TRAITEMENT DV CHOLÉRA

dralé par Ja transsiulation inlestinale, il einprunle, en efiet, aux (issus les matériaux dont il a besoin pour sa reconstitution. C'est ce (jui a lieu également lorsqu'à la suite d'une hémorrhagie les vaisseaux sont en partie désemplis.

Tout d'abord le sang se trouve au contact de tissus succulents; mais bientôt les voies et les espaces lymphatiques se vident, l^lus lard, lorsque la transsudation intestinale continue, toute l'eau disponible, en quelque sorte, dans l'organisme, passe à son tour dans le sang et, pour qu'en déUnitive, la masse sanguine se trouve réduite d'un (piart, il faut (ju'une quantité de liquide beaucoup plus grande ail été éliminée par l'inlestin.

Cette quantité doit dépendre en majeure partie de la ra|iidilé diî la transsudation. Si celle-ci marche d'une manière suraiguë, le sang n'aura pas le temps d'emprunter aux tissus les matériaux qui lui sont soustraits et sera très épaissi avant que la transsudation intestinale soit très considérable. C'est peut-être là ce qui se passe dans les cas de choléra sec, foudroyants. .\a contraire, le sang pourra par rinterinédiaire de l'eau de l'organisme l'ournir les matériaux d'une transsudation très abondante ]ors(pic le processus aura une marche relativement lente.

En tout cas, pour bien comprendre les premiers phénomènes, il faut se rappeler que l'épaississement du sang marche de pair avec une déshydralatlon plus ou moins prononcée des tissus, et que cette déshydratation est probablement plus complète et plus grave dans ses conséquences, dans les cas à marche relativement traînante que dans les cas suraigus.

Les preuves de la déshydratation des tissus ne manquent pas et sont saisissantes.

Tous les observateurs ont décrit avec de vives couleurs l'aspect si caractéristique des cholériques algides : le retrait des yeux dans les orbites, le pincement du nez, l'atraissement des joues et le creusement des traits, les plis et les rides de la peau sur la surface du corps, en un mot, Tamaigrissement subit, particulièremeni sensible à la face.

Déplus, les sécrétions sont absolument taries : les reins, le foie et probablement les autres glandes ne fonctionnent plus, seules les glandes sudori pares laissent exsuder une sueur froidi^ et visqueuse lorsque le collapsus a atteint son plus haut degré. L'eau et les sels que perd le sang proviennent donc en réalité d'abord des tissus. Ce n'est (juc lorsque ceux-ci ne peuvent plus lui eu fournir fpi'il en reste délinitivement dépourvu.

5 s TIÎAlTIiMENT DU CHOLÉRA.

Cependant je n'ignore pas que Lorain (1) a fait, sur le poids des malades pendant la péi-iode algide, des recherches qui paraissent en désaccord avec l'hypothèse d'une perte d'eau par les tissus. Il a vu, en ed'et, (jue pendant cette période le poids des malades s'accroit parfois, même alors que la diarrhée est abondante, et il en a conclu t\ue raiiiaigrissement n'est qu'apparent.

Mais il lait lui-même remarquer que « cela tient à ce que les cholériques boivent plus ([u'ils n'excrètent » . La balance ne peut intervenir utilement dans ce débat, car il faudrait, pour trancher la question, p(nivoir connaiire, d'une part le [loids initial des malades avant l'attaque, il autre parties varinlions de poids du contenu intestinal, ce qui est absolument impossible.

Un malade qui conserve dans le tube digestif une partie de l'eau soustraite aux tissus et qui, tourmenté par la soif, introduit dans l'estomac une certaine quantité d'eau empruntée à l'extérieur, peut notablement augmenter de poids tout en se déshydratant.

Nous venons de voir que la réduction de la masse sanguine ne s'élève guère à plus d'un

(1) Loraiu, » Etude de médecine clinique et de piiysiologic palliologique. Le clioléra oljservé à l'iiôpital Saiut-Anloiue ». I\iris, 18G8.

TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

quart. Ce fait ne prend qu'une part très minime dans les troubles profonds de la circulation et de l'hématose. On sait, en effet, que lorsqu'on prati(|ue une saignée s'élevant au quart de la masse sanguine, la pression artérielle diminue légèrement et revient bientôt à sa valeur première à cause de l'adaptation de l'aire vasculaire à son contenu; la circulation et la respiration sont à peine modifiées et on ne voit rien de semblable aux phénomènes de l'attaque cholérique. Mais dans cette dernière circonstance il n'y a pas de troubles locaux de la circulation, la masse du sang réduite aux trois (juarts de son volume est également répartie partout. Il n'en est pas de même dans le choléra oii la transsudation intestinale ne i)eut s'effectuer sans un afflux considérable de sang dans le riche réseau vasculaire du tube intestinal.

(Jue l ou considère la lésion intestinale comme une inflammation à forme congestive ou qu'on en fasse une irritation exerçant une action spéciale sur le système nerveux abdominal, il n'en est pas moins certain ([ue la masse sanguine, déjà réduite d'un quart, se trouvera en partie concentrée et en (pielque sorte retenue dans les larges cl nombreux vaisseaux du mi'senlère. Il ne restera donc plus dans la cii culation générale ([u'uue iVactiiiu ndativemout minime de

6 0 TRAITEMENT DU CIIOLKRA.

sang, et comme ce sang est épaissi, il ne circulera qu'avec lenteur.

Voilà déjà des causes iiiiporlanles de diminution de tension du sang dans les artères. Mais elles expliqueraient peul-étrediffîcilement, à elles seules, l'arrêt presque absolu du cours du sang qui est le l'ait capital du collapsus. Et, en effet, d'autres causes de dépression de la circulation viennent bient(jt compléter le processus el le porter à son summum.

Il suilil de rétléchir un instant aux consé- ([ueiices de l'épaississement du sang et de la déshydratation des tissus pour acquérir la conviction que leur premier efl'el sera de provoquer des altérations du sang el des tissus.

Tout d'abord, il est probable que le mouvement actif et rapide qui se fait vers les vaisseaux rouges entraîne dans le sang des substances dissoutes ousolubles déjà préparées pour divers usages dans les éléuients analomiques. A ces substances viennent s'ajouter celles qui se déversent habituellement dans le sang par le jeu de la nutrition et qui, au lieu d'en être éliminées comme à l'état noruial, s'y accumulent.

Ces altérations du sang qui, nous l'avons vu, sont encore incomplètement connues, doivent impressionner d'une manière fâcheuse les éléments anatomiques. Ceux-ci sont d'ailleurs

eux-mêmes lésés par la déshydratation et, dans ces conditions, on comprend que les actes intimes de la nutrition se trouvent ralentis, que le jeu d'organes importants soit compromis.

De là résulte un affaiblissement plus ou moins prononcé du cœur qui vient bientôt s'ajouter aux autres causes de dépression de la circulation. Le sang épaissi devient stagnant, Thématose se ralentit, les réseaux veineux restent gorgés de sang noir, la cyanose et l'algidité viennent alors compléter le tableau du collapsus cholérique. On peut d'ailleurs invoquer encore, pour, se rendre compte de l'aflaiblissement du. cœur, le retentissement de l'irritation intestinale sur le nerf vague.

Déjà en 1866 Eulenburg (1) a rapporté l'algidité cholérique à l'adynamie cardiaque provoquée par une irritation nerveuse partant de l'intestin. Depuis, les recherches de Tarchanoff(2) et de M. François-Franck (3) ont fait voir, après celles de Naumann et de Goltz, que les irritations du tube digestif et des nerfs mésentériques peuvent déterminer un arrêt plus ou moins prolongé du cœur.

(1) Eulenburg, Wiener med. Wochensch., W 8'.).

(2) TurchanoU', Arch. de phys., 1875.

(3) Frauçois-Frauck. Congrè;: de CltTinoul-Ferrand, sept.' 187.i.

G. Hayem. TraitcniPrit du choléni. 4

Les troubles circulatoires reconnaissent donc (les origines multiples, des causes puissantes (jui, agissant avec une intensité variable et une rapidité plus ou moins grande, rendent suffisamment compte de la variabilité des laits cliniques.

Faut-il, en outre, faire la i»arl dans le processus complexe du coUapsus d'une action vaso-motrice générale analogue à celle f[ui lait le fond de la tbéorie de M. Marey ?

Cette action pourrait avoir pour origuie à la fois une inQuence nerveuse partant de Tinteslin (!t l'impression que doit subir le système nerveux au contact d'vni sang épaissi et vicié.

Ainsi com[iriso, la participation de l'appared vasn-moleur au prdcessus de l'algidité nous parait très vraisemblaljle sinon absolument démontrée. On peut y voir un acte de défense, une sorte de réaction nerveuse ayant pour but, d'une part, d'adapter autant que possible l'ange vasculaire à son contenu, d'autre part, de restreindre la déperdition du calorique à la péripbérie et d'empêcher fenvahissement de 1 algidité jusque dans les organes centraux.

Kn résumé, la lésion intestinale est le pomt de départ d'un processus complexe dans lequel l'altération du sang et des éléments anatomiques joue un rôle très important.

La vie se trouve alors menacée d'une manière immédiate par la suspension de toutes les grandes fonctions, et plus tard elle sera encore sérieusement compromise lorsqu'un sang vicié de diverses manières se trouvera en contact avec des éléments anato.miques déjà moditîés par le fait de la déshydratation générale.

Dés que le sang épaissi est ralenti dans son cours, l'altération qui le menace s'accentue rapidement ; il en est de même des modifications ayant leur siège dans les éléments anatomiques.

Il importe donc, au point de vue thérapeutique , de faire cesser cet état dans le plus bref délai possible.

L'injection intra-veineuse permet d'écarter rapidement ces dangers. Elle relève la tension sanguine et permet au sang de reprendre son cours et de s'hématoser; elle restitue au.x. tissus l'eau qu'ils ont perdue et réveille ainsi des fonctions importantes ; elle fait cesser l'inégale répartition du calorique et ranime les échanges nutritifs ; enfin en modiliant forcément la circulation abdominale elle a peut-être une influence favorable sur la marche de la lésion dont nous avons fait partir tout le processus.

La dilution du sang par un liquide convenable répond donc à une indication précise et urgente.

Mainlenaiit que nous comprenons l'imporlance de la méthode des injections intra-veineuses, nous allons aborder les points relatifs à sa mise en œuvre.

Choix du liquide. — On ne peut impunément faire pénétrer dans les vaisseaux un liquide quelconque, surtout en notable proportion. Cependant on a p>i se servir dans quelques cas d'eau distillée, et le regretté Lorain (1) a sauvé un malade en lui injectant simplement iOO grammes d'eau dans les veines. C'est là un fait exceplidunel et qui prouve uniquement, comme l'ont fait voir les expériences que j'ai rapportées précédemment, que l'eau distillée ne devient sensiblement nuisible qu'à très haute dose. Il est même probable qu'à cause de son état particulier d'éiuùssissement le sang cholérique est plus apte à supporter l'eau distillée que le sang normal.

11 est néanmoins incontestable (pi'il vaut mieux se servir de sérum artilîciel. Mais sur quelle base scientifique faut-il s'appuyer pour fixer la composition de ce sérum ? Faut-il se préoccuper de l'altération du sang dans le choléra et chercher à ramener ce liquide à sa

(1) Lorain, « Sur un fait do Ihérapeutique expérimentale dans un cas de choléra i> (CompU^s rendus de l'Acad. des sciences, nov. ISGG'i et loc. cit.

constitution primitive ? C'est là le but que paraît avoir poursuivi Th. Lalta lorsqu'il employa pour la première fois une solution saline destinée à remplacer l'eau et les sels perclus par le sang.

La solution de Th. Latta, employée par les médecins écossais, se composait de :

Muriatede soude (chlorure

de sodium) 2 à 3 dragmes (3 à Tj gr.

environ)

Sous-carbonate de soude. 2 scrupules (1",70 euv.) Eau G pintes (3''',40 euv.)

Le D"' Lewins a indiqué une solution plus concentrée qu'il rapporte cependant à Latta. Elle contient :

.Muriate de soude 2 dragmes (3 gr. envir.)

Sous-carbonate de .soude. 2 scrupules (l^'', 70 euv.) Eau 00 onces (lH'.TO environ)

Le point de vue de ces médecins n'est certainement pas le plus important.

Dès que le sang circule, il passe à travers les émoncloires où il se débaiTasse de ses principes nuisibles tandis qu'il reprend par voie d'absorption les substances qui lui sont nécessaires. Je crois donc qu'il importe avant tout de choisir un liquide composé de manière à conserver aux éléments du sang et particulièrement aux globules rouges leurs caractères

66 TRAITEMENT DU CUOLÉR.-V.

analomiques el leurs propricHés pliysiologiques. Il faut en outre se servir exclusivement de subslances qui seront facilement éliminées ou brûlées cl qui sont incapables de porter une atteinte, même légère, aux divers éléments analomiques de l'organisme.

D'après les nombreux essais laits dans ces dernières années à propos des sérums artificiels qu'on peut employer pour faire la numération des globules, il était évident qu'on trouverait facilement une solution saline inotfensive el conservant suflisammenl les hématies. Mais je me suis demandé si l'on ne pourrait pas faire mieux encore, el s'il n'était pas possible de choisir ces sels de manière à produire en même temps une aciion médicamenteuse.

Nous verrons bientôt qu'une des grandes diflicullés pratiques du procédé de Latta consiste dans la nécessité de renouveler un grand nombre de fois l'opération. Le liquide de ce médecin en diluant le sang n'exerce aucune influence d'arrèl sur la transsudation intestinale. Il faut e-n quelque sorte inonder les veines des malades jusqu'à ce qu'enlhi les phénomènes gastroînlestinaux se soient suffisamment apaisés pour que le sang ne s'épaississe plus.

Je me suis donc efforcé de trouver un liquide à l'aide duquel on peut à la fois réparer la

TRAITEMENT DU CnOLÉRA. 6 7

masse du sang et couper court à l'attaque.

Le sulfate de soude associé au chlorure de sodium donne un liquide qui conserve parfaitement les éléments du sang.

Or, on peut impunément, et à doses assez fortes, injecter ce sel dans les veines. M. Rabuteau a montré qu'ainsi introduit dans l'organisme, loin de provoquer la diarrhée comme il le fait lorsqu'on l'administre par la voie intestinale, il produit au contraire la constipation. J'ai donc soumis à l'expérimentation une solution ayant pour formule :

Eau 1000 gr.

Chlorure de sodium pur iS

Sulfate de soude pur 2.")

Sur un chien pesant JO kilogrammes, j'ai pratiqué une injection de 835 grammes de cette solution ; j'ai introduit ainsi dans son système circulatoire une quantité de liquide égale à la masse totale du sang et renfermant la dose relativement énorme de 20 grammes de sulfate de soude.

L'injection a été bien supportée, elle a déterminé presque immédiatement un vomissement ahmentaire unique, peu abondant et elle a été suivie, comme toutes les transfusions, d'une légère fièvre, accusée par une élévation d'un degré

6 8 TRAITEMENT DU CllOI.ÉlîA.

dans la température centrale. Mais ce (ju'il y a déplus remarquable c'est que le chien est resté constipé pendant cinq jours, tout en éprouvant une diurèse abondante.

L'urine rendue a été constamment claire, non albumincuse, mais d'une richesse éngrme en sulfate. Ce sel a été facilement éliminé par les reins.

Pour me rendre compte de l'elVet de la solution saline sur le sang, j'ai recueilli, une heure après l'injection, dans un tube à essai bien sec, quelques centimètres cubes de sang. La coagulation s'est en'ectuée d'une manière normale, et a été suivie de la séparation d'un sérum absolument clair. Celle expérience plusieurs fois répétée a tcmjours donné les nuhnes résultais.

J"étais donc en possession d'un sérum arlilîciel éprouvé au moment où je fus appelé h donner mes soins à des cholériques. J'étais certain en l'utihsant de ne porter aucune atteinte à l'organisme, d'assurer la conservation des éléments du sang et j'avais l'espoir d'obtenir un amendement dans les phénomènes intestinaux et peut-être d'en arrêter le cours. Cependant, au moment de m'en servir, comme j'avais pris, pour les motifs que je vais bientôt faire valoir, la résolulionde faire des injections abondantes, ie crus devoir diminuer la proportion de sul-

fate de soude. Je craignais que la suppression des urines ne devint un obstacle à l'élimination rapide de ce sel, et en tout cas, comme je ne me trouvais pas dans les mêmes conditions que chez un chien bien portant, je voulus être circonspect. Je m'arrêtai donc h la formule suivante :

Eau distillée 1000 gr.

Chlorure de sodium pur 5

Sulfate de soude lû

Ce liquide a des qualités incontestables : Chez les malades qui ont guéri, les globules rouges ont parfaitement survécu à la dilution du sang et il n'est survenu aucun signe d'anémie ou de destruction globulaire pendant la convalescence.

Dans les cas malheureux le sang recueilli sur le cadavre a été surmonté au bout de quelques heures d'un sérum absolument limpide.

Il est donc parfaitement certain que celte solution n'attaque en aucune façon les éléments du sang. Mais elle n'a pas toujours exercé une influence évidente sur la transsudation intestinale. J'ai donc peut-être eu tort de diminuer la proportion de sulfate de soude, et si l'épidémie avait duré plus longtemps j'aurais fait l'essai de ma première formule.

Température du liquide. — Th. I.atla vuulaitque le liquide fût injecté à la température de 108 ;\ 112° F. (soit /i2 à W" C). Lorsqu'il était à 100" F. (37°, 78 G.), les malades éprouvaient une sensation de froid et étaient pris de frissons ; lorsqu'il s"élevait au contraire à 115°, le cœur était surexcité, la face devenait rouge et le malade se plaignait d'une grande faiblesse. Malgré ces indications j'ai cru devoir porter le liquide à injection à une tempéra lure voisine de celle du corps, soit ii 38°.

Mais nous verrons, à propos des effets de la transfusion sur la température centrale, que cette température doit être modilîée suivant l'état des malades.

Dose à Injecter. — Th. Lalta el les médecins ('■cossais qui l'ont imité n'ont pas craint d'injecter d'un seul coup dans les veines ime dose élevée de solution saline. Assez souvent ils débvdaient parla dose considérable de 120 onces de liquide (soit 3''",3i)0). Us étaient obligés cependant au bout de (pielques heures de renouveler leur injection, el d'en faire 3 ou 4 dans les vingt-quatre hernies.

G'est qu'en effet, ainsi que la numération des éléments du sang pendant le collapsus vient de nous l'apprendre, il ne faut pas moins de 1 "",150 environ pom^ ramener la masse totale du sang

h la normale sans rien fournir aux lissus déshydratés. Si, d'autre part, on tient compte de ce fait que la transsudation intestinale peut faire rapidement perdre une partie du liquide injecté, on en doit conclure que, pour éviter les transfusions multiples, il est nécessaire de dépasser largement la dose de r"',150.

Je n'ai pas craint d'injecter d'emblée 2 litres et souvent 2 litres et demi.

Je savais que les animaux dont on élève la masse du sang à l'aide d'un sérum artificiel reviennent vite à leur point de départ et qu'il n'y a pas lieu de se préoccuper sérieusement d'une surcharge des vaisseaux.

Il ne faudrait pas cependant dépasser certaines limites, étant donné l'aiï'aiblissement du cœur et des actions vaso-motrices chez les cholériques.

Tous mes malades ayant facilement supporté la dose que je viens d'indiquer et quelques-uns d'entre eux ayant guéri après une seule transfusion, je crois dev(jir maintenir le précepte d'en injecter d'un seul coup 2 litres à 2 litres et demi.

On en tire l'avantage d'une réaction plus franche, d'un réveil plus complet des grandes l'iinctions, d'une irrigation plus active des appareils glandulaires ([ui doivent dcbaiTasser le

7 2 TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

sang de ses principes nuisiljles ; enfin, el c'est là un point très important, on multiplie les chances de guérison à la suite d'une seule opération.

Manuel opératoire. — L'opération est des plus simples et il est inutile de discuter longuement pour savoir s'il est préférable de la faire avec tel ou tel instrument. II n'est nullement indispensable d'avoir à sa disposition un appareil spécial, et au besoin on utilisera celui qu'on aura sous la main, pourvu toutefois qu'on respecte certains préceptes. 11 faut, en effet, que le liquide soit bien propre ; qu'il ne soit pas mélangé d'air, bien qu'il n'y ait aucun accident à redouter lorsqu'on laisse pénétrer assez loin du cœur une certaine proportion de petites bulles d'air ; que le liquide soit maintenu à une température constante, et enfin que l'injection soit poussée assez lentement.

Quelques médecins pensent, de plus, que le liquide doit pénétrer dans la veine d'une manière continue et,, à cet effet, M. Bouvereta fait usage d'une sorte de siphon dont ontrouverala description dans le Lyon médical, n° 26, 1884(1).

N'attachant pas d'importance à la transfusion à jet continu, je me suis servi tout simplement

(1) Bouveret, u Injections iutra-veineuses d'eau salée dans le traitement du choléra » {Lyon médical, uov. 1884).

■j;nAITEME,NÏ pu CUOLÉRA,- 7^-3ç

d-ïm'e petite -pompe • en caoïijtchouc' aspiran-te' d'un côté, foulante de l'autre, analogue à celle des irrigateurs et à la pompe de M. Roussel (ûg. 1). Elle a été construite avec soin par M..-- Galante et a l'avantage d'être formée de pièces mobiles qui en rendent le nettoyage. fa-, cile et complet. Cette pompe a u-n débit tl/en-

t'^jg. 1. — Pompe aspirante et foulante, démontûo.

viron 20 grammes et porte à chacune do ses. extrémités, un tube de caoutchouc de un mètre de long. ■ : • . ,

L'un des tubes, celui qui correspond à l'aspiration, plonge dans le vase contenant le liquide h injecter; il porte h son extrémité une petite ampoule de verre dans laquelle on a introduit un fragment d'éponge One, destiné à, i-clenir les grosses impuretés qui pourraient éliv

G. ITayem. Ti-ailcmoiit du choléra. ô

7 4 TRAITEMENT DU CHOLÉUA.

tombées dans le liquide. Le second lube porte un petit regard constitué simplement par un tube de verre de quelques centimètres de long auquel vient s'adapter le dernier fragment du tube de caoutchouc qui porte la canule (ûg. 2).

La solution faite avec de Teau distillée très propre est ûltrée avec soin sur un triple papier Berzelius et recueillie dans un flacon d'au moins 3 litres que l'on plonge dans un seau d'eau chaude (à 43» environ) jusqu'à ce qu'un thermomètre placé dans le flacon

indique 39°.

Une bassine ou une cuvette contenant de l'eau à environ 38°, une pince à dents de souris, une paire de bons ciseaux à pointes mousses et une canule métallique avec son mandrin, destinée à recevoir la seconde canule portée par le tube de caoutchouc, complètent ce petit outillage.

On choisit une veine apparente au ph du coude, ou à son défaut la saphène.

La peau soulevée avec la pince au niveau de la veine est coupée d'un coup de ciseaux qui produit une incision transversale en V obtus. On coupe de même l'aponévrose, puis la gaine vasculaire, de sorte que la paroi veineuse apparaît bien à nu au fond de la plaie. On

TRAITEMENT DU CnOLÉRA. 7 5

saisit cette paroi avec la pince, on l'incise et, abandonnant alors les ciseaux sans lâcher la paroi veineuse, on prend la canule que l'on enfonce dans la veine maintenue ouverte et laissant échapper un peu de sang.

Il ne reste plus qu'à amorcer avec soin l'in-

Fig. 2. — Appareil complet, prûl à Ibuclionuer.

jecteur en donnant quelques coups de pompe tandis que l'ensemble de l'appareil est maintenu dans la verticale, puis à remplacer le mandrin par la canule fixée au caoutchouc et débordant maintenant de liquide.

La pompe est ators placée dans la bassine

TRAITEMENT DU CUOLÉllA.

d'eau, el on la fait, fonclioniicr douccineiil cl lentement par un.aide-(rig. 2).

Il nous a l'allu en général quinze minutes pour injecter 2 litres, . c'est-à-dire pour donner cent coups de pompe, soit uii coup de pompe toutes les neuf secondes.

Il est extrêmement rare de ne pas trouver une veine assez volumineuse pour permettre l'introduction de la canule.

Cependant cliez la femme et surtuiil chez les jeunes enfants, les veines sont parfois si petites que l'opération devient impossii:»le. .l'ai proposé alors de faire l'injection dans la cavité péritonéale.

Depuis plusieurs années, j'ai eu l'occasion d'injecter des solutions variées dans l'abdomen de divers animaux, et cela sans produire de péritonite, [.'histoire toute récente de la transfusion péritonéale prouve d'ailleurs que la séreuse abdominale nous fournit une nouvelle et précieuse voie d'absorption.

Mais avant d'entreprendre un pareil essai, j'ai fait quelques expériences de transl'usion saline intra-péritonéale chez le chien.

J'ai reconnu ainsi que les animaux auxquels on introduit dans le péritoine une solution à la fois chlorurée sodique et sulfatée sodique succombent au bout d'un temps variable, tandis

qu'au conlraire la même opération faite avec une solution chlorurée sodique (à S p. 100) est toujours inolTensive.

Je me suis donc cru autorisé dans la dernière épidémie à pratiquer dans des cas urgents la tra:nsfusion péritonéale avec-de l'eau légèrement salée'. Cetfe opération n'a été faite que deux fois.

Dans un premier cas il s'agissait d'une femme qui, après avoir été transfusée une première fois par une des veines des bras, était retombée- dans- un coUapsusi algide. profond.. L'interne de garde avait inutilement cherché à inti-oduire de nouveau la canule dans une des veines des membres. Deux litres de solution chlorurée sodique furent injectés dans le péritoine.

L'effet de l'opération fut nul; la malade succomba deux heures après, et à l'autopsie le liquide non résorbé n'avait produit aucune irritation de la' séreuse.

Le second cas se rapporte à un enfant de sept h huit ans cliez lequel il fut également impossible de trouver une veine convenable.

On fît une injection péritonéale de 1,200 gr. environ. L'enfant se réchauffa peu à peu, son pouls redevint sensible, mais il eut une réncliou anomale à pliénoraèncs pscudo-méningitiqucs

7 8 TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

et il succomba environ tlou/.e heures après l'opération.

A l'autopsie on ne trouva plus que deux ou trois cuillerées de liquide dans le péritoine; celui-ci était d'ailleurs absolument sain.

Celte transfusion ne remplit évidemment pas les mêmes indications que l'injection inlra-veineuse; elle ne peut avoir qu'un eiïel lenl, progressif, et comme on ne la tentera évidemment, comme je l'ai fait, que dans des cas absolument désespérés, je ne la crois pas appelée à jouer un rôle très imporlant dans le traitement du collapsus algide.

Je vais cependant indiquer comment on la pratique.

L'opéralion est d'une exécution facile, et elle est tout à fait exempte de danger.

On remplace la seconde canule portée par le tube en caoutchouc par une aiguille métallique creuse, solide, terminée en bec de ilûte à pointe mousse et à bord tranchant et ayant une lumière d'un demi-millimètre de diamètre. Celte aiguille de un centimètre et demi de long est portée par une base large en forme de sablier qui entre dans le tube de caoutchouc.

Celui-ci est lié sur elle solidement au niveau de l'étranglement.

On incise à un centimètre au-dessus de l'om-

bilic la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, jusqu'à ce que la ligne blanche soit bien à découvert.

L'appareil étant amorcé avec soin, on enfonce alors d'un seul coup l'aiguille dans l'abdomen. A ce niveau la paroi est mince, solide et le péritoine, on le sait, adhère à l'aponévrose, on ne risque pas de le décoller.

Quant à blesser l'intestin dans ces conditions, je me suis maintes fois assuré que cela est impossible.

Après l'opération on ferme la plaie à l'aide d'un ou deux points de suture avec du crin de Florence et on fait un petit pansement antiseptique.

Je ne sais quel sera l'avenir de la transfusion péritonéale, mais quand on assiste au triste spectacle que vous présentent des êtres tout à l'heure pleins de vie et qui tombent rapidement dans un état de mort imminente, on se résout difficilement à l'inaction. On est surtout poussé à tenter un effort audacieux lorsqu'on a été vivement frappé par les effets saisissants que produisent les injections intra-veineuses.

Aussi mon interne M. Duflocq, influencé par les faits dont il avait été témoin et voulant porter secours à un enfant d'environ \\n an, chez, lequel il était impossible de trouver une veine,

TRAITEMENT DU ClIOLÉRÀ'.

a-L-il cru bien faire en ouvrant l'arlcrc liûméraie pour y placer la canule cl pour pousser rinjection par le boul ceniral. • '

L'enfanl revint à lui, se rcchaufTa rapidement et paraissait si bien remis qu'on le crut déilnitivement sauvé. Malheureusement quebiuès heures plus tard, pendant la nuit,> ibrelomlùi dans le collapsus algide et succomba. ■

La même opération, pratiquée cliez une petite Tille de six ans, donna lieu aux mêmes etTels é gale m en t tem p or ai res .

Ne serait-on pas autorisé, en pareil cas, à cs- .sayer de -maintenir le l)énéHcc dû à rinjeetion Và'sculaire, à l'aide d'uneli-ahsfu^lôn péiltJnéale?

Indications de la transfusion. M/se en œuvre de la méthode. — Il nous faut maintenant préciser les indications de la transfusion et déterminer à quel moment l'opération doit intervenir et au besoin être renouvelé!?. ' G'eët éviden^mont la pai^tiê la plus diiïiciie de cette étude, celle dont la solution ne pourra être obtenue qu'à baide d'un" grand nombre d'observations.

Examinons tout d'abord les elTets qu'on, en obtient. Nous les distinguerons en inimédials et 'éloignés.

' • Effets îmniédiàls des injections intra-veineuse.<;. — Tous les médecins qui ont pratiqué des .injections intra-veineuses aux cholériques algides

et sur le point d'expirer ont été émerveillés des effets qu'elles déterminent immédiatement. Lorsque les malades sont dans le collapsus complet, sans pouls, sans voix, les paupières à demi fermées sur des yeux atones et commençant à se dessécher, on croirait assister à une véritable résurrection. Après la pénétration dans la veine d'une certaine quantité de liquide, l'œil s'ouvre, s'humecte de larmes et reprend l'expression de la vie. Le malade regarde encore d'un air indifférent ce qui se passe autour de lui, il semble sûriir d'un rêve, il entend, et la connaissaiTce- lui revient. Bientôt la coloration cyanique du visage s'efface, le pouls redevient sensilile, le malade retrouve une voix forte et bien timbrée pour déclarer qu'il se sent mieux et pour demander à boire. En quelques minutes on a transformé un être insensible et cadavérisé en un individu encore, plein de forces. L'espérance, dii: médecin xenatt- et' cette preuve éclatante de la puissance de sôn art l'encourage à la lu lie et le récompense de son zèle.

Entrons dans le détail de ces effets.

Fondions cérébrales et système nerveux. — Nous venons de voir qu'en cas de collapsus complet, lorsque le malade a perdu la notion du monde extérieur, il ne tarde pas à reprendre connaissance. Celle-ci revient plus ou moins

TRAITEMENT DU CUOLl'iRA.

vite, sans secousse, et s'accompagne d"un scnliment de bien-être. Quand en même temps les membres sont raidis, la contracture disparait.

Observe-t-on avant l'injection un malaise angoissant, de l'anxiété précordiale, une grande agitation, ces phénomènes cessent pendant le cours même de l'injection, et en même temps s'il existe des crampes violentes, douloureuses, elles ne lardentpas à se calmer, sinon immédiatement, du moinsquelquesminutes après l'opération.

Tous les malades se sentent soulagés, et sous l'influence de celte délente bienfaisante ils tombent dans une sorte de somnolence ou même de sommeil qui se produit pendant le cours même de la transfusion. Celle action calmante et soporifique est peut-être facilitée d'ailleurs par l'impression que doit produire un sang encore surchargé d'acide carbonique sur l'encéphale.

Sur le trajet de la veine, même alors que l'injection est poussée un peu rapidement par une pression trop forte de la pompe, le malade n'éprouve aucune sensation désagréable.

Dans quelques cas exceptionnels, malgré l'amélioration des principaux symptômes, les malades sont restés dans le coma.

Enlln quelques malades se sont plainls d'un mal de tête qui s'est dissipé avant la fm de l'opération.

TRAITEMENT DU CaOLÉRA. 8 3

Circulaiion. — Chez les malades n'ayant plus de pouls soit seulement à la radiale, soit aussi dans les grosses artères, le pouls reparaît toujours pendant le cours de l'injection. Mais la quantité de liquide nécessaire pour produire ce^ résultat est assez variable. On a vu des malades, comme celui de Lorain, avoir une réaction nette après une transfusion de 400 grammes d'eau, tandis que chez quelques-uns de mes malades le pouls était encore imperceptiblc après l'injection de 700 à 1000 grammes de liquide.

Il est clair d'ailleurs que si on arrêtait Topération après une telle injection, le pouls redeviendrait souvent sensible, quelques minutes après. C'est du moins ce qu'ont vu les observateurs qui n'ont pas atteint les doses que j'ai employées communément.

Dans certains cas, lorsque la cyanose et l'algidité sont anciennes, et que le cœur est notablement affaibli, le pouls, bien relevé et bien net après l'introduction de 800 à 1000 grammes de ]i(piide dans les vaisseaux, devient plus faible vers la fin de l'opération, comme si le cœur éprouvait une surcharge momentanée. Ce signe est d'assez mauvais augure.

D'après les observations des médecins écossais les injections salines modifieraient toujours favorablement le nombre des pulsations :

S\ -fRAlf EME.\T DU CUOLÉHA.

elles rélèveraiciiL lorsque le pouls est ralenli, l'abaisseraient lorsqu'au contraire il est' uccéléré. Nos transfusions oyanl élé faites chez des malades dont le pouls était al»solument inscn- ;sible ou ne pouvait être compte, je n'ai pu en noter les variations avant, pendant et après l'opération.

En général dés qu'il est possible de^coinplér les pulsations pendant le cours de l'injection, on les trouve fréquentes, mais régulières ; elles sont en moyenne de 100 (de 80 à 130). Dans un cas exceptionnel on n'a' compté c[ue ii pulsations après la transfusion- (ce cas s'est- terminé par la niort), et dans un autre, non moins- anomal, le nombre des pulsations après l'opération était ■"de -132; ce dernier malade a guéri après la deuxième transfusion.

' Dans les cas favorables le pouls redevient

'assez large et en général dicrote; dans ceux, qui se terminent mal, il reste souvent faible ou même filiforme.

D'ailleurs l'état du cœur est variable, et lors-

' que les battements de cet organe sont faibles et restent tels après la transfusion, le pouls redevient sensible, mais ne se relève pas franche-

'ment, ce qui constitue naturellement un signe

■ d'un fâcheux pronostic.

Resptralion. — On sait que la plupart des

T-tlAIÏÈMEN't^DU CUOtÉR'Â: 6'«j

malades ont de l'oppression, une respiration anxieuse, et souvent irrégulière. La transfusion reste tout d'abord sans influence sur ces désordres, parfois même elle les. exagère pendant quelques instants. Mais bientôt, et'avantla fin de l'opération, la respiration devient ample, profonde et régulière. - - • ; '

Chez les nmlades.atteints d0^bro:ndTile ou de tuberculose; la gène respiratoire produite par la transfusion est parfois plus manifeste que chez les autres malades, mais elle ne tarde pas également à cesser lorsqu'on conduit l'opération avec lentcwr. ■ •

■ Sous l'intlucnce de la reprise de l'hématose et de la circulation, la cyanose diminue rapidement d'abord à la face, puis aux extrémités. Parfois l'injection est à peine terminée que les téguments ont déjà repris un aspect presque normal. MaiB on coitiprcnd que lorsque la circulalitnï reste faible, la teinte cyanique puisse également persister.

L'algidité périphérique est subordonnée aussi aux effets produits par l'injection sur la circulation et la respiration. ■■

. Tampémlnre. — Les recherches de Zimmermann (IS.o.o), de M. Charcot (186G), de Giiterbock (1807), ont fait voir que, malgré l'abaissement ii(ilal»le de la température aux extrémités

8 fi TRAITEMENT DU CUOLÉBA.

eljusquedans la bouche et l'aisselle, la température centrale prise dans le rectum ou le vagin s'éloigne peu de la normale.

Elle serait même, d'après les chitï'res trouvés par ces observateurs, plutôt augmentée qu'abaissée.

Lorain, dans ses belles études, faites à l'hôpital Saint-Antoine, a confirmé ces résultats :

Sur 74 malades, la température rectale ne s'est abaissée à 31" que dans un cas, à 33° que dans 2 cas ; elle n'est montée à. 40° que dans 3 cas. C'est entre 31° et 38° qu'a eu lieu l'oscillation dans l'immense majorité des cas. « Ainsi, dit Lorain, la température centrale tend à rester constante; c'est là un fait démontré (Ij. »

Je le croyais aussi au début de l'épidémie actuelle. Aussi mon étonnement fut-il réel lorsque je vis que mes malades avaient dans le rectum une température presque toujours inférieure à 37°. Je compris immédiatement l'intérêt considérable qu'il fallait attachera un nouvel examen de cette question, et, pour éviter toute cause d'erreur, je fis faire les mensurations thermiques par les externes les plus expérimentés de mon service, MM. Luzet et Decamps, qui ont fait preuve du zèle le plus louable.

(1) Lorain, loc. cit. Paris, 1868.

Malheureusement nous fûmes bientôt tous débordés par la multiplicité de nos occupations, et le nombre de malades chez lesquels la température a pu être relevée avec soin pendant la période d'algidité ne s'élève qu'à 69, sur lesquels on compte 56 femmes et enfants et 13 hommes.

Chez ces 69 malades la température rectale, prise au moment du coUapsus algide, n'a été normale, c'est-à-dire comprise entre 37''et37°,5, que 7 fois. Gomme elle ne s'est élevée au-dessus de 37°, 5 que chez 10 malades, elle a donc été le plus souvent abaissée.

Mais il est digne de remarque que cet abaissement est resté dans la plupart des cas peu considérable. En effet, le nombre des malades dont la température était comprise entre 37" et 36° s'élève à 36, tandis qu'on compte seulement 9 malades dont la température oscillait entre 36° et 35°, ou dont la température était inférieure h 35°.

La température la plus basse a été de 30° ; on l'a observée chez un homme de soixante et un ans, quelques minutes après une seconde transfusion de 2 litres.

Je ne crois pas qu'on ait jamais signalé dans le choléra un abaissement thermique aussi considérable. On sait d'ailleurs que la température de 30° a été bien rarement observée dans le rectum.

8"8 THAITEiMENT du C1I0LI>R-A.

La température la plus élevée, celle de iO^a, a été notée chez un jeune enfant.

On voit donc que les notions que nous possédions sur la température centrale dans le choléra étaient incomplètes, et que les conclusions de Lorain étaient prématurées.

En réalité la température rect;ile pendant l'algidité est très irrégiiliore, tantôt normale, tantôt abaissée, tantôt surélevée, et il est prohable que l'état de cette température peut être variable suivant les épidémies et peut-être suivant les diverses phases d'une même épidémie. Dans l'épidémie récente observée à Saint-An loine le choléra avait é\ i'demnîeiit comme caractère particulier une lendance à produire l'algidité centrale, et il est certain, d'après les observations des malades, que cette tendance aurait été bien plus accusée si on avait pu relever la température chez un plus grand nomlDre d'hommes.

Tandis que le sang des parties centrales est à une température variable, celui qui stagne dans les vaisseaux -de- la -périphérie est cousiamment au-dessous de la moyenne physiologique.

Ces faits connus, si nous considérons que l'injeclion inlra-veineuse, en ranimant la circulation, délermine dans l'espace de quelques minutes un mélange du sang des parties cenh'ales et des parties -péri-phérifpies avec un liipiide dont

ia lempéralure est en quelque sorte indifférente^, il est facile de prévoir quelles peuvent être les variations dans les résultats immédiats de ces injections sur la température prise dans le rec. tum. La théorie indique que lorsque la température centrale s'era au-dessus de 38°, l'rnjection devra la faire baisser; que dans les cas où elle sera al^■idc, l'addition d'un liquide à 38° environ pourrai au contraire, faire monter la température, à moins que l'abaissement thermique soit tellement prononcé que le mélange du sang périptiérique avec le sang central puisse contrebalancer l'effet de l'inj.ection.. . - ' • • Les résultats que nous avons' ^obtenus, sont absolument d'accord avec la théorie.

.a) Lorsque la température est au-dessus de 38°, la transfusion détermine immédiatement un abaissement thermique.

Exemples. — L. La température est à 40°, 1 avant la transfusion : elle baisse -de l°,4 et se trouvé a 38°',7'après.' > : . ■ •

H. La température est à 39°, 8 avant. Pendant l'opération elle monte d'abord de 2 c\h., puis baisse de 3 diz. et une demi-heure après clle-est à 38°, 2, ce qui fait un abaissement de r,3 dû à la transfusion.

h) Lorsque la température centrale est inférieure à 37° sans cire extrêmement basse, la

9 0 TRAITEMENT DU CllOLÉnA.

transfusion détermine une clévaliou plus uu moins nolable de ]a chaleur centrale. Dans quelques cas plus rares, l'cfTel de l'injection sur la température est nul.

Exemples. — D. La température est à 30°, 1 avant la transfusion. Pendant l'opération elle monte progressivement jusqu'à ar.^S, puis oscille autour de ce chiffre pendant quelques minutes, et se fixe à la fin de l'opération à 37°.

Cx. La température est à 30°,8 avant; elle atteint 37°, i après.

D. La température esta 36° avant ; elle atteint 37°, 1 immédiatement après.

G. La température est à 30°, 0 avant; elle reste la même.

c) Dans les cas où la température centrale est très basse, l'injection détermine tantôt un effet peu marqué ou un léger abaissement thermique, tantôt une élévation immédiate delà température.

Exemples. — D. La température est à 35°, 2 avant la transfusion ; elle monte à 35°, 5 au 44° coup de pompe, puis elle redescend à 35°, 4 au 70° et à 35°, 3 au 90°, et reste fixée à ce dernier cliinVe. Il y a donc, en résumé, une faible élévation de 1 diz.

M. La température est à 3:2°, 3 ; elle oscille légèrement pendant l'opération : 32°, i, puis 32°, 3 et enfin 32°, 1 : faible élévation de 1 diz.

TRAITEMENT DU CUOLÉRA. 9 1

N. (Snransfusion). Avant l'opération, 31°, 4; pendant l'opération, 31%3, 31°, 30°, 7, 30°,8, 31°, puis enûn 30°.

V. Au moment de la 2° transfusion la température est à 34°, 4 ; après l'opération elle monte à 36°, 4.

En présence de ces résultats intéressants, je n'hésite pas à conseiller de faire varier la température du liquide injecté avec l'état de la température des malades. En s'appuyant sur les faits de Latta on pourrait probablement, sans produire d'accidents, porter la température de la solution jusqu'à 43 ou 44° C.

Suivant les indications du thermomètre placé dans le rectum, on se servira donc d'une solution saline dont la température variera de 38° à 43° ou même 44° C.

Frisson. — La plupart des malades ont été pris de frisson pendant le cours même de l'opération ou immédiatement après. Chez d'autres le frisson n'a apparu qu'au bout d'un temps qui a varié d'un quart d'heure à deux heures, et nous aurons h le mentionner au nombre des phénomènes consécutifs.

Enfin le frisson a fait complètement défaut chez certains malades, sans qu'on puisse trouver un rapport évident entre cette parlirularité et l'état de la température centrale.

s 2 TRAITEMENT DU CnOLÉRA.

Cependant d'une manière générale le frisson a monqiié plus souvcnl dans les 'Cas graves s'accompagnant d'algidiLé centrale que chc/. "les -niâTadés~qui ont giiéri.

Sccrélious. — Les médecins écossais s'accordenl à regarder comme évidente l'influence des injections vasculaires sur la réapparition des urines.

Dans une ol)Scrvation de Latta la sécrétion urinaire se rétablit presque immédiatement après une sèGôîide-injeotjon -qui -porta -îi QQ- \\\\-és-en quarante heures (soit à 9 kil. environ) la quantité de liquide introduite dans les vaisseaux. II en fut à peu près de même dans d'autres observations analogues. Mais souvent l'époque d'apparition des urines n'est pas notée bien exactement. Parfois il n'en est question que plusieurs jours après la cessation des i^>jeetionS. ■ '

Dans les: faits qué'^ j'ai observés, l'apparition des urines n'a pas été immédiate, même lorsque les malades ont été guéris rapidement et après une seule injection; il est vrai que les doses de liquide auxquelles j'ai eu recours ont toujours été très inférieures à celles qui ont été atteintes par Latta.

Dans les cas les plus favorables la première miction a eu lieu douze heures environ après l'opération.

TRAITEMENT DU CUOLÉRA. 9â

La réapparition des urines est donc un fait consécutif et non immédiat.

Il est d'autres sécrétions qui reprennent immédiatement Jeui^ r.cqm\si. Magendie.. euviijt déjà viR. après une injection de sérum' artifîoîeJ :lea yeux verser quelques larmes et devenir brillants,.;

J"ai observé plusieurs fois le même phénomène. En même temps les taches noires de lasclérotique disparaissent lorsqu'elles existaient avant la transfusion.

La sécrétion salivaire, celle du mucus des cavités pharyngienne et laryngienne sont rétablies également des premièreâ pen'ckritleœoiirs même de l'opération, et c'est à ce résultat qu'an ; doit en grande partie attribuer le retour remarquable et rapide de la voix, qui acquiert bientôt toute sa force. ■ •■

Les médecins écossais ont eiicore noté que la sueur froide et visqueuse des cholériques agonisants est habituellement remplacée par une douce moiteur. Je n'ai observé le retour immédiat de la sueur que dans les cas d'algidité peu ancienne, lorsque les malades se réchauffent rapidement. Parfois la face est couverte, après l'opération, d'un peu de sueur normale tandis quelcs membres restentfroids et encore visqueux .

Elfcts éloignes. — Itenouvellement des hrjcclions. — Dans les cas favorables, l'injection in-

TRAITEMENT DU CUOLÉHA.

tra-veineuse détermine une réaction franche, soutenue, définitive. Cette réaction s'annonce par un frisson qui n'a probablement jamais fait défaut, bien r[u"il ne soit pas noté dans toutes nos" observations (quelques-unes se réduisent forcément à des notes incomplètes).

Ce frisson, nous venons de levoir, débute souvent pendant le cours même de l'opération. Parfois, après avoir cessé vers la fin de la transfusion ou quelques minutes après son achèvement, il riq^rend et devient plus violent. Enfin, dans d'autres cas, il ne commence, avons-nous dit, qu'au lutut d'un temps cjui a varié d'un quart d'heure à deux heures.

En s'accentuant il acquiert assez souvent une intensité telle cpie le lit du malade en est secoué. C'est un frisson tout à fait analogue à celui de la fièvre intermittente et, bien que quelques malades qui l'ont éprouvé aient eu une reprise d'algidité suivie de mort, il a été habituellement d'un pronostic favorable, ou du moins il a acquis une grande intensité chez plusieurs de ceux qui dui guéri. Il donne en quelque sorte la mesure del'impressionnabilité des centres nerveux, et n'a guère manqué comi:»lètement que chez des malades qui avaient une température algide excessive et dont le système nerveux n'était plus en état de réagir.

Ce frisson a diu^é environ de une heure h trois heures et s'est accompagné d'une légère élévation de la température, excepté chez les malades (jui avaient avant la transfusion une température rectale supérieure à 38". D'ailleurs dans les cas de réaction franche la température a rarement 4épassé ce chiffre qui a représenté, pour quelques malades, une élévation de V. La température la plus élevée chez les malades qui ont guéri a été de 38°,8.

Après le frisson, les malades couverts d'une sueur modérée s'endorment ou s'assoupissent pendant plusieurs heures et quelques-uns se réveillent pour ainsi dire guéris. Il n'y a pas de maladie, sauf l'intermittente pernicieuse, qui puisse être à la fois plus terrifiante et plus promptement amendée.

En quelques heures les malades passent littéralement de l'état de mort imminente à un état voisin de la santé. Les phénomènes de l'attaque sont arrêtés dans leur évolution; à peine observe-t-on encore un ou deux vomissements peu abondants, quelques selles encore diarrhéiques ; bientôt tout rentre dans l'ordre, les urines réapparaissent et l'appétit renaît.

Revenons sur quelques-uns de ces phénomènes consécutifs aux injections.

Troubles gasiro-inleslinaux. — Dans les cas

9 6 TRAITEMENT -DU CllOCÉ lîAr

rappoTlés par Latla et ses imilaleurs, les Iràiî^ fusions veineuses ont assez souvent provoqué desl vomissements et excité la diarrhée. C'est là luv faitfcàcheux qui ramène rapidement le coUapsus algide et oblige à renouveler l'opération à bref; délai. ■ '

J'ai observé des laits du nième genre, et particulièrement des nausées et des yomissauientS: peadant le cours même deJ!cq).ération ou iiiimédiatement après. Mais il ne me paraît pas dé^ montré que ces vomissements aient été suscités par la (ranslusion. •.; - "

Quant à la diarrliée abondante, traversant le lit pour couler à terre, signab-e par quelques-uns des observateurs de 1832, je ne l'ai . observée que d'une manière tout à fait exceptionnelle. ■ •

- Souvent, au contraire, la diarrhée a'été nettement diminuée ou même présqué totalement arrêtée. Je crois devoir attribuer cet heureux résultat à l'introduction du sulfate de soude dans la formule du liquide à injection, et je pense qu'il aurait été peut-être encore plus marqué et plus constant si je n'avais pas craint d'employer la proportion de sulfate de soude que j'avais fixée tout d'abord à l'aide de mes expériences sur le chien.

J'avais également proposé, en juillet, d'es-

TRAITEMENT DU CUOLÉIU.

sayei" l'efTet constipant de la morphine. Je pensais à ce moment qu'on pourrait sans inconvénient ajouter h la solution une certaine proportion de chlorhydrate de morphine.

Au moment de mettre cette pratique à exécution, j'ai craint de provoquer des réactions anomales chez des malades qui étaient exténués, fortement déprimés et qui tombaient aisément dans la somnolence et le coma. D'ailleurs dès mes premières transfusions je remarq.i,ia,i la lenteur relative avec laquelle reprend la fonction rénale et je vis encore dans ce fait une contreindication à l'emploi de la morphine en injection intra-vcincuse.

Il est utUe de savoir cependant que Christison (d'Édimbourg-) (1), en 1832, a ajouté à chaque injection de 7 à 10 livres, 10 à 15 gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine (au So"), dans le but de prévenir les vomissements produits par l'introduction de la solution saline dans les veines.

Dans les cas de réaction franche et définitive, les phénomènes gastro-intestinaux ont toujours été amendés après la transfusion. Parfois ils ont cessé définitivement dans l'espace de vingtquatre heures ; dans d'autres cas ils ont encore

(1) Chrislisou, On tho iiew trcalinenl of choiera» \Lfjnd. ined. (!az. X, p. 4.')1, 1832).

G. IUyem. Traitement du choléra. 6

os TRAITEMEXT DU CIIOLÉIU.

persisté pendant un temps variable; mais les évacuations ont toujours été relativement peu fréquentes et peu abondantes.

Dans ces conditions l'appétit a reparu assez souvent avec une rapidité remarquable, 12 à 24 heures après l'opération.

Urines. — Nous avons déjà dit que la reprise de la miction n'est jamais immédiate. Dans les cas de réaction l'avorable, dont nous nous occupons en ce moment, les premières urines ont apparu parfois, mais rarement dans les premières vingt-quatre heures qui ont suivi la transfusion. Le plus souvent elles n'ont été émises que le deuxième ou le troisième jour. Les plus hcâtives ont été rendues sept heures après la transfusion.

Ces premières urines sont claires, d'une coloration normale ; mais elles contiennent le plus souvent un peu d'albumine. L'albuminurie n'est pas absolument constante et elle ne nous a pas semblé plus prononcée ni plus durable chez les transfusés que chez les non transfusés.

Dans un cas, il y eut une véritable polyurie ; en quelques heures le malade a rempli deux urinaux d'un litre environ chacun ; ce fait est resté isolé.

Tous les malades qui ont été guéris ti la suite ■ d'une seule transfusion n'ont pas toujours pré-

TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

senlé une réaction aussi simple ni aussi rapide. Chez quelques-uns les phénomènes gastro-intestinaux ont conservé une certaine intensité, le pouls est resté affaibli pendant quelque temps, il y eut même une certaine reprise d'algiditc. Chez d'autres survinrent quelques phénomènes de dépression générale typhoïdique ; mais enfin chez ces difTérents malades la réaction, quoique traînante, s'est terminée d'une manière satisfaisante.

Ces cas de guérison rapide après une seule injection ou tout au moins de réaction assurée et durable ne sont malheureusement pas les plus fréquents.

Les phénomènes gastro-intestinaux poursuivantleur cours, l'algidité reparaît et au bout d'un temps variable les malades se trouvent de nouveau dans un élat analogue à celui qui avait nécessité la première injection.

C'est encore Th. Latta qui a tracé la ligne de Conduite à suivre en présence de ces rechutes. Il n'a pas craint de renouveler l'injection jusqu'à la production d'une réaction définitive, et les doses de liquide qu'il a fait pénétrer dans l'organisme sont vraiment considérables. Dans ime observation, en douze heures, il a injecté 330 onces de solution saline, soit 9''",2iO ; chez un auh^e malade, en î')3 heures, il a cnqiloyé 370 onces du même liquide, soil 10'' ',030.

ÏRAITILMENT DU CHOLÉRA.

Le fait publié par Wcalherill est corlainomeul à cet égard le plus intéressant. En voici le résumé.

J. Stev., vingt-neuf ans. A 7 heures du malin il lui restait peu de temps à vivre. Je me déterminai à lui injecter graduellement 2 litres de la solutiôri du W Laltà par la bàsilicpie gauche. La respiration devint aussitôt plus libre; le pouls se releva, et bientôt, en un mol, l'état général fut des plus satisfaisants. Mais une heure et demie après il retomba ; la même quantité de mélange fût de nouveau injectée par le bras, et le malade éprouva un soulagement aussi prompt que la première fois. Deux heures après, il était couvert d'une sueur abondante, avait les extrémités froides et se trouvait dans un collapsus complet : 2 autres litres furent encore injectés avec le mémo avantage; on injecta encore 2 autres litres et demi ; le malade rendit alors par l'anus un peu de liquide de couleur jaune pâle, d'une odeur très fétide et contenant quelques matières dures; dix minutes après, nouvelle évacuation, puis sueur abondante qui mouilla toutes les couvertures; agitation, froid général ; pouls presque imperceptible. Une quatrième fois, 2 pintes de liquide lurent injectées ; aussitôt S. se ranima et se dit très soulagé; je remarquai celte fois que la sueur fut brusquement arrêtée par l'injection.

TRAITEMENT DU CnOLÉRA. 101

Il fallut recourir encore aux injections à 2, puis à 3 heures du soir. Kn tout il y eut sept opérations et 30 pintes de liquide injectées dans l'espace de treize heures. Les symptômes s'améliorèrent alors si bien qu'on suspendit les injections; le malade urina dans la nuit, et sa convalescence n'oiïrit rien de remarquable qu'un hoquet fatigant (1).

Ainsi donc on ne craignit pas d'introduire en treize heures 30 pintes de solution saline, c'està-dire la dose énorme de 1(V"S980 dans le torrent circulatoire. Et, ce qui est plus surprenant encore, c'est que le malade fut guéri et paraît bien l'avoir été à ce prix.

Cependant à la même époque quelques médecins s'élevèrent contre l'emploi de doses aussi élevées et yVdair Laurie (de Glascow) leur attribua des effets funestes (2).

11 est intéressant d'examiner les faits publiés par ce médecin.

11 commence par suivre les indications de Latta et il injecte à six malades de 70 à 150 onces, c'est-à-dire do l^DSO à 'i\2i.o de solution en

(l) T. AYeallicnll, « Clasoof malignant choiera ia whicli four liuudrod... » {fAinccl, 1831-3->, 2, p. CSS). J'ai emprunté ce résmné à Ductiaussoy {loc, cil.), après on avoir vrrlBc l'cxactiluilo.

(■2) .1. Adiiir Lnuric, « On saline injeclious in choiera " [Lond. mcd. Gaz. X, 1832, p. ■'i43).

TRAITEMENT DU CUOLÈUA.

peu d'heures. Les six malades succombcnL. Dans un cas il ajoute de l'albumine à la solution saline; dans un autre du sérum du sang d'animal; dans un troisième du sérum du sang humain; dans un quatrième il tente la transfusion du sang ; dans deux autres, il injecte de petites quantités de whisky; dans deux autres encore quelques gouttes de laudanum, et cependant tous les malades meurent. Il pense alors que les quantités injectées sont trop considérables et il prènd la résolution do les réduire à 30 onces en une fois, que l'on pousse très lenlemoni, en surveillant avec attention l'état de la tète et de la respiration. A l'aide de ces précautions quatre malades guérissent ; mais il en meurt un si grand nombre qu'il renonce h ce traitement, le considérant non seulement comme inutile, mais encore comme dangereux. Il a fait en tout vingt-six injections et n'a eu que quatre guérisons.

J'ai tenu à reproduire presque en entier celte relation de Laurie parce qu'elle porto son enseignement.

Ce médecin se plaint des mauvais résultats que lui donne la méthode de Latta. Mais on voit qu'il l'applique avec timidité ; que, peu convaincu de son efûcacité, il cherche d'autres procédés et que surtout il restreint considéra-

TRAITEMENT DU CnOLÉHA. 103

blement les doses qui ont paru utiles et indispensables à ses contemporains.

Il semble ressortir, en effet, bien clairement des observations des médecins écossais que la solution saline de Latta n'a amené des guérisons que dans les cas où elle a été employée très largement.

C'est là un fait important sur lequel mon collègue M. Dujardin-Beaumelz a eu parfaitement raison d'attirer l'attention.

La pratique que j'ai été conduit à suivre relativement aux retransfusions diffère essentiellement de celle des médecins écossais.

En effet, la plupart de mes malades n'ont été transfusés qu'une ou deux fois.

Je compte seulement deux malades transfusés trois fois et un autre transfusé quatre fois. Toutes les guérisons ont été obtenues après la première ou la seconde opération. Cette méthode est-elle la meilleure? aurait-elle dû être modiûée ? Cette question des retransfusions est, on le comprend, du plus haut intérêt et doit être examinée avec quelque détail.

Je crois d'abord que grâce à la modification importante que j'ai apportée Èi la formule de la solution saline, les effets de la transfusion ont été plus soutenus qu'en 1832, de sorte que les reprises d'algidité ont été moins fréquentes et

1 0 4 TRAITEMENT- DU CnOLÉRA.

surtout mriins rapides chez mes malades que cliez ceux qui ont été inondés de liquide par les médecins écossais.

La méthode a donc subi h cet égard une amélioration évident e.

D'aulrè part, avant de pratiquer ces réinjections, je me suis préoccupe de la ca\ise du retour du collapsus algide, et j'ai (Mé ainsi conduit à établir deux catégories de cas (pi'il importe de ne pas confondre.

Dans un premier groupe de faits, les phénomènes gastro-intestinaux n'ayant pas été amendés sufûsammenl parla première transfusion, le sang s'épaissit de nouveau, les tissus se désbydraîont et les malades lombenL dans un état tout à fait semblaldc à celui qui avait motivé la première transfusion. J'ai examiné le sang de ces malades et j'ai constaté que le nombre des o-lobules s'élève de nouveau au même chi'friS qu'avant la première injection.

Les indications de l'opération sont d^uic aussi nollcs que la première ibis et la quantité de liquide qu'on injecte devra être sensiblement là

'même. . •

Mais, dans une autre série de cas, la reprise des phénomènes graves, l'imminence d'une ■terminaison funeste sont la conséquence mm plus d'une déshydratation des tissus et de

TRAITEMENT DU CnOLÉRA.

l'épaississcmcnl du sang, mais bien d'une réaction anomale et incomplète. Le cœur hat faiblement, le pouls est filiforme, mais ne disparaît pas ; la cyanose et l'algidité persistent ou reprennent, mais ce sont là surtout les effets de la dépression des fonctions du cœur et du système nerveux.

Le diagnostic de cet état n'est pas toujours l'acile, au moins au début. Mais qu'on examine le sang, et au lieu de trouver une élévation dans le chiffre des globules rouges, on constatera au contraire une diminution parfois très sensible dans le nombre de ces éléments.

Il m'a semblé que dans ces circonstances le sang n'avait pas besoin d'être dilué, et lorsque ces phénomènes se sont produits après la première ou la seconde transfusion, les malades n'ont pas été soumis à une nouvelle opération. Voilà donc encore une des raisons pour lesquelles mes retransfu^ions ont été moins nombreuses que dans la pratique des médecins écossais.

Mais il faut avouer que parmi les malades qui sont morts après une seule transfusion il eu est un certain nomljre qui auraient dû être opérés une deuxième fois ( I).

(1' Ces aifi .'^u soiil prrspnl.és ii un moment où il y ;iv;iil dans nos .^^allrs un vrritiilile cncomln-empnt :

TiiAlTEMENT DU CUOLKUA.

La seconde Iransfusion a élé pratiquée en général vingt-quatre heures après la première; parfois au bout d'un lemps plus long, plus rarement encore au bout de douze heures seulement.

On voit donc que nous avons laissé s'écouler en général entre les deux opérations un intervalle relativement considérable. Cet intervalle a peut-être été trop grand, et vers la hn de l'épidémie, alors que nos malades étaient moins nombreux, nous avons eu une tendance manifeste à le raccourcir.

Il importe, en efiet, que la seconde transfusion soit faite sans retard, c'est-à-dire dès que le pouls devient de nouveau insensible ou même seulement flliforme.

Quand on attend trop longtemps, les chances de réaction anomale ou incomplète augmentent rapidement, et lors môme que les eflets immédiats de la seconde transfusion paraissent très satisfaisants, on voit survenir bientôt des phénomènes graves qui auraient pu èlre évités à l'aide d'une intervention plus hâtive.

Nous ne pensons pas cependant qu'en em-

persomicl médical, surtoiU peiulauL la nuil, s'o.'^t trouvé débordé pendant quelques jours; il lui a été impossible de pratiquer en lemps opportun toutes les injections qui paraissaient indiquées.

ployant la suluUon dont nous avons donné la formule à la dose de 2 à 3 litres, l'indication de la transfusion puisse se poser nettement avant une dizaine d'heures environ après la première opération.

Dans ces conditions, si les malades retombent encore dans le collapsus, on ne retirera pas un bénéfice marqué d'une troisième ou d'une quatrième transfusion.

C'est du moins ce qui semble résulter des trois observations que nous avons recueillies (deux de triple transfusion et une de quadruple transfusion).

En définitive, nous n'avons eu des succès qu'à la suite d'une ou de deux transfusions ; mais nous ne nous croyons pas cependant autorisé à repousser d'une manière absolue des tentatives plus multipliées.

Chez les malades qui guérissent après la seconde transfusion, on observe exactement les mêmes effets immédiats et consécutifs que chez ceux qui n'ont été soumis qu'à une seule injection. Les urines ne présentent rien de particulier et l'anémie de la convalescence n'est pas plus prononcée que chez les malades non transfusés. Au contraire, dans les cas tout à fait favorables, la convalescence est remarquable» ment courte, et les malades reprennent rapide-

lOS ÏHAITEMENT DU CUOLÉRA.

menl des forces el tous les altribuls de la sanlé.

Il est donc bien établi que les Iraiisfusions niLilUples ne porlenl aucune alleinte à l'organisme.

Quant aux dangers iinnK'diaLs de 1 npéraliun, on peut les considérer comme à peu près nuls.

Sur un total de cent dix-huit opérations, une seule fois la terminaison funeste a [laru liàtée par le fait même de l'opération.

Il s'agissait d'une relransfu;-ion chez une femme qui était retombée depuis plusieurs heures déjà dans un coUapsus complet.

Yers le trentième coup de pompe, c'est-à-dire après l'introduction d'environ 600 grammes de liquide, le cœur s'est arrêté presque brusquement; il est survenu quelques mouvements convulsifs dans les membres et dans les muscles delà face, et la malade a succombé en quelques minutes sous nos yeux.

11 est juste d'ajouter qu'elle était tuberculeuse et absolument agonisante au moment de l'opération.

Résultais définitifs. Causes principales des variations dans ces résultais. — J'ai cru devoir, dans l'épidémie actuelle, transfuser tous les malades algides sans me préoccuper de l'âge, du sexe, de l'état antérieur de santé, sans me laisser arrêter par l'ensemble de ces piiém tmènes

terrifiants qu'on a caractérisés par le mot de cadavérisation.

J'en ai été récompensé par des succès tout à fait inespérés ; mais, malgré le zèle du personnel médical qui m'a secondé, les résultats définitifs de ce mode de traitement n'ont pas été aussi satisfaisants qu'on aurait pu l'espérer.

Pour arriver à une juste appréciation de la valeur des injections inlra-veineuses, pour être autorisé à en formuler d'une manière précise les indications générales et particulières, il faut actuellement examiner quelles sont les conditions qui ont influencé ces résultats définitifs (1).

J'entends par ces derniers mots la guérison ou la mort, croyant inutile de tenir compte pour le moment des faits dans lesquels, le résultat immédiat ayant paru très heureux, la maladie a fini par se mal terminer, soit à cause d'une reprise de l'algidilé, soit par suite de la production d'une réaction incomplète ou anomale.

(1) La question est nouvelle et, on le comprend, de là plus haute importance. Aussi, pour la traiter complète m -ut li \ Ir i it-il donner une relation détaillée de l'épidémie et analyser en quelque sorte chacune de nos observations.

.le dois entreprendre ce travail dans un mémoire que ji; publierai prochainement en commun avec mon intei*ne, M. Dullocq. Je suis obligé de m'en tenir ici k des considcrutions générales, afin de ne pas ni'écarter trop de l'exposé du traitement.

G. Hayem. Traitement du choléra. "

Ages. — Un premier failm'avivcmcnl frappé : le plus âgé des transfusés guéris n'a pas plus de cinquante-cinq ans. Il est vrai que tous les individus âgés, choisis en quelque sorte par le lléau, étaient affaiiilis et misérables.

Les enfants tout jeunes n'ont pas été pUis résistants ; cependant nous avons pu sauver un enfant de quatre ans, atteint du mal de Poil, qui paraissait être dans un élat tout à fait désespéré au moment où on lui transfusa 850 grammes de la solution.

Au-dessus de quatre ans, au contraire, et chez les adultes les résultats ont été favorables.

État de santé a??7drzci<r. — L'influence de l'étal de santé habituel des malades a été des plus manifestes, et à cet égard je signalerai d'une manière toute particulière la faible résistance des alcooliques et même des buveurs.

Des individus en apparence très vigoureux, mais ayant des habitudes alcooliques, ont succombé malgré les injections intra-veineuses. Les uns ont été" repris rapidement de collapsus et sont morts dans l'algidité, les autres ont succombé dans la période de réaction après avoir présenté des phénomènes ataxo-adynamiques.

Sur un total de dix-sept alcooliques soumis aux injections intra-veineuses, un seul, âgé de trente et un ans, a guéri.

Mais il importe de faire observer que la maladie s'est presque toujours terminée d'une manière funeste chez les alcooliques, alors même qu'elle paraissait légère et que le collapsus algide n'était pas assez prononcé pour indiquer la transfusion. Je compte en effet, chez les alcooliques non transfusés, neuf décès sur quatorze malades.

Chez les tulDcrculeux, chez les cancéreux, chez les individus atteints avant l'attaque de bronchite généralisée, et d'une manière générale chez tous ceux dont la santé antérieure était plus ou moins gravement atteinte, les injections intra-veineuses n'ont également déterminé que des effets temporaires. Cependant, parmi les transfusés guéris, on compte deux malades atteints de tuberculose pulmonaire et un enfant affecté de mal de Pott.

Algidité centrale. — J'ai déjà dit que dans l'épidémie actuelle un grand nombre de malades, tombés sans doute dans le collapsus algide depuis plusieurs heures avant leur arrivée à l'hôpital, ont présenté un degré plus ou moins notable d' algidité centrale.

Ces faits ont toujours été considérés avec raison comme extrêmement graves. Cependant, chez plusieurs de ces malades, les injections intra-veineuses ont produit des effets satis-

. 1 1 i TRAITEMENT DU CUOLÉlîA.

Taisants, mais habiluellemeiU temporaires. Malheureusement, on le sait, il nous a été impossible de relever toutes les températures. Nous devons ici nous contenter d'examiner les résultats obtenus dans soixante-neuf cas comprenant cinquante-six femmes et enfants, et treize hommes.

Disposons -les sous forme de tableau :

Fe7nmes et enfants. — 56 cas.

Tenii)(!'rat. miu.

Nombre

Transfusion. Pas tic transfusion.

des dis.

Décès.

Guérison.

Décès.

Guérisou.

Entre 37 et 37,5

Entre 37 et 36..

Entre 36 et 35..

Au-dessous de 35

Au-dessus de 37,5

IG

Hommes. — IGcrtx

Toiiipèrat. miu.

Nomln-c des cas.

Trausfusiou. Pa

is de transfusion.

Décès.

Guérisou.

Décès. Guérisou.

Entre 37 et 37,5.

Eutre 37 et 36...

Entre 36 et 35. . .

Au-dessous de 35.

Au-dessus de 37 ,5

Bien que ce tableau ne comprenne qu'un nombre relativement restreint d'observations,

il montre clairement que la transfusion a rarement été suivie de succès dans les cas d'algidité centrale. C'est, en effet, parmi les malades dont la température était comprise entre 37°, 5 et 30° qu'on compte le plus de guérisons.

La plus algide, parmi les femmes qui ont guéri, avait 35°, 8 dans le rectum. Mais le fait le 13lus extraordinaire est celui d'un homme qui avait 34°, 4 au moment de la deuxième transfusion et qui cependant a été sauvé.

Il se peut que parmi les cas heureux, sur lesquels nous manquons de renseignements touchant la température, quelques autres malades aient été dans des conditions analogues. Cependant nous croyons pouvoir affirmer que lorsque la température descend dans le rectum au-dessous de 36°, les chances de succès diminuent dans une proportion considérable.

Ces faits me paraissent très intéressants au point de vue de la physiologie pathologique du choléra.

La faible résistance des jeunes enfants, des alcooliques, des vieillards, met en évidence la part importante qui revient au système nerveux dans ces actes de lutte qui doivent assurer le succès définitif. Peut-être aussi convient-il d'invoquer, chez les alcooliques et les gens âgés, une vulnérabilité plus grande, non seulement

THAITEME.NT DU CIIOLÉHA.

des éléments du système nerveux, mais aussi des autres éléments anatomiques. Enlin la gravité extrême de l'algidité centrale montre clairement l'importance considérable qu'il faut attacher à intervenir avant que les sources de la chaleur animale ne soient sérieusement compromises.

En résumé, je crois devoir attribuer les insuccès :

1° A la gravité exceptionnelle des cas (pie j'ai eu à traiter, et particulièrement à l'ancienneté du collapsus algide chez beaucoup de malades ;

2° A l'algidité centrale ;

3° A la forte proportion des alcooliques, des vieillards et des individus d'une mauvaise santé parmi ceux qui ont été soumis à la transfusion.

Comparaison desrésullals fournispar la transfusion avec ceux qu'on -peut obtenir à l'aide des autres méthodes de réaction. — Les injections intra-veineuses ne constituent en somme qu'un procédé propre à provoquer la réaction.

Il nous reste donc à nous demander si ce procédé est supérieur aux autres et notamment à ceux dont nous avons donné la description parce qu'ils nous, ont paru avoir une certaine valeur. Mais en vérité ce travail de comparaison est d'une difticullé presque insurmonlable.

Comment ne pas tenir compte, lorsqu'il s'agit

d'une maladie épidémique, des conditions extrêmement multiples, très variables d'une épidémie à l'autre, et dont l'influence sur la mortalité générale est de la plus grande évidence?

Nous avons fait voir que, relativement à la température centrale qui a une importance considérable au point de vue du pronostic, l'épidémie actuelle a eu des caractères qui lui sont propres. De même, nous avons monti'é l'influence de l'âge, de l'alcoolisme, de l'affaiblissement produit parla misère et les maladies antérieures. Or, dans les quartiers d'où provenaient la plupart de nos malades, le fléau a choisi pour ainsi dire ses victimes; il ne s'est attaqué qu'à ceux qui lui ont oflert un terrain particulièrement favorable. Enfin, il faut dire aussi que les malades reçus à Saint-Antoine ont été placés dans des baraquements installés d'une manière très défectueuse et que le nombre des inflrmiers dont l'administration a pu disposer a été, pendant le plus fort de l'épidémie, notoirement insuffisant.

On n'arriverait donc qu'à une conclusion sans valeur si l'on voulait comparer la mortalité générale de l'épidémie actuelle à celle d'une des épidémies antérieures.

Aurait-on un meilleur élément d'appréciation en ropi»ri)chaut les résultats qui ont été obtenus

TRAITEMENT DU CUOLKIiA.

îi Sainl-AiiLoine de ceux qui, à la même époque, ont été atteints dans les liôpitaux où l'es malades ont été soignés par d'autres procédés thérapeutiques? Gela est possible. Encore faudrait-il, dans une comparaison de ce genre, faire entrer en ligne de compte la provenance des malades, et diviser les cas suivant Fintensité plus ou moins grande de la maladie. Mais les éléments de cette comparaison me font entièrement défaut. On les possédera peut-être plus lard lorsqu'un certain nombre de nos collègues auront fait connaître les observations qu'ils ont recueillies.

Je me vois obligé pour le moment de me placer sur un terrain moins particulier et de me demander simplement ce que j'aurais pu obtenir chez mes malades à l'aide des autres procédés de réaction.

Ces procédés se réduisent à deux principaux : la révulsion, l'ingurgitation des boissons à haute dose.

L'emploi de l'eau froide me paraît le plus recommandable des procédés de révulsion, c'est du moins celui qui semble avoir le mieux réussi à provoquer la réaction (1).

(1) Récemment, Scmmola (de Nni^les) a donné la préférence à la mélliodc des bains chauds. 11 a plongé ses malades dans l'eau à la lempératnre de

Pour M. Marey l'hydrothérapie déterminerait par paralysie yasculaire réflexe le relâchement des vaisseaux périphériques et par suite régulariserait la répartition de la chaleur. Cet effet devrait être favorisé par l'emploi de la glace à l'intérieur, moyen direct « d'abaisser la température centrale exagérée. » Mais nous ne croyons pas, nous l'avons dit, que le collapsus algide puisse être réduit à une simple répartition inégale de la chaleur ayant son origine dans une affection du système nerveux.

Il en résulte que pour nous le mode d'action des révulsifs est plus complexe. Nous pensons qu'ils peuvent exercer par l'intermédiaire du système nerveux une sorte d'influence d'arrêt

•38 à ■'lO" pcudant dix à quinze minutes, et a renouvelé ces baius à des intervalles d'une he'ure ou deux suivant les cas. En sortant du bain, les malades étaient enveloppés dans des couvertures de laine et ou leur administrait des boissons chaudes aromatiques et légèrement alcoolisées.

Ces bains auraient pour effet d'exciter le très riche réseau nerveux péi'iphérique, de stimuler par action réflexe les centres nerveux de la circulation et eu conséquence de produire un rétablissement harmonique des rapports fonctionnels physiologiques entre la surface cutanée et la muqueuse gastro-intestinale.

IMais il importe de faire remarquer que Semmola ne les considère comme efficaces que pendant la première phase de la maladie, alors que ralgiclitc n'est pas encore établie. [Union médicale, IC déc. isS'i.)

118 TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

sur les phénomènes gaslro-inleslinaux et par suile enrayer la Iranssudalion inle&tinale et favoriser l'absorption des liquides introduits dans le tube digestif.

Il est très remarquable, èn eflet, que les pratiques empiriques qui ont le mieux réussi sont celles dans lesquelles on a combiné la révulsion cutanée avec l'administration de boissons à doses plus ou moins élevées. C'est ce qui résultcclaircment des passages empruntés à divers auteurs et que j'ai cités à dessein. En un mol pas de réaction possible si la masse sanguine ne se reconstitue pas, si les (issus ne peuvent puiser dansle sang l'eau qu'ils ont perdue.

Aussi M. Netter est-il arrivé au même but sans recourir à la révulsion et en employant simplement les boissons à dose massive.

Mais ces méthodes de réaction, qui comptent évidemment des succès, ne peuvent réussir que dans des cas à évolution relativement lente. Or la plupart de mes malades sont arrivés à l'hôpital dans un état d'algidité déjà ancien et ont exigé des soins immédiats ; quelques-uns, en trop grand nombre, sont morts avant qu'on ait eu le temps de les transfuser.

Je dois me demander, d'ailleurs, comment mes malades auraient supporté l'hydrothérapie puisque beaucoup d'entre eux avaient une tem-

TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

pérature centrale inférieure à la normale.

Lorain, qui parait se rattacher à la théorie nerveuse du collapsus algide, mais qui dans ses nombreuses observations thermométriques a rarement trouvé un excès de température dans le rectum, parait très embarrassé au sujet des déductions thérapeutiques.

« Mais s'il est prouvé, dit-il, que la production de la chaleur doit être faible chez les cholériques, il ne faut pas leur en faire dépenser plus qu'il ne convient. »

Quant à l'ingurgitation des boissons à haute dose, employée seule, je ne sais si, dans les cas d'une haute gravité comme la plupart de ceux dans lesquels j'ai pratiqué la transfusion, on aurait pu en retirer quelques bons effets. Il m'est arrivé, au moment où plusieurs malades à la fois auraient dû être immédiatement transfusés, de faire forcément un choix et de commencer par m'occuper des cas les plus pressants, en recommandant de faire boire abondamment le malade qu'on devait opérer en dernier. Quand on revenait à son lit après avoir pratiqué la transfusion aux autres malades, le malheureux avait succombé.

D'ailleurs Th. Latta avait d'abord eu l'idée de faire boire et prendre en lavements une abondante quantité de sa solution ; ce n'est qu'après

120 TRAITEMENT DU CIIOLÉHA.

avoir échoué par ce procédé qu'il essaya les injeclions inlra-veineuses.

S'il est vrai, comme nous le pensons, que l'indication thérapeutique la plus rationnelle à remplir se tire de la déshydratation, que tous les procédés de réaction doivent aboutir en définitive à faire cesser cet état grave, n'est-il pas rationnel d'employer le procédé le plus prompt et le plus direct, c'est-à-dire l'infusion de liquide salin dans les vaisseaux ?

Conclusions rclalives au Irailcment du collàpsus algide. Indications et contre-indications des injections veineuses. — Les médecins écossais ont réservé l'emploi de la transfusion pour les cas les plus graves, et depuis tous les médecins qui s'en sont montrés partisans ont eu soin de les considérer comme une ressource ultime.

Voici comment s'exprime sur ce point M. Dujardin-Beaumetz :

« Cette condition toute spéciale de n'injecter que les cas les jdIus graves et dans la période d'algidilé complète doit être conservée, et quoique des expériences fort précises aient démontré la complète innocuité de l'introduction dans les veines non seulement de l'eau ou de solutions salines, mais encore de substances plus complexes, les corps gras, par exemple, l'in-

ieclion veineuse n'en doit pas moins rester jusqu'à nouvel ordre une médication ultime s' adressant à des cas désespérés (1). »

Il semble donc, au premier abord, qu d y ait une indication indiscutable de la transfusion, mdication qu'on pourrait appeler d'urgence.

Mais en disant que cette indication se pose nettement dans « les cas désespérés », d resterait à savoir ce qu'on entend dans le choléra par cette variété de cas.

Au point de vue clinique cette détermmation présente de réelles dilTicultés. Nous voici, je suppose, en présence de trois malades :

Le premier n'est que légèrement cyanosé; il présente une coloration un peu grise et livide des extrémités; mais les mains sont froides, ainsi que le bout du nez et la langue; les urines sont supprimées, le pouls est insensible. Cependant la voix conserve encore une certaine force, l'intelligence est éveillée, il n'y a pas de collapsus complet.

Le second malade est profondément cyanosé, bleuâtre, et, en outre des autres symptômes asphyxiques, on note chez lui un collapsus profond : la voix est éteinte, les paupières à demi

(I) 11 va sans direqucM. Dujnraio-Beaumclz retirerait aujourd'hui de cette phrase le terme cor/j.? r/ras.

122 TRAITEMENT DU CIlOLÉIiA.

closes, l'intelligence engourdie, la imni parait imminente.

lin (in le troisième malade a non seulement conservé son intelligence, mais il ne présente en apparence qu'un très iaible degré d'algidité. le faciès est peu grippé, les phénomènes abdominaux prédominent siu- les symptômes d'asphyxie, la voix est bonne, le pouls quoique afl'aibli se sent bien.

N'est-il pas évident qu'en apparence le second malade est le seul pour le moment dont l'état soit désespéré ?

Eh bien, interrogeons le thermomètre. Chez le premier malade il marque dans le rectum 34°.

Ce cas, en apparence très sérieux mais non des plus sévères, est en réalité de la plus haute gravité.

Qu'on transfuse le malade, il succombera néanmoins ou aura une bien faible chance d'arriver à la guérison (je n'ai pas eu un seul succès dans ces conditions).

Le troisième malade, qui ne paraît avoir qu'un choléra léger, traîne déjà depuis trois ou quatre jours. Sa température rectale est dans le voisinage de 36°. La maladie va continuer à suivre une marche lente, mais à aucun moment le collapsus algide et asphyxique ne sera assez prononcé pour que l'on songe, même un instant,

THA1TEMENT DU CUOLl'îRA. ^23

à la transfusion. Cependant ce malade après avoir présenté des accidents divers finira par succomber.

Chez le second malade, le choléra a eu une marche franche, assez rapide, le tableau est terrible, mais latempérature centrale està37° ou même au-dessus. On pratique la transfusion et on obtient immédiatement des effets remarquables qui se maintiennent ; la réaction est franche, définitive, le malade est sauvé et il guérit avec une grande rapidité.

Sur ces trois cas, celui qui paraissait le plus désespéré est le seul qui se soit terminé d'une manière favorable.

A la vérité c'était celui dans lequel la transfusion était le mieux indiquée et avait le plus de chances de réussir.

Or, le but de toute étude ihérapeutitiue est précisément de déterminer les conditions dans lesquelles on doit faire intervenir chacun des moyens rationnels dont on dispose suivant la valeur relative de chacun d'eux dans chaque cas particulier.

Nous avons vu que la transfusion répond mieux qu'aucune autre méthode à l'ensemble des phénomènes déterminés par la déshydratation. C'est donc dans les cas où cette déshydratation est la cause principale des phénomènes

'2 1 . TRAriT.MENT BV CiluLKltA.

de raU;ii)ue (|ii'rlle est le mieux indiquée. Kl on ne peut pas dire que ces cas sont les plus désesix'rés puisque, grâce à ce procédé de traitement, ils offrent plus de chances de guérison que beaucoup d'autres.

Il semble que, dans ces circonstances, la malarlie a opprimé les forces de l'organisme sans les atteindre dans leur source et qu'elle soi! moins redoutable, malgré son aspect territîoni, (jue dans les cas en apparence plus bénins, marchant lentement, mais à coup sûr, vers une issue fatale.

Le cholérique est alors parfaitement comparable à un noyé ou à un asphyxié qui est sur le point de succomber, mais qui peut encore, si l'on intervient à temps, être rappelé à la vie. Uu"on attende quelques minutes encore et ce retour ne sera plus possible.

Il faut donc intervenir à l'aide du procédé le |ilus i)rom[)tet la transfusion se présente alors, bien souvent, comme la seule chance de salut.

Mais ce premier point résolu, il en reste beaucoup d'autres à débattre. En premier lieu, convient-il d'attendre jusqu'à, ce moment suprême où toute hésitation ne sera plus permise devant l'imminence du danger?

Dans la plupart des cas, à Saint-Antoine, il m'a été impossible de me préoccuper de l'op-

TRAITEMENT DU CUOLÉRA. 125

portunité du moment de l'inlervention. Trop souvent mes malades réclamaient les secours les plus prompts et plusieurs sont morts, comme je l'ai dit, avant d'avoir pu être transfusés.

Mais je laisse de côté cette difficulté pratique et je suppose qu'on puisse agir au moment le plus favorable et faire choix de ce moment.

Dans les cas de choléra franc, d'une certaine intensité, alors que l'algidité asphyxique se dessine, que le pouls commence à fléchir et va bientôt 'disparaître, pour quelle raison s'abstiendrait-on de pratiquer la transfusion ou plutôt quel motif pourrait-on avoir de différer cette opération?

C'est là un point dont l'importance ne saurait être méconnue. On pouvait, à une certaine époque, se représenter .l'injection intra-veineuse comme une opération sérieuse et craindre en la pratiquant de compromettre l'existence de malades qui auraient pu être sauvés sans son intervention.

Il est permis de dire aujourd'hui que celle opération, facile à exécuter, est par elle-même d'une innocuité parfaite. Nous avons vu qu'elle ne détermine aucune secousse grave dans l'organisme, qu'elle n'amène pas la destruction des globules, que chez les malades qui succombent elle ne provoque aucune lésion anatomique

126 TRAITEMENT DU CUOLKRA.

qu'on puisse lui imputer ; j'aj„u[e .p.'en ayant suui de ne pas dénuder la veine, de ne pas la soulever sur un conducteur, de ne pas la lier, la phlébite qui a été signalée dans quelques observations anciennes n'est pas à redouter. Je ne l'ai vue du moins survenir dans aucun cas.

On peut donc dire que si l'injection inlra-veineuse n'est pas toujours suivie de guérison, du moins elle n'est pas nuisible.

Mais si les raisons qu'on pourrait l'aire valoir pour retarder l'opération ne sont pas fondées, en a-t-on de sérieuses pour se hàler?

Gela me parait incontestable.

Il ne faut pas oublier que le choléra évolue souvent sous nos yeux avec une grande rapidité. On décide l'opération pour un cas qui ne parait pas d'une urgence extrême, on s'y prépare, et au moment où l'on parvient à introduire la canule le malade est agonisant. D'autre part, dès que la circulation est gravement entravée, dès que le pouls devient imperceptible, il ne faut pas oublier que le sang s'altère profondément, et il est probable que les altérations qu'il subit marchent parfois avec une grande rapidité.

Or, il est extrêmement probable que les accidents graves et souvent mortels de la réaction dépendent des lésions qui se produisent dans

TRAITEMENT DU CliOLKRA. 127

les tissus et dans le sang pendant la période de stase algide.

Moins cette période aura duré, moins ces accidents seront à redouter.

L'injection intra-veineuse, en rétablissant le cours du sang à une période où ce liquide est encore peu altéré et avant cpie les tissus aient gravement souffert, atténue ou supprime les dangers de la période de réaction, que j'ai proposé d'appeler période de toxhémie. Ce n'est pas là le moindre mérite de la méthode. Il ne faut pas oublier qu'on lui doit, à cause de sa promptitude d'action, des convalescences pour ainsi dire immédiates.

Enfin, à l'algidité périphérique s'ajoute, dans certains cas, un degré plus ou moins marqué d'algidité centrale, phénomène extrêmement grave, qui diminue considérablement l'efficacité des injections et compromet sérieusement leur succès définitif. Il faudrait, au moins, avant de se décider à attendre, surveiller avec le plus grand soin la marche de la température rectale.

J'ai perdu un certain nombre de malades qui avaient une basse température rectale et qui auraient peut-être pu être sauvés s'ils avaient été transfusés plus tôt, et si j'ai quelquefois eu le regret de ne pas être intervenu à temps, je n'ai

I^S THAITEMENT DU CIIOLÉIIA.

pas eu à me reproclier une intervenlion trop hâtive.

Cependant je ne crois pas qu'il y ait un intérêt réel à intervenir avant l'apparition de certains symptômes. L'indication ne me parai I être nette (ju'au moment où le pouls devient impossible à compter.

Dès que ce phénomène important est constaté, il faut pratiquer la transfusion. Tant mieux si, à ce moment, la température centrale est voisine de la normale on un peu exagérée, les chances de succès n'en seront que plus grandes.

Telles me paraissent être, d'après les faits que j ai observés, les indications générales de la transfusion.

J'aborde maintenant l'examen, plus épineux encore, des indications dans les cas particuliers (Hi elle s'est montrée peu efûcace.

Chez les jeunes enfants, on est surtout arrêté par les difficultés opératoires.

Est-on autorisé chez eux, étant connue la gravité de la maladie à cet càge, à pratiquer, dès (pi'il y a menace d'algidité, la transfusion péritonéale? Je soulève la question sans pouvoir énoncer une opinion motivée.

L'enveloppement dans le drap mouillé, les lotions d'eau froide, en un mot les pratiques liydrothérapiques combinées avec l'ingurgita-

lioiides boissons froides à haute dose sont peutêtre pour le moment les seules ressources rationnelles dont nous devions disposer.

Mais dès qu'on pourra introduire une canule dans une veine on traitera les enfants comme les adultes en leur injectant des doses de liquide en rapport avec leur développement corporel.

Les insuccès presque constants de la transfusion chez les vieillards, ou plutôt, dans les taits de Saint-Antoine, chez les individus ayant dépassé cinquante ans, doivent-ils faire rejeter définitivement la méthode à partir de cet càge?

Je ne voudrais pas formuler à cet égard un ' jugement définitif. Je ne trouve pas, efl'ectivement, que mes observations soient suffisamment probantes.

Les vieillards que j'ai eu à traiter étaient pres- (pie tous dans unétatd'algidité déjà ancien ; c'est chez eux qu'on a observé le plus souvent un abaissement de la température centrale. Il semble que le pouvoir de conserver et de former du calorique soit diminué chez eux et que par conséquent le moment opportun d'agir soit en quelque sorte plus fugitif.

Il faut donc se demander si la transfusion pratiquée plus tôt n'aurait pas pu sauver urt certain nombre d'entre eux.

Aussi suis-je disposé à dire que, chez les in-

130 TRAITEMEXT DU CHOLÉRA.

dividus d'un certain âge, l'oporalion devra élre l'aile plus hâtivement que cliez l'adulte.

Les chances de succès seront probahlement toujours faibles, mais elles ne seront peut-(Mre pas absolument nulles. En tout cas, il me parait évident que les autres procédés de réaction seraient encore plus inefficaces. Je n'en veux pour preuve que la grande mortalité fournie à cet câge par les cas légers dans lesquels la transfusion n'a pas été tentée (0 décès poui- 14 cas chez les hommes). Je présenterai les mêmes remarques à propos des cas observés chez les alcooliques et les individus atteints d'une afTection organique (tuberculose, cancer, etc.).

Quant à la conduite à tenir à l'égard des cholériques qui sont amenés à l'hôpital en étal d'algidité avec une température centrale Ires abaissée, je n'hésite pas à dire que la transfusion est le seul procédé de réaction qui puisse être tenté.

Ces cas sont extrêmement défavorables, cela n'est pas douteux, mais telle est la valeur de la méthode qu'un de nos malades ayant une température rectale de 34°, 4 (au moment de la seconde transfusion) a pu réagir et être définitivement guéri.

En un mot les chances de guérison sont très

variables suivant les cas particuliers, mais il m'est difficile de voir dans l'amoindrissement même considérable de ces chances une contreindication à l'opération. Je ne conclurai dans ce sens que s'il était démontré que, dans ces circonstances défavorables, les autres procédés de réaction se montrent plus efficaces.

Combinaison des injections intra-veineuses avec les autres procédés de réaction. — Un des grands avantages delà méthode des transfusions est de n'exclure aucun des autres moyens propres à assurer la réaction et à combattre les phénomènes gastro-intestinaux.

En lui donnant la préférence lorsqu'il s'agit de remplir, dans le cours de l'attaque, les indications que j'ai cherché à préciser, je suis loin de dédaigner l'emploi des autres moyens. Je crois, au contraire, que c'est par une combinaison judicieuse de ces moyens qu'on parviendra à donner au traitement de l'attaque, considéré dans son ensemble, le maximum de sa puissance.

Quand le malade transfusé vient de réagir, il est loin encore d'être sauvé.

Tout d'abord il faut que cette réaction se maintienne, qu'il n'y ait pas de retour d'algidité.

Mais la circulation et l'hématose ont repris

132 TRAITEMEXT DU CllOLI'RA.

leur cours, l'absorption est devenue possible; on va pouvoir la mettre en œuvre. Le système nerveux, tout à. l'heure déprimé, se réveille ; on pourra donc, si onle croit utile, exercer par son intermédiaire une action thérapeutique.

N'est-ce pas là un bénéfice considérable, et n'est-ce pas merveille que de transformer en quelques minutes un être inerte, incapable de se défendre, en un individu encore plein de vie, et disposé à répondre aux incitations thérapeutiques ?

C'est encore à, un médecin écossais qu'il faut rapporter le mérite d'avoir conçu le premier cette combinaison des différents moyens propres à combattre l'attaque.

Voici, en effet, la lettre que le D'' Lizars (d'Edimbourg) a adressée en juillet 1832 à l'Académie des sciences par l'intermédiaire de Delpech.

« Nous avons en dernier lieu mis à exécution avec succès votre proposition. Il y a maintenant en tout trente malades du choléra, parvenus à l'étatdecollapsus, qui ont eules veines injectées, et dans tous ce remède a réussi joro lempore...

« Mais ilfauten même temps pratiquer des frictions sur la colonne vertébrale, sur le sternum et sur l'abdomen, avec une pâte sinapisée ayant pour base une solution de deux gros de potasse

TnAlTEME.NT DU CHOLÉRA. 133

dans deux livres d'eau bouillante. On donne en même temps de l'eau chargée de sels alcalins, mais surtout de copieux lavements avec la même solution que pour l'injection des veines; il faut les administrer bien chauds, et s'efforcer de les faire retenir même par la compression de l'anus. Les lavements sont absorbés rapidement lorsque l'injection veineuse a produit d'heureux effets. On recommence de temps en temps l'injection flans les veines.

« Ces remèdes, les uns sans les autres, ne produisent ordinairement que des effets passagers; mais ensemble ils guérissent. Quelques médecins ont mêlé le blanc d'ceuf ou même le sulfate de ([uinine aux sels alcalins dans les injections, mais ces moyens n'ont pas eu de succès .»

Ce document n'est certes pas très explicite. L'auteur s'abstient d'y indiquer le motif qui le détermine à attribuer ses succès à la réunion des procédés employés, plutôt qu'aux injections seules.

Mais il affirme ce fait important, à savoir : que l'absorption i'ntestinale redevient possible, facile et prompte dans les cas favorables. Il indique également les bons effets qu'on obtient un influençant les actes nerveux à l'aide de la révulsion.

D'après les faits que j'ai oljservés, l'absorp- G. IIavum. Traitement du clioléra. 8

13A TRAITEMENT DU ClIOLÉUA.

lion gaslro-intestinalc ne paraît pas loiijourïr se rélablir d'emblée. Quelques malades, nous l'avons vu, conlinuenl à avoir des vomissements et de la diarrhée, et c'est même là la cause principale des reprises de collapsus. Mais chez d'autres les phénomènes gastroinlestinaux sont enrayés et la convalescence ne se fa'û pas attendre. Dans tous les cas on peut compter sur la reprise de l'absorption par le tissu cellulaire et faire intervenir activement les divers procédés de la méthode révulsive.

Il y a donc lieu après la transfusion de se préoccuper des moyens d'en assurer le succès, et ce serait une erreur de croire qu'à elles seules les injections intra-veineuses constituent tout le traitement de l'attaque.

Pour renforcer l'action du cœur et produire une stimulation générale, j'ai employé les injections sous-cutanées d'éther.

Tandis que leurs effets sont nuls ou au moins fort douteux pendant la période de collapsus, ils sont évidents dès que l'injection a fait reprendre au pouls une certaine ampleur.

Je les ai fait pratiquer pendant le cours même de l'opération, et on en a continué l'usage pendant les premières heures de la réaction à la dose de /l à 6 grammes dans les vingt-quatre heures.

Puui' mettre à profit l'amendement dans les symptômes gastro-intestinaux et le retour de l'absorption gastro-intestinale, j'ai laissé les malades boire à leur soif une ou plusieurs des boissons que j'ai déjà indiquées.

Je n'ai eu recours à la révulsion que chez les malades qui ont eu des vomissements. Elle a été pratiquée au creux de l'estomac à l'aide d'un vésicatoire à l'ammoniaque que j'ai fait panser, dans quelques cas, avec du chlorhydrate de morphine.

Chez certains malades j'ai essaye d'arrêter les vomissements èi l'aide des inhalations d'oxygène.

Le résultat de cette pratique m'a paru douteux; mais je crois que les inhalations favorisent la reprise de l'hématose et peut-être le réchauffement du corps. En tout cas, c'est un moyen rationnel, parfaitement indiqué après la transfusion ; il ne peut qu'améliorer l'état du sang et exciter les fonctions de l'hémoglobine qui, nous le savons, sont amoindries pendant l'algidité asphyxique. ■

Il y aurait peut-être eu lieu de faire intervenir parfois après les injections la révulsion hydrothérapique. Elle m'a paru en général contre-indiquée par le frisson dans les cas qui se sont acheminés vers la guérison, et dans les autres par la persistance do l'algidité centrale.

TnAlTEMEXÏ DU CMOLKUA.

La période de réaclion présente des dangers multiples. Aussi un grand nombre de maladi's qui ont pu réagir lînisscnt-ils par succomber.

Je crois avoir sufrisamment insisté sur ce point, que ces dangers sont le résultat, d'une pari, des altérations viscérales qui se produisent pendant la stase du sang et la déshydratation des tissus, d'autre part, de l'altération du sang, de la toxbémie.

Nous avons déjà de celte notion tiré l'indication de déterminer la réaction par les moyens les plus prompts et les plus sûrs.

Pouvons-nous en déduire des indications relatives aux accidents de la période de réaction ?

Cela ne me paraît pas douteux.

De toutes les altcralions viscérales c[ui dépendent du choléra, les plus graves sont, à coup sûr, celles du système nerveux et des glandes chargées d'éliminer au dehors les principes nuisibles.

Il est donc évident qu'il faudra chercher d'une part à réveiller et à diriger l'action du système nerveux, d'autre pai't à favoriser l;i reprise des fonctions rénales et hépatiques.

Ce sont là les indicalions générales qui se présentent dans les réactions dites adynamiques ou typhoïdes, méningitiques et ataxo-adynamiques.

Mais il peut y avoir des désordres plus profonds encore de l'organisme, et la réaction reste alors incomplète, trainante, et prend le caractère qui a été désigné par Briquet et Mignot sous le nom d'asphijxique.

Cet état étant peu différent de celui du collapsus algide, on devait se demander s d ne représente pas une sorte de reprise d'algidité ou de prolongation de l'attaque.

D'après les faits que j'ai observés, je crois que c'est avec raison qu'il a été rangé par les auteurs précédents au nombre des formes de réaction. On l'observe, en effet, chez des malades qui ont été transfusés, même plusieurs fois, et nous avons vu qu'il diffère nettement de la phase de déshydratation par l'absence d'épaississement du sang.

Les malades présentent alors au plus haut degré les signes de l'intoxication cholérique, et il semble que tous les éléments anatomiques aient été atteints à un point tel, que la vie cellulaire soit considérablement amoindrie.

— Lorsque la réaction est franche, normale, on n'a plus à s'occuper, pour la rend re définitive,

138 TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

que de combattre les quelques phénomènes gastro-intestinaux pouvant encore persister. Les vomissements, la diarrhée, seront traités par les procédés qui nous sont connus.

Bientôt les malades réclameront à manger. Chez quelques-uns de nos transfusés, l'appétit est revenu au bout de vingt-quatre heures.

Chose singulière et importante à noter, à partir de ce moment on ne voit plus survenir de rechute; je n'en ai du moins observé aucun cas.

Cependant les premiers aliments seront légers et pris en quantité modérée. Ils consisteront en lait, bouillon, puis potages légers.

La réaction même franche, favorable, n'est pas toujours aussi simple ni aussi courte.

Elle peut, sans être compliquée ou anomale, être rendue traînante par la persistance des phénomènes gastro-intestinaux et parfois par de l'affaiblissement ou même de la prostration des forces.

Parfois l'appétit tarde à renaître à cause d'un état saburral des premières voies que l'on combat efRcacement à l'aide d'une dose d'ipéca.

Dans quelques cas l'usage de bains tièdes, l'emploi de révulsifs sur l'abdomen peuvent rendre service. Inutile d'insister sur ces indications relativement très simples.

— Les réactions graves, irrégulières ou compliquées sont d'un traitement plus complexe.

La réaction dite asphyxique est particulièrement grave. L'emploi des injections d'éther pour relever l'action du cœur est à peu près sans effet.

L'alcool, le café et la caféine, que j'ai prescrits dans ces cas, ont été également inutiles.

Pourrait-on utiliser la révulsion hydrothérapique, au moins sous forme d'affusions froides? La persistance de l'algidité, la prostration extrême des forces m'ont empêché d'y avoir recours.

Quand la réaction est plus nette, mais accompagnée d'adynamie, la survie est plus longue et en général l'algidité cesse; assez souvent même elle est remplacée par un léger état fébrile. On peut alors, à l'aide des moyens de la médication slhénique, obtenir encore la guérison.

On donne aux malades de GO à 100 gr. de cognac dans une potion et de l'infusion de café à laquelle on ajoute 50 centigr. à 1 gr. de citrate de caféine.

De plus, on exerce à l'aide d'enveloppements froids, ou mieux d'affusions froides dans une baignoire, une action révulsive qui m'a paru dimner de bons résultats.

S'il y a en même temps du délire, de l'agita-

IRAITEMENT Df CllOLKHA.

lion, en un mol des phénomènes d'alaxo-advnamie, on peut, en oulre des moyens précédenls, prescrire des lavemenls de chloral, surloul s'il y a de l'insomnie. Celle médication est particulièrement indiquée chez les alcooliques.

Lorsque la réaclion prend la forme pseudoméningitique, elle se termine en général assez rapidement d'une manière funeste, quelle que soit la médication qu'on lui oppose.

Ces réactions se' compliquent assez fréquemment d'une éruption cholérique. Peu intense et en général limitée à la face lorsque la réaction est franche et favorable, elle devient souvent générale dans les réactions anomales. Elle parait être d'ailleurs, Cdmmc l'adynamie ou l'ataxoadynamic qu elle accompagne habituellement, un des nomlireux efl'ets de la toxhémie, cl à ce litre elle s'étend assez souvent aux muqueuses aussi bien qu'à la peau, particulièrement à la surface de la cavité buccale et du pharynx.

Au début, les lotions assez fréquemment renouvelées d'eau légèrement vinaigrée et plus tard les bains d'amidon paraissent soulager les malades.

Enfin des gargarismes émollients ou légèrement astringents peuvent être employés avec avantage pour calmer l'érythème ]nicc()-pharyngé.

TRAITEMENT DU CnOLÉRA.

Parvenu au terme de ce travail, il me parait inutile de faire remarquer qu'il a eu surtout pour but d'attirer l'attention sur l'application des injections intra-veineuses au traitement du choléra.

Pour la première fois, ces injections ont été employées sur une large échelle et dans des conditions soigneusement précisées ; pour la première fois aussi on a pu se rendre compte, à l'aide d'une statistique rigoureusement contrôlée, des résultats delà méthode (1).

Voici le résumé de cette statistique.

Tableau des malades transfusés.

1° Service des hommes.

^ Dûcos 3G Soit 81,8'2 0/0

4'' cas (Guérisons ... 8 Soit 18,18

Vieillards (50 ans et au-dessus,

le plus âgé 61 aus) H

Alcooliques avérés (2) 10

Tuberculeux 4

(1) Nous ne possédons malheureusement pas la stalisliquc exacte et couiplète des cas observés en 1832 par les médecins écossais.

(2) 11 est certain que plusieurs malades sur lesquels

On compte :

Sur les 3G décès.

142 TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

• . 1 De 15 à 45 ans g

Siirli's 8 guérisons.. j Tuberculeux 1

' Alcoolique 1

^ Transfusés une l'ois 20

Sur les 3G décès. ... deux Ibis 15

' — trois fois 1

Sur les 8 guérisous.. f Transfusés une fois «

( — deux fois. .'. 2

2° Service des femmes et des enfants.

cas (TXichs 27 Soit 58,7 O/O

( Guérisons 19 Soil 41,-3

On compte :

i Vieillards (50 ans et au-dessus) 8 Alcooliques (dont une tuberculeuse) (; Tuberculeuses 4

! Vieillards (la plus âgée a

55 ans) ,3

Tuberculeuse 1

Mal de PoLl (enfant de 4 ans). 1

Grossesse 1

/Transfusés une fois (dont

Sur les 27 décès.... enfants) 18

1 Iranstuses deux lois 7

V — trois fois 2

(Transfusés une fois (dont

Sur les 19 guérisons. I 4 enfants) 17

( Transfusés deux fois 2

ou n'a pu avoir de renseignements étalent alcooliques. Nous ne comprenons dans cette statistique que ceux qui ont pu être iuteiTogés à cet égard.

TRAITEMENT DU CllOLlîRA.

Total général.

, . (Décès G.3 Soit 70 0/0

Sur 90 transfuses. . . ) G^érisous. ... 27 Soit 30

Tableau des malades non transfusés

Service des hommes.

(Décès 24 Soit 38 0/0

Sur G3 cas [ Guérisons. . . . 39 Soit 21.8

Service des femmes et des eyifants.

^ Décès 19 Soit 33,9 0/0

^6 cas j, QLiérisoiis. ... 37 Soit 66

(Décès 43 Soit 86 0/0

Total 1 19 cas j cuérisons. ... 76 Soit 64

Total général comprenant tous les cas.

Décès 106 Soit 50,71 0/0

(Guérisous.. 103 Soit 49,2

Que doit-on penser de ces résultats ?

C'est là un point qui évidemment sera fort discuté et sur lequel il ne me paraît pas difficile de prévoir des jugements contradictoires.

Qu'on me permette donc de rappeler, en y insistant d'une manière particulière, quelquesunes des considérations que j'ai déjà eu l'occasion de présenter.

Dans ces questions de thérapeutique pratique, les résultats bruts fournis par les chifl'res n'ont qu'une importance relative. Il faut savoir

14 'i TRA'TEMENT Df CnOLÉRA.

interpréter ces résultats et en dégager des enseignements pour Tavenir par une juste appréciation des conditions particulières dans lesquelles on les a obtenus.

Le tait qui frappe tout d'abord est celui-ci : sur 90 malades transfusés, 27 seulement, c'est-à-dire environ 30 p. JOO, ont été guéris. On peut donc dire avec une certaine apparence de raison (|ue ce mode de traitement du collapsus choléri(iue est d'une valeur contes» table.

Mais on avouera volontiers que ce résultat ne serait pas tant à dédaigner s'il était possible d'établir que ces 27 malades auraient succombé s'ils n'avaient été soumis à la transfusion.

Je n'oserais émettre une telle assertion quand bien même elle serait l'expression de mon intime conviction.

Mais ce que je puis affirmer, c'est que les malades, à l'exception d'une femme dont je vais bientôt rapporter l'observation, étaient dans un état grave au moiuent où l'opération fut pratiquée, quelques-uns même, parmi les tuberculeux, les alcooliques et les vieillards, étaient dans un état si compliqué et si déplorable que la transfusion, pas plus que tout autre mode de traitement, ne paraissait avoir la moindre chance de réussir. Et, cependant, j'ai

cru devoir la tenter dans ces derniers cas, car elle a en somme sauvé, à mon grand étonnement, deux tuberculeux atteints de cavernes, un alcoolique et deux vieillards cacochymes.

D'autre part, chez les malades qui ont succombé, et c'est là, on le comprend, un fait de la plus haute importance, il n'y en a pas un seul dont le décès puisse être imputé à l'opération.

Ainsi donc voilà un mode de traitement dont l'innocuité est absolue et qui peut produire des g'uérisons tout à fait inespérées.

N'est-ce pas déjà beaucoup? Mais ce n'est pas tout.

Quand on vient d'être témoin d'un grand nombre de ffiits particuliers, il s'en dégage un sentiment tout personnel qui est en propre ce qu'on appelle l'expérience acquise par la pratique.

Or, ce sentiment me porte à dire qu'on commettrait une faute grave eu considérant comme décisive l'épreuve à laquelle la méthode vient d'être soumise à Saint-Antoine, et que certainement on pourra à l'avenir obtenir des résultais très supérieurs.

Mais pour en arriver là il faut que les idées généralement admises sur les indications de la transfusion se modifient profondément.

Lorsqu'on dit et répète que la transfusion G. Hayf.m. Traiteranut du choléra. 9

l/,6 TRAITEMENT DU CHOLÉRA.

doit élre réservée a\i Irailenienl des cas exlrcnies pour lesquels tous les autres moyens ont échoué, on énonce la plus préjudiciable des erreurs.

Voilà le point sur lequel on ne saurait trop insister.

Parmi les nombreuses causes que j'ai dû invoquer pour expliquer les insuccès, la plus importante me paraît être, en effet, celle qui est relative à l'ancienneté du collapsus algide. Qu'on n'oublie donc pas qu'à Saint-Antoine la plupart des malades ont été amenés dans un état d'algidité extrême et ancien, que dans la plupart des cas nous n'avons pas été libre de choisir le moment opportun pour intervenir.

D'ailleurs on subit soi-même sans le vouloir l'intluence du milieu où l'on vit et Ton ne manie pas d'emblée avec l'audace et l'autorité nécessaires un procédé auquel l'opinion générale attache un certain caractère de nocuité.

J'ai donc, sous l'empire de cette influence, lorsque par exception les malades sont arrivés au début de l'attaque, différé l'opération. Presque toujours j'ai dû me repentir de cette temporisation qui m'a réduit parfois à intervenir à un moment où le malade exténué, atteint d'algidité à la fois périphérique et centrale, n'était plus en état de réagir.

TRAITEMENT DU CDOLÉRA. 1 4 7

On sait fort bien d'ailleurs qu'en peu de temps les cas les plus bénins en apparence deviennent d'une gravité extrême. Le choléra n'est pas une maladie qui s'accommode de demimesures et de tergiversations.

Mais encore une fois, pourquoi temporiseraiton lorsqu'il s'agit d'un moyen aussi inofFensif que la transfusion ?

Je n'ai jamais regretté de l'avoir pratiquée trop tôt : lorsqu'elle a pu être faite dès le début de la période algide, les malades ont été guéris, sans accident d'aucune sorte, avec une rapidité surprenante.

Ils auraient pu, dit-on, se rétablir sans l'intervention de la transfusion.

Cela est possible ; mais en vérité la question n'est pas là.

La transfusion n'a jamais aggravé leur situation; au contraire, elle les a rapidement guéris. Voilà le fait. Que seraient-ils devenus sans la transfusion? c'est ce qu'on ne sait pas.

Je dois donc, en tirant de mes observations une dernière conclusion, tenir compte de cette impression personnelle à laquelle je faisais allusion tout à l'heure.

Cette conclusion est la suivante :

L'injection intra-veineuse dans le choléra constitue le moyen le plus sûr et le pluH

148 THAITEMENT DU CIIOLKRA.

prompt de provoquer une réaclioii l'ranche.

Elle ne fait courir aucun danger aux malades et, par suite, il est du devoir du un'ilecin d'y recourir le plus promptcment possible avant que cette terrible maladie ail déterminé dans l'organisme les altérations graves qui s'opposent à la réaction ou la rendent dangereusement anomale.

En un mot, la transfusion doit être considérée maintenant comme une métbodc n'gulièrc et non exceptionnelle de traitement, méthode rationnelle et scientifique s'il en fut, qui, tout en n'ayant pas encore fait complètement ses preuves, promet de ténir bientôt le premier rang parmi les procédés de traitement du colla psus algidc.

J'invite donc ceux de mes confrères qiu seraient portés à se prononcer contre elle, à ne le faire qu'avec une extrême réserve.

Il serait fort désirable, au contraire, de voir s'établir un courant d'opiuion favorable à cette opération, afm que dans les épidémies futures on fiU bien convaincu que les cholériques doivent être soumis le plus tôt possible à des procédés de traitement réellement efficaces.

On pourra se rendre compte, d'après l'observation qui suit, de la manière dont la maladie a évolué dans l'unique cas de transfusion hâtive

pratiquée dans le cours de l'épidémie de Saint- Antoine. C'est le seul fait de choléra bénin ou plutôt d'intensité moyenne qui ait été traité par cette méthode avant la disparition complète du pouls radial.

Obs. I. — La nommée J. J., âgée de dix-neuf ans, infirmière à l'hôpilal Trousseau, entre dans le service des cholériques le 18 noveml^re. Elle a contracté la maladie en soignant les enfants atleints du choléra.

La maladie remonte à quatrejours, elle a débuté par de la diarrhée. La malade a eu aujourd'hui sept garde-robes; elle ne vomit que depuis la veille, elle n'a jamais eu de ci ampes. Les urines sont supprimées depuis l'avant- veille.

Le soir, on trouve la malade dans l'état suivant :

Les yeux sont très excavés. Les mains sont cyanosées, la face est légèrement cyanique. La peau a perdu son élasticité, les plis faits à la face dorsale des mains ne s'effacent pas. Le pouls est petit, très faible, senti difficilement, impossible à compter. La température rectale est de 37", 9.

On se décide à faire la transfusion, hijection de deux litres de la solution sulfatée et chlorurée sodique par M. P. Duflocq.

Pendant l'opération, le pouls se relève, on peut le compter et, à la fin, il est à 100 très bon, fort, ample et régulier.

La température monte à 38°, 1. La voix prend de la force, le faciès devient meilleur, la cyanose disparaît. Enfin, la malade est prise d'un frisson intense et prolongé.

Après l'injection, il y a un mieux subjectif notable.

Le 19. La langue est bonne, mais l'anorexie continue. Le visage est un peu rouge, mais les yeux ne sont plus excavés. Encore un peu de cyanose. La peau a repris son élasticité et sa chaleur. Le pouls est bon : 100. Le ventre est indolore et sonore.

Traitement. — Potion de Todd. Tisane alcaline. Eau albumineuse, bouillons, potages et lait.

Le 20. La malade se trouve mieux, elle a faim. Le pouls est bon. On lui donne une demi-portion.

Le 21. Il existe encore un peu de diarrhée. Salicylate de bismuth, 3 grammes.

Le 22. Pas de diarrhée. Le pouls est à 68. Un bain.

Le 23. La malade va bien. Le 24 elle est complètement guérie.

Elle part le 28.

Températures rectales.

1 soir..

( mat..

23 iiov.

( soir. .

j soir..

i mal..

( mat. .

*"* isûir..

1 soir..

(mat..

- ( soir..

( soir..

pliât..

( mal. .

j soir..

- (soir..

27 — 1 mal..

(I) Température prise deux heures après la transfusion.

TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

Voici maintenant quelques observations qui donneront une idée des conditions dans lesquelles la transfusion a été faite chez les malades qui ont guéri.

Obs. il —Le nommé P. G., âgé de trente-quatre ans, peintre, entre le 15 novembre. Il est malade depuis la veille. Le début a eu lieu par de la diarrhée. Il a eu un vomissement ce matin. Le faciès est presque normal, sauf les yeux qui sont un peu excavés. La langue est sale. Il n'y a pas d'algidité, mais la voix est cassée, la peau a perdu son élasticité, enfin le malade éprouve de nombreuses crampes dans les bras et dans les jambes. 11 n'a pas uriné depuis la veille.

C'est en ce moment un cas de moyenne intensité.

On prescrit: Salicylate de bismuth 6 grammes. Eau albumineuse. Tisane alcaline.

Le 16, à cinq heures du soir, lemalade estalgide, la cyanose est considérable, le pouls radial est insensible.

Injection de deux litres de la solution chlorurée et sulfatée sodique par M. P. Duflocq.

Le pouls ne peut être compté que vers le milieu de l'injection. A la fin il est à 92.

La température, de 37°, b avant, monte à 38°, 2.

Le soir pas d'urine ; la température esl à 39°.

Le 17. Réaction bonne. Moins de diarrhée. Continuer la prescription. Le malade urine pour la première fois. Il y a une notable quantité d'albumine.

TIUITEMENT DU CUOLERA.

Le 18. Va Lien. L'albumine a augmenté.

Le 19. Le malade vomit. On prescrit un badigeon phéniqué sur le creux de l'estomac. Moins d'alluimine dans l'urine.

Le 20. Urine, léger nuage d'albumine. Bouillons, potages et lait.

Le 21. Rien dans les urines.

Le 22. Léger nuage d'albumine.

Le 23. Un peu de diarrhée. Urines : beaucoup plus d'albumine.

Le 24. Va bien. Urines : moins d'albumine.

Le 25. Va Lien. Rien dans les urines. Pas de diarrhée. Une demi-portion d'aliments.

Le 26. Exeat.

Températures rectales.

15 nov,

sor. .

mat. .

soir. .

mat. .

soir. .

mat., soir. .

mat. .

soir. .

mat. .

soir. .

22 nov

\ mat. .

/ soir..

( mat..

\ soir. .

( mat., j soir..

( mat. .

( soir..

j mat..

l soir..

1 mat. .

(1) Température prise une heure après la transfusion. ■ • . .

TRAITEMIÎNT DU CHOLÉRA.

Ods. III. — G. J., âgé de trente et un ans, journalier, entre le 15 novembre.

Cet homme alcoolique est malade depuis la veille au soir. Le début a eu lieu par des coliques, de la diarrhée, des vomissements. 11 est algide, a peu de cyanose, mais le pouls est insensible, la voix est cassée ; pas d'urine.

Traitement. — Salicylate de bismuth G grammes. Eau albumineuse. Injections d'élher. Boules d'ea i chaude.

A. quatre heures du soir le pouls radial est toujours insensible. La cyanose est peu accentuée. L'algidilé est modérée. La température rectale est de 37°,9.

On fait une injection de deux litres de la solution sulfatée et chlorurée sodique. Température du liquide : 39 degrés.

Le pouls redevient sensible après le premier demi-litre, puis il devient plus fort, mais il faiblit ensuite sous rintlucnco du frisson.

La température monte à 38°, 2, soiL de 0,3.

La icspiraLio.i, d'abord haletante, devient ensuite régulière. .. . ,

Le malade se Plaint de crampes. La voix devient bien meilleure.

Un frisson intense apparaît.

A six heures on note: Pouls bon, 132. T. R. 38», 8.

Dans la nuit du lo au 10, le malade retombe dans une algidité complèle, le pouls radial est insensible. On fait une deuxième injection do deux litres de la même solution du onze heures vingt-cinq à minuit.

TRAITEMENT DU CUOLÉRA.

Après l'opération le pouls esl un peu revenu. Le malade a eu un frisson, mais l'élat général n'est pas meilleur.

Le 16 au malin. Le pouls est Itou. 11 n'y a plus ni cyanose, ni algidilé.

Traitement. — Salicylatede bismuth G grammes, quatre injections d'éther. Potion de Todd à 60 grammes de rhum. Eau albumineuse. Tisane alcaline. — Pas d'urine le soir.

Le 17. 11 va très bien, réaction bonne. Langue bonne. ÎSIéme prescription. Pas d'urine.

Le 18. Même prescription. La potion de Todd est portée à 100 grammes. Encore de la diarrhée. Pas d'urine.

Le 19, Todd à 125 grammes. Moins do diarrhée. Salicylale de bismuth 4 grammes. Pas d'urine.

Le 20. Même état, même prescription. Premières urines : très léger nuage d'albumine.

Le 21. Erythème de la face, même prescription. Rien dans les urines.

Le 22. Encore un peu de diarrhée. Todd à 100 granmies. Caféine 0,50.

Le 23. Un pende fièvre. Réaction typhique. Toujours éry thème de la face, un peu de bronchite. Très peu de diarrhée.

Le 24. Pas de diarrhée. Etat général un peu meilleur. Supprimer le sahcylate de bisnmth. Bouillons, potages et lait.

Le 25. Va bien. Demi-portion d'aliments.

Le 26. Va très bien, Exeat.

Obs. IV. — Le nommé V. X., âgé de trente-cinq ans, marchand ambulant, entre le 14 au soir. '

Le 15 novembre au malin il est en pleine algidité. Cyanose prononcée ; yeux excavés. La peau a perdu son élasticité. La diarrhée est abondante, les vomissements fréquents. Le malade est sans voix. Le pouls radial est insensible.

Traitement. — Salicylate de bismuth 4 grammes. Vésicatoire à la morphine. Eau albumineuse. Tisane alcaline.

A six heures du soir, injection intra-veineuse : 1,300 grammes de la solution sulfatée et chlorurée sodique {P. Duflocq). Pas d'urine le soir.

Le 16. L'algidité persiste.

A une heure et demie, injection de deux litres de la même solution par M. P. Duflocq.

Température rectale :. avant, 34", 4 ; après, 36°, 5.

Le malade urine le soir: notable quantité d'albumine.

Le 17. Réaction bonne, mais un peu traînante. Langue sale. La température périphérique est élevée. 11 y a encore un peu de diarrhée.

Traitement. — Salicylate de bismuth 6 grammes. Potion de Todd. Eau albumineuse. Bouillons, potages, lait.

Urines : notable quantité d'albumine.

Le 18. Même état satisfaisant. Urines : très notable quantité d'albumine.

Le 19. Va bien. Urines : un peu moins d'albumine.

Le 20. Va bien. A faim. Une demi-portion d'aliments. Rien dans les urines.

TRAITEMENT DU CllOLKUA.

Le 21 . Encore un peu do diari hûe. Salicylalo de bismuth 4 grammes. Potion do Todd.

Le 23. Un pou d'agitation. Lavcnioiit au cliloral 2'''',S0. Salicylate de bismutli. Potion Todd. Lail.

Le 25. Va bien.

Le 26. CommenGomont de l'alimentation.

Le 27. Exeat.

14 nov.