TIL. — CANCERS ÉTENDUS ET INFILTRÉS

. Après toutes ces récidives, l’idée d'enlever le rectum en même temps que le vagin et la matrice s’est présentée à esprit des chirurgiens qui de plus en plus ont tendu à

substituer ces larges exérèses à l’ancienne périnéotomie de

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Olshausen. Pour qu’en effet l'opération dirigée contre le cancer du vagin soit radicale, il faut enlever en même temps le vagin, l'utérus et le rectum, c’est-à-dire, tous les organes voisins ayant un système lymphatique étroitement uni.

Legueu, Lauenstein, Wertheim, Von Hertff et de Beule ont commencé par extirper la paroi rectale immédiatement sous-jacente à la muqueuse vaginale. D'autres sont allés plus loin encore et ont systématiquement pratiqué là résection complète du rectum, soit par voie périnéale ou basse, comme l'ont fait Zweifel, Kleinhaus, Von Meyer et Paunz, soit avec résection du sacrum, technique suivie par Dandois, de Beule et Poszonyi, soit enfin par voie mixte abdomino-périnéale. C’est à ce dernier procédé qu’ont eu recours Pryor, Himmelfarb, Paunz, Giesecke, et MM. les Professeurs J.-L. Faure et Bégouin.

De Beule ayant à opérer en août 1908 une tumeur située à la face postérieure du vagin, immédiatement au-dessus de l'anneau vulvaire, ulcère cratériforme grand comme une pièce de cinq francs, à pourtour largement induré, avec infiltration de la paroi antérieure du rectum et adénopathie inguinale bilatérale, fit d’abord un curage des régions inguinales. Puis, grande incision en raquette, partant de la symphyse sacro-iliaque gauche pour se bifurquer à la pointe du coccyx et circonscrire en même temps l’anus et l'entrée vaginale. Dissection des lèvres de l’incision et fermeture en bourse des ouvertures anale ét vulvaire. Résection du coccyx et du tiers inférieur du sacrum. Libération du rectum tout en haut; ouverture du péritoine; section du méso-rectum et abaissement de lanse iliaque. Ensuite fermeture de la brèche péritonéale par suture’et à l’aide du thermo-cautère, section transversale entre deux champs. Le bout supérieur, enveloppé d’une compresse, est mis de côté. Le tronçon inférieur abaïissé, le vagin se laisse sans peine dégager à droite et à gauche. Il est sectionné entre deux champs, posés au ras du col utérin; le

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décollement de la paroi vaginale antérieure d'avec la vessie et J’urètre s’achève alors facilement de haut en bas. Fixation du rectum, préalablement tordu sur son axe, dans l’angle supérieur de la plaie sacrée; matrice abaissée et suturée par sa collerette vaginale dans l’angle antérieur de la brèche périnéale. Celle-ci est rétrécie en grande partie par des points de suture perdus et, pour le reste, convenablement tamponnée.

La même année, le professeur Daudois et en 1913, Poszonyi, employèrent une technique identique.

Pryor, après avoir isolé la matrice et le vagin suivant la . méthode de Wertheim, pour l’opération de cancer utérin, respecta la continuité de l'intestin et créa un anus périnéal.

Himmelfarb opéra, le 17 novembre 1903, par voie abdomino-périnéale. Il décrit ainsi son procédé :

« Position de Trendelenburg très prononcée. Laparotomie médiane. Ligature des deux hypogastriques juste au-dessous de la bifurcation de l’iliaque primitive. L’S iliaque est libéré, ligaturé et sectionné au thermotautère. Dans la région iliaque gauche, au-dessous de Pépine iliaque antéro-supérieure, à travers une petite incision de la paroi, habituelle pour l’anus contre nature, le bout supérieur de VS iliaque est sorti fermé par la ligature et fixé par quelques points au péritoine et à la paroi. On pratique ensuite l’extirpation de l’utérus par le procédé de Wertheim. Sans inciser le péritoine du cul-de-sac de Douglas, et ne décollant pas la paroi postérieure du vagin du rectum, on aborde Pextirpation du rectum par en haut. Après avoir lié l’hémorroidale supérieure, on décolle le rectum d’abord en arrière du sacrum et ensuite simultanément avec le vagin latéralement jusqu'aux releveurs de l'anus, À ce moment, l'utérus, le vagin ct le rectum décollés pendent librement. On les repousse en bas dans la cavité du bassin vers le périnée. Réunion dans un surjet du péritoine pelvien. Fermeture de la paroi abdominale par des sutures à trois étages. Cette partie de l'opération a duré 85 minutes,

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» On met la malade dans la position de la taille pour exécuter l’acte périnéal de lopération. L’orifice anal est autérisé au thermocautère et complètement fermé par une suture en bourse. Incision elliptique passant au-dessous de Furètre qui embrasse l'entrée du vagin et la région anale. Tirant en avant le vagin et le rectum, on les décolle peu à peu jusqu'au releveur de l’anus. Les releveurs de l'anus sont coupés latéralement et en arrière. Après quoi le rectum, le vagin et l'utérus sont attirés ensemble et énorme cavité du bassin vide apparaît fermée en haut par le péritoine. La plaie périnéale s'étendant du coccyx jusqu’à lurètre est diminuée par quelques points et la cavité du bassin remplie de gaze aseptique. Cette partie de l'opération a duré 30 minutes.

» Au bout de trois jours, quand le ballonnement du ventre et les nausées sont apparues, le bout supérieur de PS iliaque fixé à la région iliaque a été ouvert avec le thermocautère. Cette ouverture tardive a été faite pour empécher la souillure de ja plaie par les matières fécales. »

En novembre 1921, Philipowitz a suivi une technique analogue. Cependant, il a réséqué le coccyx, conservé la paroi antérieure du vagin et suturé le bout central du rectum réséqué au canal anal conservé intact avec son sphincter.

M. le Professeur Bégouin a pratiqué en juillet 1922 l’extirpation en bloc de l'appareil génital et du rectum par voie combinée abdomino-périnéale.

Dans le premier temps abdominal, après création d’un anus iliaque avec le bout supérieur de l’anse sigmoïde sectionnée, il fit une hystérectomie totale. Section du mésosigmoiïde puis ligature de l'artère hémorroïdale supérieure. Le rectum fut libéré dans toute la concavité sacrée aussi profondément que possible. Cette manœuvre fut difficile à cause de la profondeur. Péritonisation. Hémostase déli-