration était en plein succès ont été confirmées depuis par tous les expérimentateurs. Bien plus, nous avons vu même que l'action « oulo plastique » de la fulguration pouvait être obtenue avec des agents physiques d’un maniement beaucoup plus simple et plus facile comme l’acide carbonique neigeux, voire même la cautérisation.

III. Acide carbonique. — Si on applique pendant un temps variant de 50 à 70 secondes de la neige carbonique sur une tumeur superficielle, ulcérée ou recouverte de peau saine, on constate que la surface en devient instantanément blanche en même temps qu’elle prend une consistance cartonnée; au bout de quelques heures, il survient au point d’application une grosse phlyctène, et le lendemain ou le surlendemain, il existe une croûte noirâtre qui tombe au bout d'une huitaine de jours, pour faire place à une cicatrice souple, non exubérante, et d’aspect esthétique aussi parfait qu’avec la fulguration.

[ 2 6 9 o ] ACTION DIRECTE SUR LE NÉOPLASME 7

Une biopsie faite au bout de 48 heures, montre qu'il s’est fait d’abord à la surface, une eschare variable comme profondeur avec le temps d’application et aussi avec le degré de la pression avec laquelle l’acide carbonique a été maintenu au contact de la tumeur. Si la tumeur est petite, elle peut ainsi être complètement détruite, facilement, avec un peu de douleur, et sans anesthésie. Dans le cas contraire, on voit que les parties de la tumeur en contact avec l’eschare sont le siège de lésions inflammatoires beaucoup moins intenses qu’avec la fulguration, mais suffisantes cependant pour obtenir par la suite une réaction fibreuse manifeste. Toutefois il m’a semblé qu’avec la neige carbonique tout ne s’explique pas par une action destructive brutale, ou par une action sclérogène secondaire. Sur presque toutes nos coupes, nous avons constaté M. Mauté et moi, lorsque l’application avait été faite sur une tumeur suffisamment épaisse pour ne pas provoquer un sphacèle total, que les cellules épithéliales, dans une zone très limitée, il est vrai, étaient plus atteintes que le tissu conjonctif et présentaient notamment des lésions d’atrophie et de vacuolisation très nettes.

IV. Thermo-cautérisation. — Le mode d’action de la fulguration et de l’air chaud, peut être reproduit très facilement avec le thermo-cautère, si l'on se sert d'une pointe maintenue a une température basse , au-dessous du rouge sombre, ce que l’on obtient facilement avec le micro-cautère de Unna.

Prenons, par exemple, un petit nodule cancéreux de la peau et transfixons le en 2 ou 3 points avec l’aiguille fixe du micro-cautère, laissée en place 4 ou 5 secondes, de façon à ce qu’il se produise dans un rayon de 2 ou 3 millimètres une auréole blanche, et enlevons chirurgicalement le noyau au bout de 8 ou 15 jours. A ce moment nous constaterons qu’autour de chacune de nos pointes et dans une étendue de 2 ou 3 millimètres il s’est fait un véritable « clou » formé de tissu fibreux adulte, qui a enserré dans ses ramifications les cellules néoplasiques, de façon à transformer la cellule épithéliale en tissu squirrheux, d’abord, et même, si les pointes ont été assez rapprochées en un bloc fibreux dépourvu de cellules épithéliales.

V. — Pour préciser l'efficacité du radium employé suivant la méthode de Dominici et par lui-même à Beaujon en 1908, nous avons procédé de la façon suivante :

1° Dans deux cas nous avons employé une toile radifère d’activité 500 000 — poids 4 centigrammes — surface engainée dans une capsule de plomb de 1 millimètre d’épaisseur, qu’entourait une enveloppe de papier ayant aussi 1 millimètre d’épaisseur. Le tout était protégé par une double enveloppe de caoutchouc mince.

Dans le premier cas, l’appareil est laissé en place douze heures, les séances ont été faites à six jours d’intervalle; dans le second une seule application de vingt-deux heures a été faite. L’appareil ainsi monté laissait filtrer un rayonnement ultrapénétrant, dont l’intensité était de 3 500 à 4 000 ;

appareil composé d’une ampoule de verre cylindrique contenant 9 centigrammes de bromure de radium pur engainé d’un étui d’argent de 1 millimétré d’épaisseur. Cet appareil fournissait un rayonnement ultrapénétrant de 16 000 à 17 000 unités;

3° Pour juger les résultats obtenus, nous avons fait des coupes de tissu irradié.

Voici nos conclusions actuelles mais révisables :

1° L’action spécifique des radiations sur les éléments néoplasiques s’exerce en profondeur jusque à 2 centimètres au moins; 2U leur action sur le tissu cancéreux est lente à se produire, et l’absence de toute modification dans la morphologie du tissu pendant six jours et au delà n’implique nullement qu’une action ultérieure n’aura pas lieu; 3° cette action porte sur les cellules cancéreuses et sur la gangue conjonctive, mais d'une façon inégale — c’est la gangue qui est le moins rapidement touchée et l’action est (V abord et surtout élective pour la cellule cancéreuse; 4° le rayonnement peut être réglé de manière à ne déterminer aucune altération des tissus normaux et à enrayer certains processus inflammatoires néoplasiques; 5° le rayonnement ne détruit pas les éléments de tissu conjonctivo-vasculaire en état de réaction inflammatoire, il en modifie la nutrition; 6° le rayonnement peut enrayer temporairement le développement du cancer en modifiant l’évolution des cellules épithéliomateuses suivant différents modes qui sont pour M. Dominici :

a) Une excitation de la chromatine et des nucléoles des noyaux suivie de la mort des cellules les plus spécialisées au point de vue néoplasique;

b) L’arrêt de l’évolution cancéreuse des cellules les moins avancées dans la transformation néoplasique.

Là il est incontestable, comme je l’établissais devant les membres du Congrès de Bruxelles , qu'il existe une action élective sur les cellules cancéreuses et qu’à une profondeur de 2 centimètres les tissus sont fortement influencés.

Voici notre technique actuelle :

Elle a consisté essentiellement à mettre en jeu des tubes de Dominici, en argent ou en platine, de cinq dixièmes de millimètre d’épaisseur, contenant chacun de 1 centigramme à 9 centigrammes de sulfate de radium pur.

Les appareils émettaient un rayonnement ultrapénétrant dont l'activité globale 1 varie :

Pour les tubes contenant 1 centigramme de sulfate de radium pur, de 3 000 à 4 000;

Pour les tubes contenant 5 centigrammes de sel pur, de 15 000 à 20 000.

Les activités partielles se décomposaient comme suit :

Rayons p — 5 p. 100

1. L’activité globale, c’est-à-dire l’intensité du rayonnement des appareils est évaluée relativement à celle de l’Uranium métallique prise comme unité.

Les rayons p se composaient en majorité de p ullrapénétrants, et en minorité de p secondaires peu pénétrants que l'on peut arrêter en engainant les tubes avec de la gaze stérilisée.

Ces tubes ont été tantôt introduits dans l’épaisseur des tissus néoplasiques, tantôt placés dans les cavités naturelles.

Dans le premier cas, ils ont été implantés dans la masse de la tumeur soit directement, soit au moyen d’un drain;

Dans le second cas, nous avons eu soin de les entourer de gaze, de manière à arrêter le rayonnement secondaire, que sa faiblesse de pénétration rend très altérant pour les muqueuses.

Nous avons parfois accru le filtrage en plaçant les tubes radifères dans des gaines d’argent d’épaisseurs variables.

Ces appareils ont été tantôt réunis en un seul groupe; tantôt, et le plus souvent, espacés dans l’épaisseur de la zone morbide.

La mise enjeu de la radiumthérapie dans le traitement des cancers inopérables est indiquée lorsque l’action du radium est capable de déterminer, sinon la guérison, au moins l’amélioration de 1 état du malade, soit en remplaçant, soit en facilitant l’œuvre chirurgicale.

La radiumthérapie sera employée soit d’une façon exclusive, soit conjointement à la chirurgie.

On utilisera la radiumthérapie d’une façon exclusive quand 1 intervention du chirurgien est inutile pour l'introduction des appareils radifères dans les tumeurs, quand l’action du radium n a pas pour résultat de rendre opérables des tumeurs inopérables.

Utilisation dk la radiumthérapie a l’exclusion de la chirurgie.

Le traitement radiumthérapique pur est celui qui se borne à 1 application des appareils radifères à la surface de la peau, dans la cavité des muqueuses, dans l’épaisseur des masses néoplasiques, sans quil soit nécessaire, dans ce dernier cas, de recourir à une intervention chirurgicale. Les appareils destinés à être appliqués à la surface des tumeuis seront, dans la règle, engainés de plomb, suivant la technique de Dominici.

On les placera à la surface de squirres en cuirasse du sein, pour en déterminer la régression; à la surface de cancers ouverts, pour en tarir la suppuration, les hémorragies, en réduire les végétations, en arrêter 1 accroissement; à la surface de la peau recouvrant des adénopathies sousaxillaires accompagnant un cancer du sein, pour diminuer 1 œdème du bras, dû à la compression des troncs veineux et lymphatiques;

On introduira des tubes radifères dans la cavité vaginale, par exemple, de manière à exercer une action palliative et régressive, soit a 1 égard d’un épithélioma infiltrant la cloison recto-vaginale, soit à l’égard d’un cancer du col utérin ;

On implantera enfin les tubes radifères dans l’épaisseur des masses néoplasiques, soit en les poussant dans les anfractuosités des néoplasmes, soit

en ponctionnant la peau recouvrant les tumeurs, pour introduire l'appareil dans l’épaisseur des tissus cancéreux*

Combinaison de la radiumthébapie et de la ciurubgie.

La combinaison de la radium thérapie et de la chirurgie comporte deux modalités; celle où la chirurgie vient en aide à la radium thérapie, pour l'introduction des appareils dans les tumeurs; celle où la radiumtbérapie devient U auxiliaire de la chirurgie, en rendant opérables des tumeurs inopérables.

L’acte opératoire nécessaire à l’introduction d’un tube rad itère dans certains cancers ne se réduit pas toujours à une ponction suivie de l’implantation de l'appareil dans la masse cancéreuse : cette implantation nécessite parfois une intervention chirurgicale qui consistera, par exemple, ou à disséquer le cou pour découvrir un épithélioma thyroïdien, ou encore un épithélioma pharyngé ou laryngé; d’autres fois, il sera nécessaire de recourir à la laparotomie pour aborder une tumeur métastatique développée dans la fosse . iliaque ou des ganglions prévertébraux, consécutive à l'ablation d’un cancer du testicule. En de telles circonstances, le rôle du chirurgien, pour être indispensable, n’en est pas moins accessoire, puisqu'il se borne à permettre la mise en jeu de la radiumtbérapie.

Réciproquement, nombreux sont les cas où la radium thérapie devient l'auxiliaire de la chirurgie, soit en rendant opérables des tumeurs inopérables, soit en parachevant l’acte opératoire. Exécutée de la façon que nous avons indiquée, le rôle de la radiumtbérapie est simplement palliatif.

Le rôle de ce traitement devient beaucoup plus considérable quand il contribue à rendre opérables des tumeurs inopérables.

La radiumtbérapie réalise ces résultats dans les conditions suivantes :

1° En atténuant, en supprimant, la suppuration, les hémorragies, des tumeurs ouvertes, l'inflammation soudant la masse cancéreuse aux tissus avoisinants. Ainsi nous avons vu les applications de Radium rendre opérables des utérus épithéliomateux, en déterminant la résolution de la gangue inflammatoire qui les immobilisait dans le bassin.

2° En supprimant l’enfouissement intra-néoplasique de divers organes rendant dangereuse L intervention chirurgicale.

Je citerai, à titre d’exemple, la transformation, sous l'influence du rayonnement, de branch iomes massifs englobant les vaisseaux du cou en tumeurs indépendantes mobiles sur le paquet vasculo-nerveux.

3° En permettant la poursuite du cancer au delà de la zone ressortant de l’acte opératoire.

Il en résulte la possibilité de procéder à des interventions chirurgicales que l’on aurait pu juger inutiles parce que l’exérèse aurait été incomplète. L’œuvre chirurgicale se trouve, en pareils cas, parachevée par l’introduction

de tubes radifères dans les zones où persistent des expansions néoplasiques

inaccessibles au bistouri (Tuf fier).

Les résultats thérapeutiques ne peuvent être encore formulés définitivement mais ils me paraissent favorables.

Ma première malade était atteinte d’un cancer utérin inopérable , qui fut

curetté, puis soumis au radium, après un mois je pus l'opérer facilement ; mais l’examen de la pièce montra que les adhérences n’étaient pas d’ordre néoplasique, mais de nature inflammatoire, c’est donc la gangue conjonctive inflammatoire qui était l’origine de l’immobilité utérine.

La seconde, opérée pour un cancer utérin huit mois auparavant, nous

revint portant une récidive dans la cicatrice vaginale et le pied du ligament large; le radium a fait disparaître les cinq sixièmes de l’infiltration

pathologique, mais il restait encore une induration qui a disparu dans la suite. Depuis deux ans cette malade soumise tous les trois mois au radium est restée guérie. Nous sommes certains que le radium, s’est bien adressé à un cancer, car plusieurs biopsies ont été faites.

Au point de vue pratique qui nous intéresse j’ai vu dans les cancers inopérables de l'utérus les douleurs incontestablement diminuer et les écoulements ichoreux presque disparaître; j’ai vu des tumeurs ganglionaires de l’abdomen absolument inextirpables et donnant lieu à des œdèmes considérables, diminuer sous l’influence des flèches multiples du radium, cela pendant deux années et je me hâte de dire que je n’ai jamais vu ni guérison ni retard dans l’apparition des métastases. Malgré cela comme traitement palliatif du cancer utérin, du cancer du rectum, de certaines formes bourgeonnantes du cancer de la langue, le tout inopérable, c’est à coup sûr de toutes les méthodes actuelles, la plus efficace.

Je vois surtout son emploi dans les cancers très étendus bourgeonnants et à métastase lente. C’est ainsi que récemment dans un cas d’épithélioma de l’ovaire (récidive) et ayant envahi l’épiploon et une partie latérale droite du péritoine pariétal, avec développement tel de l'abdomen que plusieurs de mes collègues avaient refusé d’intervenir, j'ai pu après avoir extirpé la masse gélatineuse introduire 1 gr. 39 de bromure de radium pur en six fragments dans tout le champ envahi par la tumeur, sur toutes les parties non extirpables de la tumeur, avec un plein succès qui se maintient depuis six mois. Je considère donc qu’il y a un véritable progrès de ce côté dans le traitement du cancer inopérable.

Mais le fait qui a entraîné ma conviction sur futilité du radium dans certains cancers inopérables est 1 histoire d un malade atteint d un cancei du testicule (séminome) opéré par un de nos collègues et qui était entré dans mon service. Il s’agissait d’un homme de quarante-six ans, (pii avait été opéré en juin 1908 d’une tumeur du testicule gauche par castration avec résection élevée du canal déférent de l’abdomen. Au mois de février 1909

il entrait dans le service avec le membre inférieur gauche énorme avec œdème blanc, luisant et dur. Dans la fosse iliaque gauche j’ai trouvé une tumeur volumineuse, irrégulière et bosselée, dure et du volume d une tête d'adulte adhérente à la partie profonde et comprimant les vaisseaux

iliaques. Je pratiquai une incision oblique de la fosse iliaque gauche, je mis à nu la tumeur, je vis qu’elle descendait jusque dans le petit bassin et qu’il s’agissait d’une adénopathie secondaire. La tumeur était inopérable. J’introduisis sur sa partie latérale externe et supérieure et sa partie inférieure et interne trois tubes d’argent contenant chacun 0,05 centigrammes et demi de bromure de Radium pur. Enlèvement des tubes après vingtquatre heures, cicatrisation complète.

Le 20 avril l’oedème avait complètement disparu, il n’y avait plus de douleurs et la tumeur certainement diminuée de moitié.

Le 5 décembre 1909 le malade revenait avec une tumeur de la même nature et siégeant au niveau de la région lombaire. ( Dimensions énormes.)

Nouvelle incision sur la tumeur secondaire, nouvelle application de tubes (4 tubes d'argent contenant chacun 0,05 centigrammes) et le malade reste en excellent état avec tumeur de moitié diminuée, jusqu’au mois d’octobre 1910, quand il revient avec une 3e tumeur au-dessus de l’autre.

Nouvelle application de Radium le 11 octobre, diminution de la tumeur et nous en sommes là.

Voici un malade qui depuis deux ans survit à une métastase consécutive à un séminome testiculaire arrêté localement par le Radium. C’est le cas le plus démonstratif que j’aie observé.

VL — Dans les cancers de la langue, du pharynx, des lèvres, du rectum, j'ai essayé en 1890 le bleu de méthylène , pensant qu’outre son action antiseptique, il pourrait avoir une action élective possible sur les noyaux cellulaires; malheureusement la réalité des faits ne concorde pas avec la théorie.

VIL — Comme procédé de traitement direct du cancer inopérable je dois signaler encore les tentatives que nous avons poursuivies, avec M. Mauté, en 1907, sur l’action locale des extraits hépatiques et dont j'ai donné le résultat au Congrès de Bruxelles ( octobre , 1908).

J’ai injecté localement des extraits de foie frais de lapin dans un cas d’épithélioma secondaire du cou où de nombreuses tumeurs métastatiques superficielles permettaient de pratiquer facilement des biopsies pour vérifier l’action du produit injecté.

Dans les noyaux cancéreux où avait été faite l'injection nous avons noté sur les coupes, prélevées cinq jours après, qu'une zone d’environ un demicentimètre de rayon autour du point de la piqûre, avait subi des lésions dégénératives très nettes consistant en une véritable digestion (les cellules cancéreuses, telle que la tumeur apparaissait en certains points parsemée de grands espaces clairs, constitués par des alvéoles vides de cellules. Le tissu conjonctif restait intact; entre cette zone de destruction cellulaire et la zone de tumeur non modifiée, on notait une zone intermédiaire avec des cellules épithéliales à protoplasma mal coloré et rétracté, d’aspect atrophique. Au bout de vingt jours, les tumeurs traitées avaient diminué de deux tiers. L'action locale des ferments hépatiques est donc indéniable. Mal-

heureusement, cette action, du moins dans ce cas, est restée absolument limitée aux noyaux injectés, et je n’ai même noté, contrairement à Besgell, aucune modification de l’état général, si ce n’est une poussée de purpura des membres inférieurs, après la deuxième injection. Je dois ajouter, cependant, qu’à l'autopsie de ce malade il existait du côté du foie des lésions dégénératives telles, que je me demande si elles n ont pas été provoquées par l’injection des ferments hépatiques, et c'est une question qu’il serait bon d’élucider avant de continuer dans cette voie.

2° Procédé agissant « à distance » ou indirectement sur le processus cancéreux sans exérèse. — J ai expérimenté tiois de ces procédés :

1° La ligature atrophiante qui a la prétention de diminuer 1 apport vasculaire au cancer sinon de le réduire par la famine !

2° L'injection sclérogène qui a pour but d’encercler la tumeur dans une

gangue fibreuse et d’entraver son extension.

3J Le radium employé à distance.

Mes essais des ligatures vasculaires dites atrophiantes ont poi té sui les vaisseaux nourriciers de tumeurs inopérables, ils ont été publiés au Congrès de Chirurgie français de 1897. (Voy. également de Rouville et Martin.)

Il faut dans l’appréciation des résultats de cette méthode envisager les cancers dont l’irrigation artérielle est due à plusieurs vaisseaux, comme les cancers de l’utérus et de la langue et ceux qui n’ont à leur actif qu'une artère terminale comme les tumeurs du rein ou de la rate.

Je m’étais attaqué au cancer de la langue et au cancer de l utéi us, les ligatures toujours bilatérales portaient sur l’artère principale et les artères accessoires, carotide externe et linguale pour la langue; hypogastriques, utéro-ovariennes, utérines pour l’utérus; dans un cancer de la rate j ai lié l’artère splénique et j’ai dû placer une ligature sur l’artère rénale d’un cancer du rein inopérable. Je n’ai vu aucune guérison des lésions; dans tous les cas, le résultat fut le meme : arrêt momentané, sorte d’inhibition, d’une hésitation dans l’évolution du néoplasme pendant quelques semaines, un semblant d’amélioration, mais bientôt reprise de la marche inexorable

des lésions.

Peut-être y aurait-il à reprendre ces études en profitant de 1 état d inhibition des tissus sous l’influence de leur anémie pour les traiter par le radium, surtout dans les cas de tumeurs à pédicule artériel unique comme

la rate ou le rein.

La diminution des douleurs et des hémorragies ainsi obtenue n a plus guère d’intérêt depuis que nous connaissons d’autres procédés plus simples capables de donner le même résultat.

Je n’ai rien obtenu du chlorure de zinc en injections sclérosantes pen-néo-

plasiques. C’est la seule application que j’aie faite dans le groupe des moyens locaux capables d’augmenter la réaction locale destinés à encercler la périphérie de la lésion. Mais je crois que dans ce même ordre d’idées il faudrait poursuivre l’application du radium. Au lieu de l’employer sous la formule de Dominici, en flèches pénétrantes , ou sous celle de Wickam et Degrais dite des feux croisés , on pourrait le porter à la périphérie de la tumeur qu’il envelopperait. On agirait ainsi dans une zone dont la vitalité est autrement facile à modifier favorablement par les irradiations que le centre de la tumeur : c’est là une méthode enveloppante dont je soumets l’appréciation à qui de droit.

Le radium employé à distance , c’est-à-dire sur des tumeurs profondes séparées de la plaque rad itère par une épaisseur variable de tissus sains, ne nous a rien donné de digne d’intérêt. La disparition des accidents douloureux est le fait le plus remarquable, la rétraction de la tumeur est possible mais je n’ai jamais constaté sa disparition dans le cancer vrai épithélial. — Autant ces agents modifient l’évolution des tumeurs iiitra-cutanées, autant les tumeurs profondes m’ont paru réfractaires.

C’est en me basant sur ces faits qui tendent à démontrer qu'une tumeur est d’autant plus réfractaire au rayonnement qu’elle est plus profonde, que je me suis demandé si on ne serait pas autorisé à rendre superficiels et extérioriser des cancers viscéraux. En 1906 j’avais tenté d 'extérioriser un cancer de l’estomac inopérable, et de le traiter par les rayons X. Mon malade succomba cachectique quelques semaines après, sans avoir été amélioré.